Интубации трахеи, трудности, тактика

1. Интубации трахеи, трудности, тактика Главный анестезиолог МО Украины. Начальник клиники (реанимации и анестезиологии) ГВКГ МОУкраиныполковник м/с Мельник В.М.

2. История интубации трахеи • 1543 Везалий эндотрахеальный наркоз у животных и механическая вентиляция лёгких • 1910 Лиленталь интубация трахеи у человека при помощи ларингоскопа • 1910 Sir Ivan Magilla разработка и введение в практику методики эндотрахеальной интубации, описал технику назальной интубации • 1955 Киев Маловичко Яков Александрович первая интубация трахеи • 1956 Киев Госпиталь Татаринцев Иван Васильевич первая интубация трахеи

3. Эндотрахеальная интубация

4. Частота трудной интубации • Встречаемость трудной интубации в общей хирургии 1 : 2303 • В акушерстве частота гораздо выше и расценивается как 1 : 300 • При обычной анестезии частота сложной интубации трахеи составляет 3-18%. И.Х.Вильсон Королевский госпиталь Дэвона и Эксетера, Великобритания конфеденциальный опросник Великобритании

5. осложнения • 1-28 процентов всех летальных исходов во время наркоза приходится на ситуации, при которых анестезиолог по каким-либо причинам не может осуществить ручную ИВЛ через маску или интубировать пациента. (G. Edward Morgan Jr., MD and Maged S.Mikhail, MD) Таким образом, случаи, при которых вентиляция через маску невозможна, а интубация неосуществима, встречаются с частотой 0.01-2 на каждые 10000 анестезий.

6. Состояния, осложняющие интубацию трахеи • Кистозная гигрома (серозная киста) Гемангиома Гематома • ИнФекции: Поднижнечелюстной абсцесс Перитонзиллярный абсцесс Эпиглотит • Врождённые аномалии • Атрезия гортани Инородные тела • Травма: Перелом гортани Перелом верхней и нижней челюсти • Ожог дыхательных путей • Повреждение шейного отдела позвоночника Ожирение • Неадекватное разгибание шеи: Ревматоидный артрит Анкилозирующий спондилит • Скелетное вытяжение за теменные бугры • Анатомические особенности: Аркообразное нёбо Короткая шея Макроглоссия Выступающие верхние резцы Микрогнатия Прогнатизм

7. ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ТРУДНОЙ ИНТУБАЦИИ • Рис.1. Картина ротовой полости при выполнении теста Mallampati. Cтепень 1: визуализируются небные дужки, мягкое небо и язычок. Cтепень 2: визуализируются небные дужки и мягкое небо, однако преддверие полости рта скрыто основанием языка. Степень 3: визуализируется лишь мягкое небо. Степень 4: мягкое небо не видно. • Рис.2. Классификация картины при ларингоскопии. Класс I: видны голосовые связки; класс II: голосовые связки видны лишь частично; класс III: виден только надгортанник; класс IV: не виден даже надгортанник.

9. Ведение заранее известной трудной интубации • Слепая эндоназальная интубация • Использование эластичного бужа • Использование ларингеальной маски • Использование фиброволоконного бронхоскопа • Ретроградная интубация • Транстрахеальная вентиляция • Хирургические способы доступа к дыхательным путям (хирургическая крикотиреотомия)

10. Слепая эндоназальная интубация • Для правильного использования данной методики необходимо правильное положение больного на столе (принюхиваясь к утреннему воздуху). Хорошо смазанная эндоназальная трубка после вводного наркоза с сохранением спонтанного дыхания проводится в носоглотку. Анестезиолог при этом слушает дыхательные шумы на проксимальном конце трубки по мере её продвижения.

11. Использование эластичного бужа • после введния ларингоскопа в случае трудной интубации анестезиолог может видеть только небольшую часть голосовой щели или не видеть её вообще. Зачастую даже при такой ситуации удается провести гибкий буж с заранее приданной кривизной кончика в трахею.

