Újszülöttek ellátása Koraszülöttek sűrgösségi ellátása Legfontosabb neonatológiai kórképek

1. Újszülöttek ellátása Koraszülöttek sűrgösségi ellátása Legfontosabb neonatológiai kórképek Dr. Szabó Miklós egyetemi docens tantermi előadás 2013.szept 23.

2. A megszületéskor adaptálódik: 1/ légzés, keringés, idegi működések, érzékszervek metabolizmus,tápcsatorna, kültakaró, immunrendszer, só-vízháztartás… 2/ A keringés és légzés adaptációjának zavara tesz szükségessé orvosi beavatkozást leggyakrabban

4. Csecsemőhalandóság Definició = egy éves kor betöltése előtt elhalálozottak száma / összes élve született száma • Főemlősök / XIX. sz. Európa 1 : 3 – 4 ( 250 ‰) MAGYARORSZÁG • 1964 1 : 25 (40‰) • 1985 1 : 50 (20 ‰) • 2012 1 : 200 (5 ‰) • EU átlag (2006) (4,7 ‰)

5. Csecsemő halálozás 1960 – 2010 Magyarországon

6. Csecsemő halálozás 2000-2011 Magyarországon 4,9 ‰

7. Az iparilag fejlődő és a fejlett országok csecsemőhalandóságának minőségi különbségei

10. 1500 g-nál kisebb születési súlyú koraszülöttek száma és halálozása Magyarországon 2005-2008 (KSH)

11. Érettség - fejlettség - tápláltság • Gesztációs kor precíz ismerete a korábbi terhesgondozási adatokra alapozottan • Az érettség fizikális jeleinek célzott vizsgálata ( Dubowitz ) • „egyszerű”antropometriai mérések testtömeg, testhossz, fejkörfogat

12. Érettség - fejlettség - tápláltság • Érett újszülött : 37 - 42. gesztációs hét • Koraszülött: < 37. betöltött hét • Túlhordott >42. hét • Megfelelően táplált ÉS fejlett (a gesztációs korhoz képest) „AGA” • A gesztációs időhöz képest kisebb : „ SGA” • asszimmetrikus SGA ( IUGR, sorvadt) • szimmetrikus SGA

17. 8,6 % 119. *

18. Teljes funkcionális érettség

19. Sajátos nevelési igény – gesztációs kor Gestational age at delivery and special educational need: retrospective cohort study of n schoolchildren Daniel F. Mackay et al.PLoS Medicine, June 2010, Volume 7

20. Szoros dózis dependensösszefüggés a sajátos nevelési igény és a gesztációs kor között: • Legalacsonyabb kockázat: 40-41. g. hét Szignifikáns különbség van még a 37; 38; 39. hetesek és a 40-41. hetes újszülött kockázata között is! • Az azonos gesztációs idejű spontán, illetve elektív esetek között nincs különbség • A 39. héten születettek 75% - a elektív módon jött a világra • 35 - 39. héten születettek aránya világszerte nő

21. Pragmatikus terminológiák • Kis súlyú (LBW) < 2500 g • Igen kis súlyú (VLBW) < 1500 g • Igen-igen (extrém) kis súlyú (ELBW) < 1000 g

22. Apgar pontrenszer – az újszülött fő életfunkcióinak megszületés utáni értékelése az 1. ; 5. és 10. percben

23. A légzés és keringés adaptációs eseményei • 1/ a légzés megindul • 2/ a transzpulmonalis folyadék felszívódik • 3/ kialakul a funkcionális reziduális kapacitás(FRC) • 4/ tüdőkeringés fokozódik • A fetális shunt-ök záródnak ( ductus arteriosus, foramen ovale, aa. umb. ) • Szeparáció (funkcionális majd anatómiai) kis- / nagyvérkör valamint placentáris érágy / újsz. szisztémás keringése

