1 / 46

Medikal Hastalarda Venöz Tromboemboli zm Riski

Medikal Hastalarda Venöz Tromboemboli zm Riski. Dr. H. Gül ÖNGEN İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı. VTE epidemiyolojisi Genel popülasyonda Değişik ülkelerden veriler Yeni epidemiyoloji çalışmaları (VITEA, IMPROVE, ENDORSE)

harry
Download Presentation

Medikal Hastalarda Venöz Tromboemboli zm Riski

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Medikal Hastalarda Venöz TromboembolizmRiski Dr. H. Gül ÖNGEN İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı

  2. VTE epidemiyolojisi • Genel popülasyonda • Değişik ülkelerden veriler • Yeni epidemiyoloji çalışmaları • (VITEA, IMPROVE, ENDORSE) • Medikal riskler • Cinsiyet ve yaş • Medikal risk faktörleri ve ağırlıkları

  3. VTE çok faktörün etkili olduğu bir hastalıktır. Akut infeksiyonlar Kanser Gebelik Genetik trombofilik hastalıklar Yaş TROMBOZ Multifaktöryel bir olay Sigara HIT Diyabet Antifosfolipidler Hipertansiyon Hiperlipidemi Diğer

  4. DVT ve PE tek bir hastalıktır ! • Semptomlu DVT’ye genellikle semptomsuz PE ile birliktedir. • Semptomlu PE’ye genellikle semptomsuz DVT ile birliktedir.

  5. Masif embolilerin çoğu otopside tanınır ! • 1964-1977 • Coon1 : % 84 • Goldhaber2 : % 70 Ortalama: % 77 ‘PE hastanede yatmakta olan hastalarda en sık rastlanan önlenebilir ölüm nedenidir.’ ‘PE beklenmeyen bir ölüm nedenidir.’ 1Coon WW.Arch Surg. 1976;111:398-402 2Goldhaber SZ.etal Am J Med.1982;73:822-6

  6. VTE Epidemiyolojisi • Semptomatik PE’de mortalite • ¼ olguda ilk belirti ÖLÜM1 • Yaşlı hastalarda erken dönemde ölüm olasılığı semptomlu PE de izole DVT’ye oranla 18 kat fazla2 • Yaşlı hastalarda ölüm riski daha yüksektir. 1Heit JA J Thromb Thorombolysis. 2006:21:23-9 2Heit JA.et al.Arch Intern Med. 1999:159:445-53

  7. Hastanede yatan hastalarda Fatal PE Ölüm: (1991-2000) n=16 104 Otopsi: n=6833 (% 42.4) PE: n=265 (erişkinlerin %5.2) Dahilye ha. n=212 (%80.8) Akut med.ha. n=110 (%51.4) Akut infeksiyon n=26 (%24) R Alikhan.et al J Clin Pathol. 2004;57:1254-7

  8. VTE:Mortalite PE medikal hastaları, cerrahi hastalara göre 3 kat daha fazla öldürüyor. Sandler DA, et al. J R Soc Med. 1989;82:203-5.

  9. VTE tekrarlayan ve uzun dönem komplikasyonları olan bir hastalıktır. • Hastaların % 30’unda VTE: • 10 yıl içinde tekrarlar. • 20 içinde venöz staz sendromu oluşur Heit JA J Thromb Thorombolysis. 2006:21:23-9

  10. VTE ne sıklıkta görülen bir hastalıktır? • Genel popülasyonda • Hastanede yatmakta olan hastalarda (cerrahide, dahiliyede, yoğun bakımda…..) • Ayaktan tedavi olanlarda • Özel gruplarda: • Oral kontraseptif yada HRT alanlar • Gebelik ve lohusalık • Kanser hastaları • Trombofili (genetik ve edinsel)

  11. Genel popülasyonda VTE epidemiyolojisi • Değişik ülkelerde • Yaş ve cins • Son çalışmalar (VITEA, IMPROVE, ENDORSE) • Özel gruplarda • Risk faktörleri ve risklerin önemi

  12. Genel popülasyonda VTE epidemiyolojisi • Değişik ülkelerde • Yaş ve cins • Son çalışmalar (VITEA, IMPROVE, ENDORSE) • Özel gruplarda • Risk faktörleri ve risklerin önemi