12. Использование фиброволоконного бронхоскопа • Преимуществами метода являются его гибкость, возможности использования для интубации как носа, так и рта, четкая визуализация голосовых связок с последующим введением трубки в трахею под контролем зрения, что исключает всякие сомнения в правильности положения эндотрахеальной трубки.

13. Использование ларингеальной маски • Одним из применений является использование её для поддержаиня проходимости верхних дыхательных путей в случае трудной интубации. При этом не следует забывать, что ларингеальная маска не предохраняет верхние дыхательные пути от аспирации, что немаловажно при использовании ларингеальной маски при полном желудке и воспалительных процессах рта и верхних дыхательных путей.

14. Ретроградная интубация • Как правило под местной анестезией производится пункция крикотиреоидной мембраны иглой Тоухи и эпидуральный катетер проводится в направлении глотки. Он извлекается через нос или рот, а затем по катетеру проводится эндотрахеальная трубка до тех пор, пока она не упрется в стенку трахеи. После этого катетер обрезается на уровне кожи и извлекатеся.

15. Транстрахеальная вентиляция • технически это не метод достижения интубации. При этой методике эндотрахеальная трубка самого малого размера (они обычно без манжеток) вводится в трахею через крико-тиреоидную мембрану. Последующая вентиляция производится по обычной методике, однако перед применением ИВЛ положение трубки должно быть тщательно верифицировано, так как применение ИВЛ может привести к очень серьезным осложнениям

16. Хирургические способы доступа к дыхательным путям (хирургическая крикотиреотомия) • Хирургический доступ к дыхательным путям является абсолютно необходимым в ситуациях, когда все альтернативные методы интубации и методы чрескожной оксигенации не имеют успеха

17. Техника интубации, преимущества и недостатки

18. Возможен ларинго-, бронхоспазм

19. Оборудование для интубации • Различные типы и размеры эндотрахеальных трубок, бужи, жесткие проводники, зубные распорки, крючки, щипцы и различные по длине, форме и аксессуарам клинки ларингоскопов. • Ларингеальная маска (ЛМ) • Комбинированный пищеводотрахеальный воздуховод

20. Ларингоскопы ламповые с клинками КЛИНКИ ДЛЯ СЛОЖНОЙ ИНТУБАЦИИ • РOLIO С-клинок изогнутый, размер 3, 4 Клинок предназначен для интубации людей с короткой шеей, с гипостеническим телосложением. В отличие от классических клинков имеет тупой угол соединения с рукояткой, благодаря чему улучшаются динамические качества при интубации.

21. Ларингеальная маска (ЛМ)

22. Комбинированная пищеводно-трахеальная трубка. • Рис. Комбинированная пищеводно-трахеальная трубка. • Примечание: holes - отверстия

23. Срочная крикотироидотомия, трахеостомия

25. Интубационный комплект для сложной и стандартной интубации • Компания «М.П.А. Медицинские партнеры» предлагает оптимально подобранные типовые наборы инструментов и оборудования Karl Storz для основных областей медицины.

26. Клинический случай • Больная К.1958г.р. ИБ № 8488, поступила в отделение ОТХ 20.05.99 для радикальной мастэктомии. Анестезия: введение стандартное, релаксанты ардуан 2 мг, фентанил 0,2, дитилин 200. Неоднократные попытки интубации. На 35 мин. от начала попытка интубация с помощью бронхоскопа – ларингоспазм. На 45 мин. трахеостомия. Произведена операция. Выписана 27 мая .

27. Клинический случай • Больной Г, 1950 г.р. № ИБ 17441 поступил 26.11.96 в ОРВХ по поводу локтевого бурсита. 27.11.96 Ведение в анестезию стандартное: Тиопентал 200, фентанил 0,1. Релаксант панкурониум 4 мг, дитилин 200 мг. Несколько попыток интубации. Ларингоспазм. Трахеостомия на 15 мин. Произведена операция. Выписан 23.12.96 в у удовлетворительном состоянии

28. Спасибо за внимание