Dr. Biró Zsanett Katalin,

1. Neoadjuváns kezelés hatására komplett pathologiai remisszió esete peritonitiscarcinomatosat okozó gyomorrákban Dr. Biró Zsanett Katalin, Dr. Papp András, Prof. Dr. Vereczkei András, Prof. Dr. Horváth Örs Péter PTE KK Sebészeti Klinika

2. A gyomorrák előfordulása • Incidenciája és mortalitása csökken, de még így is az 2. leggyakoribb daganatos megbetegedés a világon. • Előfordulása a korral nő, többségében 50-70. életév között fordul elő. • Férfi: nő arány 2:1 • Prevalenciája a földrajzi elhelyezkedéstől függ: • Magasabb: Kelet-Ázsia, Dél-Amerika • Alacsonyabb: Észak-Amerika, Európa Waddel l T, Verheij M, Allum W, Cunningham D, Cervantes A, Arnold D: Gastric cancer: ESMO–ESSO–ESTRO ClinicalPractice Guidelines fordiagnosis, treatment and follow-up. Radiotherapy and Oncology 2014;110:189-194

3. Esetismertetés • 60 éves férfibeteg anamnézisében diabetes mellitus és 25 évre visszamenőleg hyperacid panaszok szerepeltek. • Ulcusventriculi miatt gastroenterológiai gondozás alatt állt, az elvégzett ismételt endoscopiák és biopsiák negatívak voltak. • Az alkalmazott PPI kezelésre panaszmentessé vált.

4. 2005. február • Endoscopia kisgörbületi ulcust igazolt, mely histológiailag negatív volt. • A korábbi PPI terápiát folytatták. • Ennek ellenére továbbra is panaszos volt.

5. Mi lenne a következő vizsgálat? • A: hasi CT • B: ismételt endoscopia • C: endosonographia • D: vérvétel

6. 2005 március • Kontroll endoscopián a fekély helyén egy protrudáló elváltozást találtak. • A biopsia szövettani feldolgozása adenocarcinomát igazolt.

7. Staging vizsgálatok • Hasi CT:

8. Laparotomia • A carcinosis igazolására és az anaemizálódás miatt esetleges palliatív resectio elvégzése céljából laparotomiát végeztünk. • Ennek során kevés ascitest, lokális carcinosist és a pancreasbapenetráló, amesocolont szélesen befogó, kiterjedt cseplesz és nyirokcsomó metastasisokat adó daganatot találtunk. • A csepleszből szövettani vizsgálatra mintát vettünk, mely carcinosist igazolt.

9. Mi lenne a következő lépés? • A: multivisceralisresectio • B: neoadjuvánschemotherapia • C: palliatív chemotherapia • D: bestsupportivecare

10. Chemoterapia • A lokális carcinosis ellenére, a beteg jó általános állapota miatt neoadjuváns séma szerinti chemoterapia indult. • A postoperatív 6. héten szisztémás chemoterapia indult. • A beteg 3 ciklus kezelésben részesült DCF séma szerint. • 1. nap: docataxel 75 mg/m2 iv. + cisplatin 75 mg/m2 iv. • 1-5 nap: fluorouracil 350 mg/m2/24 óra folyamatos infúzióban Z-porton keresztül. • A kezelést 3 hetente ismételték. • A kezelés alatt komplikáció nem volt, a beteg étvágya javult, testsúlya nőtt.

11. Re-staging vizsgálatok • 2005. július • Gastroscopián a fekély helyén heg látszott, a biopsia negatív volt. • Hasi CT tumorregressziót igazolt, az ascites nem volt kimutatható.

12. Mit tennétek? • A: chemotherapia folytatása • B: exploratio, resectio • C: gastroenterológiai gondozás

13. Újabb laparotomiát végeztünk, mely során a tumor már nem kapaszkodott a pancreasszal, acarcinosis és az ascites eltűnt. • Subtotalis, distalisgyomorresectiot végeztünk a csepleszek eltávolításával és D2 lymphadenectomiával. • A pathológiai vizsgálat komplett remissziót igazolt, viábilis daganatsejt nem volt kimutatható.

15. Posztoperatív szak • A beteget eseménytelen posztoperatív szakot követően a 8. napon emittáltuk. • Onkológiai gondozásba vették, újabb 3 ciklus DCF séma szerinti adjuváns kezelést terveztek. • 2 ciklust követően a kezelést leucopenia és mucositis miatt fel kellett függeszteni.

16. 2006. március • A resectio után 8 hónappal a kontroll vizsgálatok multiplex máj metastasisokat igazoltak. • A májkapuban elhelyezkedő metastasis miatt icterus alakult ki. • PTC során epeúti stent behelyezés történt. • Kielégítő általános állapota miatt az adjuvánschemoterapiát folytatták. • 2007. február • A beteget ileus miatt operáltuk. • A műtét során kiterjedt carcinosist találtunk. • Adhesiolysist és ileosigmoideostomiát végeztünk. • 18 hónappal a gyomor resectiot követően a beteg exitált.

17. Összefoglalás • A lokálisan előrehaladott esetekben alkalmazhatunk neoadjuváns kezelést a down-staging eléréséhez. • Leggyakrabban használt kombinációk1: • DCF séma: 1. nap: docataxel 75 mg/m2 iv., cisplatin 75 mg/m2 iv. 1-5. nap: 5-FU 750 mg/m2/24 óra iv. • ECF séma: 1. nap: epirubicin 50mg/m2 iv. bolus, cisplatin 60 mg/m2 iv. 1-21. nap: 5-FU 200 mg/m2/24 óra iv. • Újabban használt szerek: capecitabin, Her-2 pozitív esetekebenHerceptin (trastuzumab) • MAGIC tanulmány: összehasonlítva a csak műtéttel kezelt eseteket a perioperatív adott chemoterapia (ECF) 23%-ról 36%-ra javította az 5 éves túlélést.2 1http://www.chemotherapyadvisor.com/gastric-cancer-treatment-regimens/article/218159/ 2Cunningham D, Aluum WH, Stenning SP, Thompson JN et al. Perioperativechemotherapy versus surgeryaloneforresectablegastroesophagealcancer. N Engl J Med 2006, 355;11-20.

18. Carcinosist és ascitest okozó gyomor tumor átlagos túlélése 4-6 hónap. • Esetünkben a neoadjuvánschemoterapia után kuratívresectiot tudtunk végezni, a szövettan komplett remissziót igazolt. • Betegünk a diagnózistól számítva 23 hónapot élt. • Carcinosis esetén kontraindikált a neoadjuvánschemoterapia, azonban jó általános állapotú betegnél egyéni méltányosság alapján a guideline-tól eltérő kezelés is megpróbálható. Waddel l T, Verheij M, Allum W, Cunningham D, Cervantes A, Arnold D: Gastric cancer: ESMO–ESSO–ESTRO ClinicalPractice Guidelines fordiagnosis, treatment and follow-up. Radiotherapy and Oncology 2014;110:189-194

19. Köszönöm a megtisztelő figyelmet!