  13. ABD’de yıllık VTE insidansı 60 0001 Ölüm 30 0002 Pulmoner Hipertansiyon 600 0001 Pulmoner Emboli 800 0003,4 Post-trombotik sendrom Semptomatik DVT 2 milyon 1 Asemptomatik DVT 1.Hirsh J. Circulation,1996 2Pengo V. NEJM, 2004 3 Brandjes DP. Lancet 1997 4KahnSR. J Gen Intern Med 2000

  14. ABD’de yıllık VTE insidansı • Beyaz ırkta yıllık insidansı 250 000 • Siyah ırkta insidans eşit yada biraz daha yüksek • Asya kökenlilerde ve kızılderililerde daha düşük • Batı ülkelerinde anne ölümlerinin en önemli nedenlerinden biri.

  15. İngiltere’de VTE epidemiyolojisi • Her yıl hastanelerde yatmakta olan > 25 000 kişi VTE nedeniyle ölmekte. • Hatane ölümlerinin %10 nedeni PE • Meme kanseri, AIDS ve trafik kazaları nedenli ölümlerden fazla. www.parliament.uk (2005)

  16. Fransa’da VTE epidemiyolojisi • EPI-GETBO Çalışması: • Brest bölgesi • Yıllık insidans: 1.83/1,000 Oger E Thromb Haemost. 2000

  17. Fransa’da VTE epidemiyolojisi EPI-GETBO Çalışması: 674 VTE olgusunun özellikleri DVT PE ±(DVT) Yaş (yıl) 66 ±17 77 ±15 % kadın % 57 % 61 • Kliniklere göre • Evde % 68 %52 • Dahiliye kliniklerinde % 8 %34 • Cerrahi kliniklerinde % 11 % 5 • Bakım evleri % 11 % 7 • Diğerleri % 2 % 2 Oger E Thromb Haemost. 2000 Geçirilmiş VTE % 27 % 23 Oger E Thromb Haemost. 2000

  18. Genel popülasyonda VTE epidemiyolojisi • Değişik ülkelerde • Yaş ve cins • Son çalışmalar (VITEA, IMPROVE, ENDORSE) • Özel gruplarda • Risk faktörleri ve risklerin önemi

  19. Yaş ve cinse göre yıllık VTE insidansı 1200 erkek kadın 1000 800 600 Yıllık insidans / 100 000 400 200 0 0-14 20-24 30-34 40-44 50-54 60-64 70-74 80-84 15-19 25-29 35-39 45-49 55-59 65-69 75-79 >85 yaş Arch Intern Med, 1998;158:585-93

  20. Hastane dışı tedavi ve takip edilen hastalarda VTE insidansı EPI-GETBO Çalışması 1 / 10000 • Toplam: • Erkeklerded 1.52 /1 000 / yıl • Kadınlarda 2.03 / 1 000 / yıl Oger E Thromb Haemost. 2000; 83: 657-60.

  21. Cinsiyet ve Yaş Yıllık VTE insidansı her 1000 yıl Oger E Thromb Haemost. 2000; 83: 657-60.

  22. İleri yaşta VTE: prospektif kayıt çalışması(RIETE) sonuçları • > 80 yaş 2 890 hasta (toplam 13 011 hasta içinden ) Yaş ≤ 80 yaş ≥ 80 yaş (n=10 121) (n=2 890) Fatal PE (%) 1.1 3.7 Fatal kanama (%) 0.4 0.8 Majör kanama (%) 212 (2.1) 99 (3.4) Lopez-Jimetez. Haematologica. 2006; 91: 1046-51.

  23. Genel popülasyonda VTE epidemiyolojisi • Değişik ülkelerde • Yaş ve cins • Son çalışmalar (VITEA, IMPROVE, ENDORSE) • Özel gruplarda • Risk faktörleri ve risklerin önemi

  24. VITAE Çalışması( VTEImpact AssessmentGroup in Europe) 25 Avrupa ülkesinde VTE insidansını araştıran ilk büyük çalışma • 25 Avrupa ülkesininde her yıl • DVT+ PE : 1.5 milyon • VTE nedeniyle ölüm: 543.000 • DVT kayıtlı: 684.000 A T Cohen, et al, 2007 (baskıda)

  25. VITAE Çalışması( VTEImpact AssessmentGroup in Europe) • Fransa sonuçları • Toplam nüfus: 60.424.000 • VTE nedeniyle ölüm: 71.196 • Ölümle sonuçlanmayan VTE: 140.000 • Maliyet (milyon Euro): 452 (316-621) A T Cohen, et al, 2006 (baskıda)

