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Acromegalia

Acromegalia. División Endocrinología, Hosp. Durand. Acciones de GH/IGF1: múltiples tejidos. Acromegalia. Prevalencia (millón hab): 38-60 casos Incidencia (millón hab): 2,8–4 nuevos casos/año Edad: 40-50 años, igual para ambos sexos Aumento de la morbimortalidad:

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Acromegalia

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Presentation Transcript

  1. Acromegalia División Endocrinología, Hosp. Durand

  2. Acciones de GH/IGF1: múltiples tejidos

  3. Acromegalia Prevalencia (millón hab): 38-60 casos Incidencia (millón hab): 2,8–4 nuevos casos/año Edad: 40-50 años, igual para ambos sexos Aumento de la morbimortalidad: Enfermedad Vascular: 50% (HTA, Diabetes, Hiperinsulinemia, Coronariopatía) Enfermedad Respiratoria: 22% Cáncer?: 16%

  4. %

  5. Acromegalia: impacto sobre la sobrevida

  6. AcromegaliaDiagnóstico Clínico

  7. AcromegaliaDiagnóstico Clínico Síntomas y signos de la enfermedad: • Crecimiento acral • Hiperhidrosis • Dolores articulares • Cefaleas • Visceromegalia • Apnea del sueño • HTA • Diabetes

  8. AcromegaliaDiagnóstico Clínico Síntomas y signos: • Crecimiento acral • Hiperhidrosis • Crecimiento rasgos faciales • Gigantismo • Osteoartritis • Dolores articulares • Cefaleas • Visceromegalia • Apnea del sueño • HTA • Diabetes

  9. AcromegaliaDiagnóstico Clínico Síntomas y signos: • Crecimiento acral • Hiperhidrosis • Crecimiento rasgos faciales • Gigantismo • Osteoartritis • Dolores articulares • Cefaleas • Visceromegalia • Apnea del sueño • HTA • Diabetes

  10. AcromegaliaDiagnóstico Clínico Síntomas y signos: • Crecimiento acral • Hiperhidrosis • Crecimiento rasgos faciales • Gigantismo • Osteoartritis • Dolores articulares • Cefaleas • Visceromegalia • Apnea del sueño • HTA • Diabetes

  11. AcromegaliaDiagnóstico Clínico Síntomas y signos: • Crecimiento acral • Hiperhidrosis • Crecimiento rasgos faciales • Gigantismo • Osteoartritis • Dolores articulares • Cefaleas • Visceromegalia • Apnea del sueño • HTA • Diabetes

  12. Acromegalia: Diagn. de LaboratorioConsenso JCEM 85:526-529, 2000 • GH randomizada elevada (V.N.: <4 ng/ml) • TTOG- GH: • GH, Insulina y Glucemia (0´, 30´, 60´, 90´, 120´) GH no inhibe a <1 ng/ml durante el test • IGF-1: elevada para edad y sexo • Otros: • TRH-GH • Concentración integrada de GH • Otros ejes: PRL, Cortisol, TSH, T4L, LH, FSH, E2, T • Estudio Metabolismo Fosfocálcico

  13. IMAGENES Rx simple Silla turca TAC RMI Microadenoma Macroadenoma (Invasión supraselar, a senos cavernosos, esfenoidal, etc) NEUROOFTALMOLOGICO Campo visual con cúpula de Goldman Campo visual computarizado AcromegaliaDiagnóstico por Imágenes

  14. AcromegaliaOtros estudios complementarios • Evaluación Cardiológica • Evaluación Respiratoria • Colonoscopía • Ecografía hepato-vesicular

  15. AcromegaliaMicroadenomas

  16. AcromegaliaMacroadenomas

  17. AcromegaliaObjetivos del tratamiento • Mejorar o aliviar los síntomas por HiperGH • Revertir cambios somáticos y metabólicos. • Normalizar los niveles de GH/IGF1 • Eliminar el tumor y síntomas de efecto de masa • Evitar la recurrencia tumoral • Evitar los efectos adversos (panhipo) • Disminuir la morbi-mortalidad. • Lograr una normal expectativa de vida

  18. Acromegalia: Criterios de curaciónConsenso JCEM 85:526-529, 2000 • GH: < 1 ng/ml en el TTOG • IGF-1: normal ajustada para edad y sexo

  19. AcromegaliaOpciones terapéuticas • Cirugía • Tratamiento Médico • Análogos de Somatostatina Octreotide - Lanreotide • Agonistas Dopaminérgicos Cabergolina - Bromocriptina • Antagonistas del receptor de GH Pegvisomant • Radioterapia • Convencional • Radiocirugía

  20. AcromegaliaOpciones terapéuticas Cirugía • < 50% de curación en macroadenomas • 70-80% de curación en microadenomas

  21. Cirugía TSE en AcromegaliaTasa de Remisión (%)

  22. Radioterapia GH < 5ng/ml : 50% luego de 10 años 90% luego de 20 años IGF-1 normal: 5-10% en seguimiento a largo plazo (X 5 años) GH aún baja es suficiente para mantener IGF1 elevada: GH < 0,5 se asoció con IGF-1 normal GH 0,5-5 se asoció con IGF-1 elevada en el 65% AcromegaliaOpciones terapéuticas

  23. AcromegaliaOpciones terapéuticas: Radioterapia • Efectos adversos de la Radioterapia • Panhipopituitarismo • Neuritis óptica • Mayor riesgo de Neoplasia cerebral secundaria? • Necrosis cerebral

  24. AcromegaliaOpciones terapéuticas: Tratamiento Médico • Persistencia luego de Cirugía: ¿crónico? • Luego de Cirugía + Rx: esperando los efectos de la Rx • Prequirúrgico: para mejorar el status clínico del paciente • Tratamiento Primario: • Contraindicación para Cx • Añosos

