Romatolojide Perioperatif Değerlendirme

1. Romatolojide Perioperatif Değerlendirme Doç. Tbp. Bnb. Salih PAY Romatoloji BD

2. ROMATOLOJİDE PERİOPERATİF DEĞERLENDİRME • Genel ilkeler • Perioperatif ilaç kullanımı • Total eklem protezlerine ait spesifik sorunlar • Otolog kan transfüzyonu ve eritropoietin

3. GENEL İLKELER • Koroner arter hastalığı riski • KAH dışında kalp tutulumu • İnterstisyel AC hastalığı • Kronik hastalık anemisi • Nötropeni ve infeksiyonlara eğilim • Trombositopeni • Tromboza eğilim

4. GENEL İLKELER • Servikal instabilite • Sjögren sendromu • Profilaktik antibiyotik • Kalp kapak hastalıkları • Total eklem protezlerinde • İmmünosüpresif kullanan hastalar

5. Perioperatif İlaç Kullanımı: NSAİİ • NSAİİ COX-1 inh. ve TXA-2 oluşumu önler • Trombosit agregasyonu bozulur ve KZ uzar • ASP irreversible, diğerleri reversible COX-1 inh. • Non-asetilize ASP ve spesifik COX-2 inh. etkisiz? • Spesifik COX-2 inh. :Tromboz riski? Mukozal yara iyileşmesi? • ASP yaklaşık 7 gün önce, diğerleri yarı ömürlerine bağlı • Perioperatif KZ ile cerrahi kanama arasında ilişki (-)** • Analjezikler ve küçük doz steroid daha güvenli Lind SE. Blood 1991, Gewirtz ve ark. Arch Pathol Lab Med 1996

6. Perioperatif İlaç Kullanımı: Kortikosteroid • Günlük kortizol yapımı 5,7 mg/m2, • 10-12 mg/m2 oral hidrokortizon ihtiyacı karşılar • Yetişkinler minör cer. 50 mg, major cer. 75-100mg* • Nadiren 200 mg’dan fazla kortizol salgılanır • Cerrahi günü kortizol üretimi 24 saate homojen yayılmaz • En fazla anestezi indüksiyonu esnasında salgılanır • Stress KS uygulamasının dayanağı**: Fizyolojik çalışmalar ve vaka sunumları *Lamberts N Engl J Med 1997 **Shaw ve Mandell. Rheumatic Dis. Clin. North America. 1999

7. Perioperatif İlaç Kullanımı: Kortikosteroid • 1973, uzun süreli KS tedavisi gören 104 hasta • Major ve minor cerrahide adrenokortikal fonksiyonlar • Cerrahi öncesi 36 saat önce kortikosteroidleri kesmişler • Cerrahi sonrası 24-72 saatte tekrar başlamışlar • Major cerrahi uygulanan 74 hastanın sonuçları: 6 ay veya daha uzun süre 12.5 mg ve daha fazla prednizolon 3 yıl veya daha uzun süre 10 mg ve daha fazla prednizolon 5 yıl veya daha uzun süre 7,5 mg ve daha fazla prednizolon • 8 hastada belirgin hipotansiyon, bir hastada pl. KS düşük Kehlet ve Binder. Br J Anaesth.1973

8. Perioperatif İlaç Kullanımı: Kortikosteroid • 1991, prospektif bir çalışma • 40 renal allograftlı hasta • Kronik düşük doz prednizolon (en az 3 ay 5-10 mg/gün) • Metabolik bozukluk, sepsis ve cerrahi gibi bir stres • Hastane ortamında izlemişler • Sadece daha önce aldıkları dozda steroide devam etmişler • Hastaların % 63’de ACTH stimulasyon testi bozuk • Ancak hiçbirinde klinik belirgin adrenal yetersizlik (-) Bromberg. ve ark. Transplantation. 1991

