Pavilhão Pereira Filho-Santa Casa de Porto Alegre

1. Pavilhão Pereira Filho-Santa Casa de Porto Alegre Paulo Roberto Goldenfum

2. II CONGRESSO BRASILEIRO DE DPOCBelo Horizonte-MG22-25 de agosto de 2007 Ação dos Corticóides e Broncodilatadores na Prevenção e Tratamento das Exacerbações do DPOC Paulo Roberto Goldenfum

3. Projeto Platino • Prevalência total da DPOC: 15,8%, acima de 40 anos. • 8 milhões de pacientes com DPOC no Brasil.

4. DPOC: EXACERBAÇÕES • As exacerbações interrompem o estado basal da doença, produzindo uma piora aguda do quadro e modificando o prognóstico a longo prazo (qualidade de vida).

5. EXACERBAÇÕES • PROVOCA LIMITAÇÃO FUNCIONAL, COM RESOLUÇÃO LENTA, E MUITAS VEZES, NÃO HÁ REVERSÃO COMPLETA. • AS EXACERBAÇÕES FUNCIONAM COMO FATOR PROGNÓSTICO INDEPENDENTE DA MORTALIDADE • BODE:Índice de avaliação prognóstica da DPOC, sensível as intervenções terapêuticas

6. Índice de BODE • (B) Índice de massa corporal • (O) Obstrução • (D) Dispnéia • (E) Teste da caminhada dos 6 min.

7. Qual é a importância das exacerbações? • As exacerbações são uma importante causa de mortalidade e morbidade no DPOC. • As exacerbações freqüentes provocam aumento da dispnéia e menor capacidade de exercício. • Existe relação entre a piora da função pulmonar e a freqüência das exacerbações.

8. FATORES DE RISCO PARA EXACERBAÇÕES • VEF1 reduzido no pré-tratamento. • Necessidade de aumento da dose de broncodilatadores ou corticóides. • Exacerbações prévias • Uso regular de antibióticos • Comorbidades: insuficiência cardíaca, doença coronariana, insuficiência renal e doença hepática.

9. Causas das exacerbações • Causas infecciosas: 50 a 70% (bactérias,vírus,organismos atípicos) • Agentes ambientais: 10% (variação sazonal e geográfica) • Etiologia desconhecida: 30%

10. Papel das Bactérias • Organismos isolados nas secreções respiratórias de pacientes DPOC exacerbados: Haemophilus influenza, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarralis, Haemophilus parainfluenza, Pseudomonas aeruginosa, stenotrophomonas. • Pacientes colonizados sofrem mais exacerbações e têm um maior grau de inflamação e deteriorização da função pulmonar. • Evidências sugerem a existência de defeito nos macrófagos e na fagocitose em pacientes portadores de DPOC.

11. Inflamação na DPOC • A inflamação é um importante achado patológico em DPOC. • Nas exacerbações ocorrem aumento significativo da inflamação.

12. VIROSES • Viroses das vias aéreas superiores podem precipitar as exacerbações na DPOC. • 50% das exacerbações estão associadas com infecções virais do trato respiratório superior e estas aumentam a severidade e o tempo de convalescência. • Rinovirus, vírus sincial respiratório, influenza. • 60% das exacerbações em DPOC estão associadas a sintomas de resfriado comum.

13. Bactérias + Vírus • 25% dos casos de exacerbações do DPOC ocorrem por co-infecção. • A exacerbação é mais severa. • 70% das exacerbações ocorrem com aumento da frequência de H.Influenza. • Quando há co-infecção com rinovirus, ocorre uma grande queda no VEF1.

14. Inflamação na DPOC

15. MECANISMOS NÃO INFECCIOSOS • Aumento das internações hospitalares por DOPC proporcional ao aumento da poluição no ar. • As partículas induzem ao estresse oxidativo, levando a ativação da cascata inflamatória. • Pode ocorrer interação entre viroses e poluição no desencadeamento da exacerbação. • Baixas temperaturas podem estar associadas a exacerbação da DPOC com queda da função pulmonar. • Embolia pulmonar pode representar 25% dos casos não infecciosos. • Insuficiência cardíaca.

16. CONSEQUÊNCIAS CLÍNICAS DAS EXACERBAÇÕES • Exacerbações freqüentes alteram o “status” da saúde. • Exacerbações agudas provocam efeito deletério no músculo cardíaco. • Aumentam a morbimortalidade. • Aumento da dispnéia e diminuição da capacidade de exercício.

17. Broncodilatadores Broncodilatação efetiva reduz a limitação ao fluxo , ao aprisionamento aéreo e a hiperinsuflação pulmonar.

18. BRONCODILATADORES • Importante papel na prevenção e tratamento da exacerbação aguda da DPOC. • 1ª modalidade de tratamento na exacerbação, proporcionando alívio dos sintomas, melhora do “status” fisiológico e prevenção ou reversão da falência respiratória. • B-agonistas e anticolinérgicos podem prevenir exacerbações. • Broncodilatadores de longa ação são mais efetivos que os de curta ação na prevenção das exacerbações, reduzindo a hiper-insuflação dinâmica e promovendo o “esvaziamento pulmonar”.

19. BRONCODILATADORES DE CURTA AÇÃO • São menos efetivos, pois possuem efeito de broncodilatação inferior. • Não possuem efeito antinflamatório que ocorre nos broncodilatadores de longa ação.