  25. AcromegaliaAnálogos de Somatostatina Inhiben secreción de GH a través de receptores para SS tipo 2 y 5 • Octreotido • Formas de administración : • Subcutánea: 100 mcg cada 8 hs • I.M. LAR: 20-30 mg cada 28 días • Lanreotido • IM 30-60 mg cada 14 días • AUTOGEL (30/60/90 mg): s.c. cada 28 dias

  26. Octreótido Efectos sobre el tamaño tumoral

  27. Análogos de SomatostatinaEfectos Adversos • Diarrea 45% • Flatulencia 35% • Dolor abdominal 32% • Nauseas 10% • Caída de cabello 9% • Vómitos 8% • Moderada reacción en sitio de inyección • Sin efecto sobre tolerancia a glucosa a pesar de inhibir insulina ya que atrasa absorción de glucosa e inhibe glucagon y GH

  28. Análogos de SomatostatinaEfectos sobre via biliar Litiasis vesicular: 5 - 25% (sedimento, microlitiasis, cálculos asintomáticos, dilatación ductal y vesicular) Causas: • Inhibe el vaciado vesicular • Inhibe la motilidad intestinal • Inhibe CCK • Aumento de Acido desoxicólico , que favorece la nucleación de cristales de colesterol

  29. AcromegaliaAgonistas Dopaminérgicos • Bromocriptina • GH < 5 ng/ml: < 20% • IGF1 normal: < 10% • Con 20 mg/día mejoría clínica. Efectos adversos importantes • Cabergolina • 27 a 40% normalización de IGF1 • Reducción tumoral en 13/21 • Dosis: 1 a 3.5 mg/semana

  30. 74 años, Acroestigmas leves, HTA, artralgiasIGF1: 450 (VN: hasta 250)TTOG: 2,5/2,9/1,6/2/2RMI:Microadenoma

  31. 42 años – AcromegaliaAntec: Cx TSE MacroadenomaGH: 40, IGF1: 800 / Hiperparat 1o. (MEN-1)

  32. Post Cx : Aracnoidocele 2oGH e IGF1 normales

  33. 43 años, DMID de 8 de años evoluciónGH>50 IGF1: 600 (h303)Macroadenoma con exp supra -paraselar

  34. 43 años, DMID de 8 de años evoluciónReducción tumoral a 6 meses de Octreotide Lar

  35. Adenomas Clínicamente No Funcionantes (ANF) • Ausencia de manifestaciones clínicas o bioquímicas relacionadas a los sindromes de hipersecreción hormonal • Sin embargo, el 86% producen y secretan Gonadotrofinas intactas y/o sus subunidades • Corresponden a un 25-30% de los adenomas hipofisarios • Según sus características ultraestructurales y de Inmunohistoquímica pueden ser: • Gonadotropinomas 70%, Somatotropinomas 8% Corticotropinomas 2%, Adenomas de células puras o Null cell 20%

  36. ANFDiagnósticoClínico • Cefaleas: 75% • Alteración del campo visual: 60% • HiperPRL: 40 - 80% • Apoplejía Hipofisaria • Hipopituitarismo • Hipogonadismo-Hipogonadotrófico: 96% Mujer : Amenorrea-oligomenorrea Varón : impotencia sexual , disminución de libido • Hipotiroidismo: 8 - 62% • Hipocortisolismo: 31-80% • Déficit de GH: 100%

  37. ANFDiagnóstico de Laboratorio • Basal: LH – FSH - Sub alfa – LHb – FSHb 4-23% pueden estar elevadas • Prueba de TRH : Dosando LH, FSH, TSH, PRL, Sub alfa Tiempos: 0’, 20´, 40´, 60´ • No existe un marcador específico y sensible • Estudiar Hipopituitarismo...

  38. ANF: Tratamiento • Cirugía sola • Cirugía + Radioterapia • Tratamiento médico • Agonistas Dopaminérgicos • Agonistas de Somatostatina • Expectante: tumores < 1cm, asintomáticos (Molitch, The Endocrinologyst 1998,8:71-78)

  39. ANF: Cirugía • Tasa de Recurrencia : 10 – 65 % Depende: 1) Tamaño tumoral 2) Experiencia del Cirujano 3) Resección completa o no 4) Grado de Invasividad • 50% de Remanentes postCx: el 25% son quiescentes.

  40. ANF: CX + Radioterapia • Tasa de Recurrencia: 3 – 26 % • Complicaciones: • Hipopituitarismo • Neoplasias secundarias • Daño Nervio óptico • Disfunción cognitiva / Necrosis cerebral • A quien indicar RX??No hay marcadores clínicos, bioquímicos, histopatológicos o moleculares que indiquen recurrencia • Resto PostCx pequeño: control periódico con RMI • Resto importante, crecimiento rápido: RX

  41. ANF: Tratamiento médico • Agonistas Dopaminérgicos: • Bromocriptina: 30-60 mg/día • Cabergolina: 3 mg/sem • Análogos de Somatostatina: Octreotide, Lanreotide • OCT + CAB: Al menos por por 6 meses: Reducción tumoral en 40%

  42. ANF: Macroadenomas

  43. Molitch ME JCE&M 1995,80: 3-6 Adenomas Clinicamente No Funcionante > 1 cm < 1 cm Campo Visual Evaluar hipopituitarismo Repetir RMI 1,2,5 años SIN CAMBIOS Repetir RMI ½, 1, 2 y 5 años No más estudios Crecimiento tumoral Alteración CV Hipopituitarismo CIRUGIA RX ?

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