CASO CLINICO RETRATAMIENTO

1. Grupo Dra Andrea Dezerega CASO CLINICO RETRATAMIENTO

2. Agenda • Introducción. • Definición de retratamiento. • Cuando se realiza el retratamiento. • Establecer que pasa cuando se filtra una endodoncia, el tiempo de exposición al medio bucal requerido para tener que hacer un retratamiento. • Relación con prótesis fija (mejora el pronostico cuando se inicia lo antes posible). • Presentación del caso. • Agregar características del diente 1.1 (8) Anatomía endodóntica. • Discusión. • Porque en una sesión y no en dos. • Conclusiones. • Bibliografía.

3. Introducción • Hasta hoy sigue en discusión si es mejor efectuar el tratamiento de conductos radiculares en una sesión, en dos o más. • Actualmente existen dos tendencias acerca del número de sesiones necesarias para realizar la terapia endodóntica: • - Tratamiento endodóntico en una sesión • - Tratamiento endodóntico en múltilples sesiones

4. Introducción • “Para elegir entre ambas, debemos basarnos en la mejor evidencia clínica existente y no en consensos de expertos (Sathorn, 2008)” • La decisión de realizar el tratamiento endodóntico en una o dos sesiones depende del diagnostico basado en la anamnesis, examen clínico y examen radiográfico. El clínico no debe aplicar rutinariamente una técnica, sino evaluar las circunstancias particulares para cada caso. Sin embargo ante cualquier duda, siempre se debería realizar el tratamiento endodóntico en más de una visita (1)

5. Introducción • Para casos prácticos, consideraremos el retratamiento endodóntico de manera similar a una necropulpectomía, pues en ambos casos, tratamos con dientes no vitales. • A pesar de que la literatura señala que las indicaciones para realizar una endodoncia en una sesión no incluyen el tratamiento de dientes con necrosis pulpar, actualmente podemos encontrar estudios clínicos que demostrarían que no habría diferencias en cuanto a la incidencia de sintomatología postoperatoria al comparar tratamientos en una o varias sesiones, tanto para piezas vitales como no vitales (2)

6. ANATOMIA ENDODONTICA INCISIVOS CENTRALES SUPERIORES • Cámara pulpar: se presenta como un espacio comprimido en sentido vestíbulo lingual y ensanchado en sentido mesiodistal. Al corte longitudinal en sentido mesiodistal muestra dos o tres concavidades o prolongamientos en dirección al borde incisal, que corresponde a los lóbulos de desarrollo. Son acentuadamente pronunciados en los dientes jóvenes, mientras que en el adulto podrán mostrarse completamente calcificados. El límite entre la cámara y el conducto radicular es apenasvirtual, pues estas porciones se continúan una con la otra.

7. Conducto radicular: se presenta largo, único y amplio. En el corte transversal de la raíz a la altura del tercio cervical, muestran un canal con forma aproximadamente triangular, en cambio a la altura del tercio medio la forma es casi circular, y finalmente en el tercio apical, se vuelve nítidamente redondeado.

8. Ficha clínica • Diente a tratar: 1.1 • Sexo: Masculino • Nombre del paciente: Guillermo Tapia Toro • Edad: 55 años

9. Anamnesis • Enfermedades generales: HTA controlada (propanolol 40 mg) • Sin reacciones atípicas a farmacos • Historia previa del diente: Historia de caries; hace 4 años se realizó prótesis fija unitaria, la cual se desaloja hace 8 meses.

10. Sintomatología Actual: Dolor AUSENTE • Percusión normal • Exámen Extraoral: Nada Especial • Exámen Intraoral: Presenta caries superficial y oclusión normal. • Movilidad fisiológica • Ausencia de saco periodontal • Region vestibular normal

11. Exámenradiológico • Se aprecia una reabsoción ósea marginal de tipo horizontal y discreta. • Conducto radicular ocupado por un perno y por relleno endodontico • Cámara pulpar se observa ocupada por protesis fija singular • Linea periodontal apical y lateral engrosada.

12. HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA : DTE con filtración por desalojo de preotesis fija singular • TRATAMIENTO : Retratamiento (necropulpectomía) • DIAGNÓSTICO CLÍNICO DEFINITIVO: DTE con filtración por desalojo de preotesis fija singular • TÉCNICA INSTRUMENTACIÓN: Técnica coronoapical U. De Chile. (previa desobturación)

13. Secuencia clínica • Toma de radiografía previa • Anestesia al 2% infiltrativa 1 tubo (clamp) • Remoción de caries. • Aislación del campo operatorio. • Desobturación con fresas gates en secuencia 3-2-1 y limas H (Docente) • Conductometría • Instrumentación hasta lima maestra K50 (Cuándo se hace un retratamiento, es de importancia llegar a un diámetro mayor. No se puede ocupar el concepto de lima maestra 25 o 30. Porque se debe sacar completamente el relleno antiguo y dentina filtrada. Cuidar no sobreinstrumentar para evitar proyectar microorganismos a la zona periapical.).

14. Permeabilización con lima 8 y 10. • Secuencia de irrigación: • Hipoclorito 5.25 (materia orgánica), suero, EDTA (barro), hipoclorito (inactivar EDTA, túbulos mas permeables), suero, clorhexidina (Facultativos encontrados en saliva, por ejemplo: enterococos fecalis). • Conometría con cono principal número 50 y obturación con cemento grossman.