  26. VITAE Çalışması( VTEImpact AssessmentGroup in Europe) • Sonuç: • EU ülkelerinde VTE önemli bir halk sağlığı sorunudur. • Uygun VTE profilaksisi ile bu hastaların ve ölümlerin çoğu önlenebilirdi. A T Cohen, et al, 2007 (baskıda)

  27. ENDORSE Çalışması( Çok uluslu, çok merkezli, prospektif, kesitsel, gözleme dayalı) • Amaç: • Hastanelerin cerrahi ve dahiliye birimlerinde yatmakta olan VTE riski taşıyanhastaları belirlemek. • VTE riski taşıyanlarda güncel kılavuzlar doğrultusunda koruyucu tedavi alanların oranını saptamak. ICTH Kongresi, 6-12 Temmuz 2007

  28. 35 ENDORSE Countries

  29. Cezayir Avustralya/YZ Bangladeş Brezilya Bulgaristan Kolombiya Çek Cumhuriyeti Mısır Yunanistan Körfez Ülkeleri Suudi Arabistan Slovakya İsviçre Tayland Tunus Türkiye Venezuela 35 ENDORSE Countries • Macaristan • Hindistan • İrlanda • İsrail • Meksika • Pakistan • Polonya • Portekiz • Romanya • Rusya

  30. ENDORSE: Global veri analizi • 35 ülke • 165.831 yatak (tüm hastaneler) • 99.664 uygun yatak sayısı • 84.637 uygun hasta sayısı • 77.738 uygun servislerdeki uygun hasta sayısı • 54.812 VTE risk analizine alınan hasta

  31. Çalışma hastaları - TÜRKİYE • 7 il, 11 hastane • 5161 yatak • 3119 uygun yatak sayısı • 2363 uygun servislerdeki hasta sayısı • 2066 uygun servislerdeki uygun hasta sayısı • 1809 çalışmaya alınan hasta 1503 VTE risk analizine alınan hasta sayısı

  32. Antakya-Hatay Istanbul (4) Kocaeli Gaziantep Izmir (2) Samsun Kayseri Türkiye (11merkez)

  33. ENDORSE: Selected centers • Anadolu Çınar Hastan.(Ist) • Kocaeli University Hospital • Şişli Etfal Hospital (Ist) • Süreyyapaşa Hospital (İst) • Dr. Suat Seren Hospital (Izmir) • Hatay (Private) Hospital • Eşrefpaşa Hospital (Izmir) • Erciyes University, Oncology Hospital • Gaziantep University Hospital • Göztepe Education Hospital • Vezirköprü State Hospital (Samsun)

  34. ENDORSE: Study population - TURKEY

  35. DVT/PE öyküsü* 15.6 (6.77-35.89) • Venöz yetersizlik 4.45 (3.10-6.38) • Kronik kalp yetersizliği2.93 (1.55-5.56) • Obezite ( BMI> 30 kg/m2 )2.49 (1.88-3.87) • > 3 gebelik • Uzun süre ayakta durma ( > 6 saat / gün) İntrensek Faktörler • Gebelik 11.41 (1.40-93.29) • Genel durum bozulması 5.75 (2.20-15.01) • İmmobilizasyon (kırık...) 5.61 (2.30-13.67) • Uzun yolculuk (>5-6st) 2.35 (1.45-3.80) • İnfeksiyonlar* 1.95 (1.31-2.92) Kötüleştirici Faktörler SIRIUS Çalışması: Medikal hastalarda risk faktörleri ? CI OD Riskler * bağımsız riskler Samama, Arch Inter Med. 2000; 160:3415-3420.