24. Sikeres - optimális adaptáció • Nem izoláltan a baba fiziológiai élettörténése ! Az optimális adaptációhoz tartozik… • az anya – újszülött azonnali fizikai kontaktusa, korai mellre helyezés, nyugodt nem medikalizált környezet, hozzátartozók jelenléte a szülésnél, légúti leszívás és fürdetés mellőzése

25. Újszülött első ellátás régen • azonnali köldök zsinór lefogás • azonnali légúti leszívás • megszületés után megfigyelés reszuszcitációs asztalon • Köldökzsinór csattal való lezárása • „Apgar szondázás” • szárazra törlés majd • fürdetés • újra szárazra törlés • Öltöztetés / bepólyálás • credet féle szemcsepp alkalmazása • A felöltöztetett újszülött „megmutatása” az anyának, az újszülött osztályon történő további megfigyelése

26. Újszülött első ellátás optimum • az újszülött anyára helyezése, takarása szükség szerint. • köldök zsinór lefogása és elvágása az anya hasára, mellére helyezés után, amikor a pulzáció megszűnik • légúti leszívás mellőzése • az anyánál levő újszülött megfigyelése • köldökzsinór csattal való lezárása később • fürdetés mellőzése • credet féle szemcsepp helyett erythromycines szemcsepp • Az újszülött anyával elhelyezése tartósan • Orvosi vizsgálat 24 órán belül • Egészséges anya és újszülött esetén 24 órán belül távozás haza

29. Klinikailag jelentős adaptációs zavarok 1/ a légzés nem indul meg Típus betegség: Megszületés után az újszülött nem sír fel vagy a kezdeti légvételek gyengék = az újszülött „deprimált” Leggyakoribb okok : 1. méhen belül / szülés alatt kialakult O2 hiány 2. éretlenség

30. A hypoxiára adott reflex válasz • Hypoxia minden élőlényben fokozza a légzést, ez alól az emberi újszülött a kivételA hypoxia légzésmegállást okoz. • Érett újszülötteknél ez három-négy napig, koraszülötteknél néha négy-hat hétig tarthat.

31. Az intrauterinhypoxia hatása a légzésre Szülés + hypoxia Légzés Primer apnoe Secunder apnoe

32. Szülőszobai stabilizáció igényének gyakorisága – elsősorban koraszülöttek Bármilyen beavatkozás 6 % Lélegeztetés 1,6 % Intubáció 1,2 % Szívkompressziók 0,1 % Gyógyszer adás 0,07 %

33. Szülőszobai stabilizáció fő célkitűzések 1. Normovolémia 2. Hővédelem 3. FRC 4. Ventiláció 5. Circuláció 6. Oxigenizáció

34. Koraszülöttek szülőszobai stabilizálása I.adekvát volumen - hővédelem • A köldökzsinór késleltetett (legalább 60 sec)lefogásaindokolt. A placento-fetalis transzfúzió az újszülött anya alatti helyzetével segíthető elő (A). • Műanyag zsákkal vagy fóliával kell beburkolni a 28. gesztációs hétnél éretlenebb koraszülötteket az élesztőasztal sugárzó hőhatásán felül, azért, hogy a lehűlés kockázata csökkenjen. 

36. Koraszülöttek szülőszobai stabilizálása II.- FRC , ventiláció biztosítása - • Spontán légző koraszülöttnél legalább 5-6 vízcm CPAP alkalmazása javasolt maszkon vagy orreszközön keresztül (B). • Ha a légzés nem kielégítő, hosszabb idejű belégzések használatát részesítsük előnyben a rövid, intermittáló pozitív nyomású lélegeztetéssel szemben, hogy elősegítsük az összeesetett tüdőrészek felnyílását. • A megfelelő PEEP elérése végett a lélegeztetéshez speciális szülőszobai reszuszcitációs eszköz, T-elemes reszuszcitátor használata javasolt az öntelődő, vagy aneszteziológiai ballonok használata helyett. (C). • Csak azokat az újszülötteket indokolt intubálni, akik nem stabilizálódnak a pozitív-nyomású lélegeztetés hatására, illetve surfactant terápiát igényelnek (D).