9. Perioperatif İlaç Kullanımı: Kortikosteroid • 1995, prospektif bir çalışma • 35 major ortopedik operasyonda 28 hasta • 1-20 mg/gün prednizolon 6 ay - 32 yıl • Tüm hastalar operasyon esnasında kendi dozlarda tx. • Hiçbir hastada adrenal yetersizlik ortaya çıkmamış Friedman ve ark. J Bone Joint Surg Am. 1995

10. Perioperatif İlaç Kullanımı: Kortikosteroid • 1997, Randomize çift kör bir çalışma • En az iki aydır 7,5 mg veya daha fazla prednizolon alan ve • ACTH stimulasyon testi bozuk olan 17 hasta • İdame tedavilerine ilaveten stres doz İV KS veya SF • Her iki gruptan 2 hastada hipotansiyon gelişmiş • Volum replasmanı ile düzelmiş Glowniak. Surgery. 1997

11. Perioperatif İlaç Kullanımı: Kortikosteroid • Gen. perioperatif 8 saat arayla 50-100mg hidrokortizon • Hidrokortizonun etkisine eşdeğer dozda diğer KS’ler • Hasta stabil hale geldikten sonra azaltılarak kesilmesi • Mümkün olduğu kadar kısa sürede idame doza geçilmesi • Cerrahi esnasında kortikosteroid dozunun artırılması: Doku iyileşmesinde gecikme İnfeksiyona duyarlılığın artması Glukoz toleransında bozulma

12. Perioperatif İlaç Kullanımı: MTX • MTX’ın perioperatif uygulanması konusu tartışmalı Yara iyileşmesinde gecikme İnfeksiyon riskinde artış

13. Perioperatif İlaç Kullanımı: MTX • 38 hastada, retrospektif bir çalışma • 4 hafta içinde ilaçları kesilenler vs tx. devam edenler • MTX devam eden 19 hastadan 4’de: Yara iyileşmesinde gecikme veya infeksiyon (+) Diğer grupta komplikasyon (-) Çalışma grupları arasındaki fark anlamlı • Vaka sayısının çok az olması • Kontrollerde bir komplikasyon dahi anlamlı farkı bozar Bridges ve ark J Rheumatol.1991

14. Perioperatif İlaç Kullanımı: MTX • Retrospektif değerlendirme • 204 RA’lı hastada 367 ortopedik operasyon • Perioperatif MTX komplikasyon riskini arttırmaz Escalanteve ark J Rheumathol.1995

15. Perioperatif İlaç Kullanımı: MTX • Prospektif, randomize çalışma, 1 yıl MTX, RA’lı 388 hs • MTX (+), MTX (-) 2 hafta önce, MTX (-) hiç almamış • Cerrahi komplikasyon ve infeksiyon yönünden farksız • Postop. hastalık alevlenmesi yönünden farksız Grenann ve ark Ann Rheum Dis, Mart 2001

16. Perioperatif İlaç Kullanımı: MTX • MTX başlıca böbrekten atılır • Cerrahi veya ilaçlı radyolojik tetkikler gibi girişimlerde • 48 saat süresince ilacın kesilmesi mantıklı • MTX bu durumlarda geçici BY’e yol açabilir • MTX’ın toksik metabolitleri ABY’de çabuk birikebilir

17. Perioperatif İlaç Kullanımı: Diğer Antiromatizmal İlaçlar • Klo/hidroksiklo, kolşisin, altın, SSA, AZA ve CYC • Perioperatif kullanımları ile ilgili bilgi az • Postop. yaraya ait komplikasyonlarda artış bildirilmiş • Randomize kontrollu araştırmalar yok • Postop. BY veya mesane disfonksiyonu riski (+) • Siklofosfamid gibi böbrekten atılan ilaçların kesilmesi • Postoperatif oral alınamayacağı için ilaçların kesilmesi