20. Salmeterol e Formoterol são mais efetivos que os broncodilatadores de curta ação e teofilina. Aumentam o VEF1, reduzem os sintomas e o uso de broncodilatadores de resgate. Aumentam a capacidade de exercício e o “status” de saúde. Reduzem a frequência das exacerbações. Doses elevadas podem provocar taquiarritmias em idosos. Formoterol- medicamento de resgate em DPOC Os broncodilatadores parecem apresentar um efeito anti-inflamatório. Aumentam o “clearance” mucociliar. Reduzem a aderência do Haemophilus Influenza e da Pseudomonas na parede da via aérea. BRONCODILATADORES DE LONGA AÇÃO

21. Brometo de Tiotrópio • Anticolinérgico de longa ação (24h ou +) • Boca seca (15% pacientes). • Aumento do VEF1, diminuição da dispnéia, aumento da tolerância ao exercício e aumento do “status” de saúde. • Redução do VR, aumento da capacidade inspiratória. • Reduz a hiperinsuflação. • Reduz a exacerbação e as hospitalizações (mecanismo desconhecido).

22. Teofilina • 3ª linha de tratamento para DPOC. • Uso associado com beta-2 agonistas e tiotrópio em pacientes graves. • Administração sistêmica apresenta efeitos nas pequenas vias aéreas não atingidas pela rota inalatória, diminuíndo a hiperinsuflação e a dispnéia. • Sem valor no tratamento da exacerbação aguda. • Efeito anti-inflamatório em baixa dose associado com corticosteróide.

23. Corticóides • . • Os corticóides sistêmicos reduzem a inflamação sistêmica e a inflamação das vias aéreas. • Prednisona 30mg/ 2x semanas, reduz os eosinófilos no escarro. • Prednisona reduz em 60% os níveis de proteína-C reativa e em altas dose pode atingir 80%. • Alguns trabalhos sugerem a redução do tempo de internação hospitalar, aumento de 60ml/dia do VEF1 e aceleração da recuperação e dos sintomas. • Melhora da dispnéia e da oxigenação na vigência de uma exacerbação aguda. • 60 a 80% dos pacientes melhoram após 15 dias de tratamento. • Os pacientes mais graves necessitam de mais tempo de tratamento.

24. Corticóides • Os corticóides sistêmicos previnem as hospitalizações e as visitas ao pronto-socorro. • Prednisona 40mg/dia por 10 dias reduz a recaída.

25. Corticóides Sistêmicos em DPOC Corticóides sistêmicos melhoram o “status de saúde” nas exacerbações , melhoram a dispnéia, aceleram a recuperação da função pulmonar, diminuem a taxa de hospitalização e previnem a recaída (muito comum na DPOC moderada a grave).

26. Corticóides Inalatórios em DPOC • Não houve evidência de redução da doença • Redução das exacerbações em 12 a 25% (moderado a grave) • Fluticasona/Salmeterol e Budesonida/Formoterol- Combinação. • A combinação reduz a freqüência das exacerbações em comparação com o uso em separado de corticóide e B-2 agonistas de longa ação. • Resultados preliminares dos “trials” indicam 17,5% de redução na mortalidade após 3 anos de tratamento com fluticasona/salmeterol comparado com placebo, porém sem significância(p=0,52). • Pacientes tratados com fluticasona isolada não apresentaram redução na mortalidade.

27. Prevenção das Exacerbações • Não há evidências para o uso dos broncodilatadores de curta ação na prevenção das exacerbações. • Estudo TRISTAN :Salmeterol-redução de 20% nas exacerbações. Formoterol-redução das exacebações leves. • Tiotrópio-redução de 20 a 25% das exacerbações-Estudo Mistral .

28. Terapia Combinada

29. GOLD • Pacientes DPOC estágio MODERADO: • VEF1/CVF<0,7 e VEF1<80% • Devem receber um broncodilatador de longa duração-Tiotrópio ou combinação de Beta2 + Anticolinérgico.

30. GOLD-2006/ Objetivos do Tratamento • Alívio dos sintomas • Prevenção da progressão da doença • Melhoria da tolerância ao exercício • Prevenção e tratamento das complicações • Prevenção e tratamento das exacerbações • Redução da mortalidade

31. GOLD 2006/ Manejo da DPOC Estável-Evidência A • Educação para cessação do tabagismo • Vacina anti-influenza: reduz infecções graves • Medicamentos não reduzem a queda do VEF1 • BD- manejo dos sintomas • Corticóide inalatório: VEF1<50% e >2 crises/ano • Reab. pulmonar: melhora sintomas,tolerância ao exercício,QV,internações,ansiedade/depressão • O2 15h/dia: aumenta sobrevida de pac.graves

32. Bibliografia • COPD: current therapeutic interventions and future approaches P.J.Barnes and R.A. Stocley Eur Respir J 2005: 1084-1106 • Tiotropium as essential maintenance therapy in COPD M.Decramer Eur Respir Rev 2006; 15: 99, 51-57 • Update in Chronic Obstrutive Pulmonary Disease 2006 Klaus Rabe and Leonardo Fabri Am J Respir Crit Care Med Vol 175. pp 1222-1232, 2007 • Exacerbations of chronic obstrutive pulmonary disease B.R. Celli and P.J. Barnes Eur Respir J 2007; 29: 1224-1238 • Gold-2006