37. Koraszülöttek szülőszobai stabilizálása II.- normális oxigén szaturáció értékek az élet első perceiben - • A stabilizációhoz kontrollálható oxigén koncentrációjú gázkeveréket kell használni (gázkeverő csap, un.blender). Azt a lehető legalacsonyabb oxigén koncentrációt kell alkalmazni, amellyel adekvát szívfrekvencia érhető el. Kiindulásnak 30% oxigén megfelelő, amelyet aztán lehet módosítani a megszületést követően megkezdett pulzoximéterrel mért eredmények alapján (B). • Az igen kis súlyú koraszülötteknél az oxigén szaturáció normál tartománya a megszületést követően percekben 40-60%, … • …. az 5. életperctől 50-80%, … • …. a 10. életperc után > 85% .... • Hiperoxia a stabilizáció alatt kerülendő (B) • Finer N, Leone T: Oxygen saturation monitoring for the preterm infant: the evidence basis for current practice. Pediatr Res 2009; 65: 375–380.  • Kamlin CO, O’Donnell CP, Davis PG, Morley CJ: Oxygen saturation in healthy infants immediately after birth. J Pediatr 2006; 148: 585–589. • Saugstad OD: Oxygen saturations immediately after birth. J Pediatr 2006; 148: 569–570.

38. Szülőszobai stabilizáció koraszülötteknél - összefoglalás • Késleltetett KZS ellátás • Hővédelem (nejlon burkolás + melegítő asztal) • oxigén <<<< EEP • Kontrollált nyomások • Döntések pulzusszámra kevésbé bőrszínre alapozottak • Tcszaturációmérés a szülőszobán

39. Klinikailag jelentős adaptációs zavarok 2 / a transzpulmonalis folyadék nem szívódik fel Típus betegség: wet lung = nedves tüdő szindróma

41. A nedves tüdő szindróma „wet lung” hajlamosító tényezők • Elektív császármetszés • Anyai szedálás • Anyai diabetes • Fetalis distress • Rohamos szülés • Koraszülés Tünetek : szapora légzés • cyanózis • diszkrét nehézlégzés jelek • 24 órán belül megszűnik

42. Klinikailag jelentős adaptációs zavarok 3 / nem alakul ki megfelelő funkcionális reziduális kapacitás ( FRC) típus betegség: IRDS

44. Az RDS fizikai jellemzői p = 2 x T/r p = az alveolus felfújásához szükséges nyomás T = felületi feszültség r = az alveolus sugara RDS szindróma: • a felületi feszültség magas • az alveolus sugara általában kicsi

45. Az alveolusok mozgása egészséges és surfactant hiányos tüdőnél p Egészséges tüdő 5 H2O cm P RDS 60-70 H2O cm

46. A surfactant elhelyezkedése az alveolusban. A hydrophob (palmitinsav) rész a gáz, a hydrophyl (N-bázis) az alveoláris sejtmembrán felőli oldalon Palmitinsav gáz felület glicerol víz foszfát Phosphocolin N-bázis

47. A surfactant elhelyezkedése a légzés során Kilégzésben a molekulák komprimálódnak, a felületi feszültség alacsony. Következmény: FRC megmarad. Belégzési nyomás alacsony Felületi feszültség (dyn/cm) 35 Belégzés 25 Kilégzés 0-10

48. Az RDS megelőzése • Antenatális szetroid kezelés indokolt minden fenyegető koraszülés esetén a betöltött 24- és 35 gesztációs hét között. • Az antenatális szetroid kezelés kedvező hatásának kifejlődéséhez a megindült koraszülés legalább 24 órán át, de optimálisan 48 órán át történő hátráltatása indokolt.

49. Mortalitás 168 óránbelül és antenatális steroid 1500 g-nál kisebb koraszülöttek körében Magyarországon 2005-07

50. Antenatális steroid kezelés gyakorisága Magyarországon 1500 g-nál kisebb koraszülöttek körében 2005-2007