18. Total Eklem Protezi Komplikasyonları • Derin ven trombozu ve pulmoner emboli (DVT/PE) • Yağ embolisi sendromu • Perioperatif kristal hastalığı • Total eklem protezinden sonra postoperatif ateş

19. Derin Ven Trombozu/Pulmoner Emboli • Profilaksi uygulanmazsa DVT gelişme riski: Total kalça protezi operasyonu sürecinde yaklaşık %80 Total diz protezinde ise %60 • Semptomatik PE: total eklem protezli hs. %0,5 • Vent-perf sintigrafilerinde bozukluk: Yaklaşık %15 • Antifosfolipid antikor send. (+): DVT/PE riski? Brothers ve ark. J Surg Res. 1997

20. Derin Ven Trombozu/Pulmoner Emboli • DVT/PE riski perioperatif ne zaman artar? • DVT/PE sıklıkla taburcu olduktan Total kalça protezinded ort. 17 gün sonra Total diz protezinden ort. 7 gün sonra White ve ark. Arch Intern Med 1998

21. DVT/PE riski değerlendirme: Hastanın yaşı Yapılacak cerrahinin tipi Süresi DVT/PE öyküsü Sekonder risk faktörleri Sekonder risk faktörleri: Uzun süreli immobilizasyon Paralizi Maligniteler Obezite Varisler Estrojen kullanımı Derin Ven Trombozu/Pulmoner Emboli Merli GJ. Rheumatic Dis. Clin. North America. 1999

22. Postoperatif DVT/PE Risk sınıflandırması

23. Derin Ven Trombozu/Pulmoner Emboli Ortopedik cerrahide DVT/PE profilaksisi: Warfarin Heparin Düşük molekül ağırlıklı heparin Mekanik yöntemler

24. DVT/PE: Warfarin Birinci protokol; Op. önceki gece 10 mg • Op. yapıldığı akşam 5 mg, İNR 2-3 • Oral alamuyorsa İV warfarin veya diğer alternatif. İkinci protokol; Op. 10-14 gün önce başlanır • PT lab.kontrol değ. 1,5-3,0 sn üzerine çıkarılır • Postop. birinci gün İNR 2-3 arasında doz ayarlanır Üçüncü protokol; Op. yapıldığı gece 10 mg warfarin • Op. sonrası birinci ve ikinci günde ilaç verilmez • Daha sonra İNR 2-3 arasında olacak şekilde doz ayarlanır.

25. DVT/PE: Heparin • TKP olacaklara aPTT’e göre ayarlanmış heparin • Önceleri op. 2 günü önce başlanırdı • 8 saat arayla 3500 Ü olacak şekilde uygulanırdı • Günümüzde heparin op. 2 saat önce 3500 Ü SK • Op.akşamından başlayarak 8 saat arayla tekrar

26. DVT/PE: Heparin • İlk doz ayarlanması postop. akşam dozundan 6 saat sonra • İkinci ayarlama postop. 1. gün sabah dozundan 6 saat sonra • Daha sonra her iki günde bir dozlar ayarlanır • Heparin, warfarin dozu ayarlanana veya • Günde iki doza inilerek taburcu olana kadar devam edilir • Amaç aPTT’i üst sınırın 4 saniye üzerinde tutmaktır

27. DVT/PE: Heparin • < 36 saniye = + 1000 Ü • 36-40 saniye = + 500 Ü • 41- 45 saniye = ilave doz gereksiz • 46-50 saniye = - 500 Ü • > 50 saniye = - 1000 Ü

28. Ortopedik Cerrahide Düşük MA Heparin Profilaksisi

29. DVT/PE: Mekanik Yöntemler • Eks. venöz dönüşü düzelterek DVT riskini az. • Gastreknemius-soleus pompasındaki stazı azaltır • Olasılıkla beraberinde fibrinolizi arttırırlar • Op. sabahı hastaya giydirilir • Op. süresince ve postop 7-10 gün hastalarda kalır • Eğer hastanın ambulasyonu sağlanırsa çıkartılır veya • Farmakolojik tedaviye geçilir • Hastaya çok sıcaklık hissi verir • Terlemeyi arttırır ve uyku düzenini bozar • Pratik değil, ilaçları alamayan hastalara uygulanır