  36. Akut medikal hastaların % 70’ine hiç profilaksi yapılmıyor ! 50 %19 46%22 45%13 24%23 IMPROVE Çalışması: International Medical Prevention Registryon Venous Thromboembolism Profilaksi alan hastalar(%) Kardiyak( n=254) Pulmoner ( n=348) Kanser ( n=104) Nörolojik ( n=208) Primer başvuru kategorisi J Thromb Haemost 2003;(suppl)

  37. VTE:Servislere dağılımı Goldhaber SZ, et al. Chest. 2000;118:1680-4.

  38. MAJÖR MEDİKAL RİSK FAKTÖRLERİ NELERDİR?

  39. Majör VTE risk faktörleri Genetik Edinsel Edinsel /Genetik AT eksikliği ProteinC eksikliği ProteinC eksikliği F V Leiden Protrombin gen mut. Fibrinojen eksikliği Plasminojen eksikliği Yaş İmmobilizyon Kanser Gebelik/postpartum Oral kontraseptifler Hormon RT Antifosfolipid sendr. Myeloporoliferatif sendr. • Hiperhomosisteinemi • Faktör düzey artışı • Faktör VII • Fibrinojen • Faktör XI • Faktör IX Franco RT, Hum Genet. 2001;109:369-84.

  40. Klinik duruma göre VTE Risk sınırı Risk Faktörleri Risk* Yeni operasyon 3-21.7 Cerrahi dışı hastaneye yatış /immobilizasyon 5.7-11.1 Konjestif kalp yetersizliği 1.4-9.6 Kanser ve kemoterapi 6.5 Miyokard infarktüsü 5.9 Venöz yetersizlik 0.9-4.2 İnme 2.0-3.0 Kanser 2.4-5.6 Venöz kateter 5.6-6.0 • *Risk, odd ratio, relatif risk, ralatif hazard, ve hazard ratio’yu kapsar • Multivaryan analizi yapılmayan KOAH, inflamatuar kolon hastalığı, uzun yolculuk, nefrotik s. değerlendirilmemiştir. Samama MM,et al. Heamatologica,2003;88

  41. Hastaya göre VTE Risk sınırı Risk Faktörleri Risk* Yaş 1.8-14.8 Hiperhomosisteninemi 7.1 Antipsikotikler 7.1 Oral kontraseptif 1.7-4.7 Geçirilmiş VTE 5.9 Obezite 1.0-4.5 Sekonder antifosfolipid s. 4.3 *Risk, odd ratio, relatif risk, ralatif hazard, ve hazard ratio’yu kapsar Samama MM,et al. Heamatologica,2003;88

  42. Hastaya göre VTE Risk sınırı Risk Faktörleri Risk* Ailesel VTE öyküsü 3.3-3.4 Sigara 1.0-3.3 Hormon replasman tedavisi 2.1-2.7 Siyah ırk 1.4 Erkek cinsiyet 0.6-1.4 *Risk, odd ratio, relatif risk, ralatif hazard, ve hazard ratio’yu kapsar Samama MM,et al. Heamatologica,2003;88

  43. Risk faktörlerinin kombinasyonu • Genetik ve edinsel risklerin beraberliği • Risk faktörlerinin beraberliğinin katlı etkisi • Matematiksel model yok.

  44. Medikal hastalarda risk düzeyi nasıl belirlenir?

  45. Maruz kalınan riskler(akut risk) • Felçe neden olan iskemik inme • KOAH-akut solunum yetmezliği + ventilasyon • Miyokard İnfarktüsü • Kalp yetersizliği • KOAH-akut solunum yetmezliği, ventilasyon yok • Sepsis • İnfeksiyon/akut inflamatuar hast:yatağa bağımlı • İnfeksiyon/akut inflamatuar hast:yatağa bağımlı değil • Venöz kataterli hasta • Hiçbir risk yok 3 3 Risk yüksek 2 2 1 Risk düşük x 0 1 0 1 2 3 0 Predispozan (temel riskler) risk kategorileri Hiç risk yok dehidratasyon> 60 yaşTrombofilipolisitemigebelikVTE öyküsüvariközisnefrotik send. Aktif kanserailesel VTEmiyoloproliferatif s. veya obezitekateg.1 den >2 riskKateg. 1 den > 3r Kateg. 2 den >2r 0 1 2 3 Medikal hastada bireysel toplam risk düzeyi nasıl belirlenir? Lutz L, et al. Med Welt, 2002

  46. İnme Konjestif kalp yetersizliği Akut solunum yetersizliği İnfeksiyon Akut miyokard infarktüsü Risk düzeyini belirlemek Majör Riskler Minör Riskler Ek Riskler • Hareketsizlik • Kanser • Kemoterapi • VTE öyküsü • İleri yaş > 65 • Obezite • Pıhtılaşma bozuklukları En az 1+1 minör En az 1 En az 2 Nicolaides AN et al. International Consensus Statement. Int Angiol 2006; 25: 101-61.

More Related