30. DVT/PE: Mekanik Yöntemler • Vena kava inferior filtreleri • Çeşitli çalışmalarda etkinliği gösterilmiş • Farmakolojik ve non-farmakolojik tx uygulanamadığı • Yüksek riskli hastalarda tavsiye edilmektedir

31. Yağ Embolisi Sendromu (YES) • Başlıca uzun kemiklerin kırıkları • Ancak pankreatit • Diabetes mellitus • Yanıklar • Liposuction • Kardiopulmoner bypass • Dekompresyon hastalığı • Lipidlerin parenterel infüzyonu • Alt ekstremite cerrahisinde TKP ve TDP

32. Yağ Embolisi Sendromu (YES) • YES sık olmayan bir komplikasyon • Uzun kemik kırıklarında YES sıklığı %1-20 arasında • YES’in mortalitesi % 5-15 arasında* • Travmadan yaklaşık 24-48 saat sonra ortaya çıkar • YES’in klasik triadı: Pulmoner yetersizlik Santral sinir sistemi disfonksiyonu Peteşi • YES Lab: Anemi, trombositopeni, ESR Johnson ve ark.Orthopedics 1996

33. Yağ Embolisi Sendromu (YES) • YES tanısı genellikle klinik • Spesifik tx. yok, başlıca destek tx. • YES profilaksi ve tx. kortikosteroidler çalışılmış • KS ve heparinin kullanımını destekleyen veri (-)

34. Perioperatif Kristal Hastalığı (KBA) • Periop. dönemde kristallere bağlı artrit atakları sık • Hiperürisemi ve gut presipitasyonunda Açlık Katabolizmada artış Dehidratasyon... İlaç kullanımı (allopurinol, diüretik ) önemli

35. Perioperatif Kristal Hastalığı (KBA) • KBA’lı hospitalize hast. yaklaşık % 34 de ateş* • Ateş bazen ilk ve en önemli bulgu • Ateş daha çok polartiküler ataklarda • Hospitalize hast. poliartiküler atak sık Gut ataklarının %49’u Psödogut ataklarının ise %42’i • Tx: NSAİİ, Oral/İV kolşisin Oral/İV/intraartiküler KS’ler Ho G Jr. Arch Intern Med. 1993

36. Total Eklem Protezinden Sonra Ateş Postoperatif dönemde ateş? • İnfeksiyon özellikle prostetik eklem infeksiyonu • Tromboemboli • Transfüzyon rx • Kristallere bağlı artritler • İlaç allerjileri en sık en sık nedenler

37. Total Eklem Protezinden Sonra Ateş • Cerrahiye cevaben çıkan subfebril ve transient ateş • Ayırıcı tanı her zaman kolay değil • İnf. için objektif kriter ve pozitif kültür olmayabilir • Eklemde şişlik, kızarıklık, duyarlılık ve sıcaklık • İnfekte olmamış prostetik eklemlerde de (+) ve • İnfeksiyonun tanısında kullanılan ESR ve CRP (+)

38. Otolog Transfüzyon ve Eritropoietin • Allojenik transfüzyon çeşitli riskler taşır • Elektif cerrahide otolog transfüzyon tercih edilir • Fakat sıklıkla cerrahi öncesi Htc değerleri düşüktür • Rekombinant insan eritropoietin ile çalışmalar! • RA’lı hastaların anemilerinin düzeldiği gösterilmiş* • Anemik hastalarda otolog kan trans. olasılığını artırır? • Eritropoietin 100Ü/kg/4 hf başlanır ve 600Ü/kg’ çıkar Peters ve ark. Ann Rheum Dis. 1996