15. CONDUCTOMETRÍA

16. Posterior a la obturación, permaneció con dolor a la percusión y palpación en fondo de vestíbulo durante una semana, el que luego fue disminuyendo paulatinamente. • A las dos semanas desapareció completamente el dolor a la percusión y palpación fondo de vestíbulo. • Actualmente se encuentra en tratamiento de prótesis fija.

17. Marco teórico ¿Tratamiento en una cita o en dos?

18. VENTAJAS: 1. Reduce a una sola cita a las que el paciente tiene que asistir para el tratamiento endodóntico. 2. Elimina la posibilidad de contaminación bacteriana debido a la microfiltración coronaria entre sesión y sesión. 3. Permite la preparación del pilar en forma inmediata y una reconstrucción protésica estética en menos citas, reduciendo el riesgo de una fractura no deseada. 4. Brinda un ambiente propicio para obturar los conductos ya que se está familiarizado con la anatomía interna y posición de los conductos. 5. Reduce la ansiedad a la que es sometido el paciente ya que solo asiste una vez. 6. Elimina la posibilidad de que el paciente no vuelva a terminarse el tratamiento. 7. Es útil en casos de pacientes que presenten, hemofilia, trastornos mentales, pacientes sometidos a anestesia general o en pacientes que necesiten medicación profiláctica por complicación sistémica. 8. Reduce costo de tiempo y materiales al odontólogo.

19. DESVENTAJAS: • No es adecuado en pacientes con problemas en ATM, niños (tiempo requerido) • Dificultades anatómicas (canales extremadamente finos, calcificados, curvas exageradas) • Si ocurre una hemorragia o exudado será difícil controlarlos y asegurar la desinfección en una sola cita. (Si hubiese salido sangre, se hubiese hecho en dos sesiones) • Si el diente obturado presenta presenta flare-up se dificulta debido a que el canal esta obturado

20. INDICACIONES PARA ENDODONCIA EN UNA SESIÓN: • 1.- Sellado Temporal (filtración de obturación temporal entre citas, aunque con doble sellado disminuye bastante) • 2.- Estética De Dientes Anteriores • 3.- Diente Vital

21. TRATAMIENTO EN UNA SESIÓN VERSUS SESIONES MULTIPLES • Muchos clínicos concuerdan con la técnica de una visita y afirman que los procedimientos en una única intervención no producen más dolor que en los casos de visitas múltiples. (Evaluar siempre porque todos los pacientes son distintos) • Walton RE y Fouad A 1992 que realizaron un estudio con 944 pacientes sobre la incidencia de las agudizaciones o flare-ups y los factores relacionados y no encontraron diferencias significativas en el número de citas, así como tampoco en el tratamiento era convencional o retratamiento. • Además hay algunos autores, que han demostrado que el tratamiento aplicado en una intervención produce dolor postoperatorio menos frecuentemente que cuando son tratamientos múltiples.

22. Retratamiento • Kado E., Sayago MEM, Collesi JP, Hizatugu R (1999) compararon la incidencia del dolor postoperatorio después de retratamiento, realizado en una o dos visitas. Según los resultados no se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos en cuanto a dolor postoperatorio en una o dos sesiones. Imura N, Zuolo ML (1995) realizaron un estudio del dolor postoperatorio de 1012 dientes, donde 582 casos fueron tratados en una sesión. El dolor postoperatorio de los dientes tratados en una sesión fue en un 0.51%, mientras que en los casos realizados en dos sesiones fue encontrado un 3.02% de agudizaciones.

23. Hipoclorito • Irrigante de elección. • Agente antimicrobiano. • Excelente disolvente de tejido orgánico e inorgánico. • Lubricante. • Rápida acción (concentración dependiente). • Acción antifúngica. Microbiota de endodoncia hay un 5 a 15% de levaduras. • Bactericida en altas concentraciones. • Concentración 0,5% y 5,25% (el mas adecuado como antimicrobiano)

24. Clorhexidina • Bisguanidacatiónica pH 5.5 a 7. • Adsorción a la superficie de la bacteria, debido a su carga. • Bactericida, en altas concentraciones y tiempo dependiente. • Se une electrostáticamente a las superficies de los tejidos. Quedarían residuos actuando al interior de los canales radiculares. • Se va liberando gradualmente en forma sistémica. Esta liberación es hasta 72 horas. (sustantividad). • Concentración 0,12% al 2% (propiedades bactericidas) • Antimicrobiano de amplio espectro. • En concentraciones menores es bacteriostática y no bactericida.

25. EDTA • Acidoetilendiaminotetraacético es un quelante. • Facilita la preparación de conductos atrésicos. • Facilita la eliminación de taponamientos apicales • Irrigación complementaria y/o final (lavado). • Ayuda al retiro de instrumentos fracturados. • Concentraciones del 15 al 17%.

26. Revisión Bibliográfica • En un estudio más reciente, (Kado y cols, 1999)utilizaron dos grupos de 100 retratamientos para comparar el dolor postoperatorio en una ó varias citas; utilizaron hipoclorito de sodio al 5.25%, y RC-Prep y eucaliptol como solvente. No encontraron diferencias significativas en cuanto a dolor postoperatorio y el uso del solvente. (variable q pudo influir es hipo al 5.25% que desinfecta bien y su tiempo de uso para no dar diferencias, por esto también se ocupo este irrigante en nuestro protocolo) canal retreatment in single ormultiplevisits:clinicalevaluation of the post-operativepainrate. J Endodon 1999;4:302

27. Oliet (1983) realizó un estudio para comparar la reparación periapical en dientes tratados en una y dos sesiones. Utilizó 348 dientes con pulpas vitales y necróticas, realizó 153 tratamientos en una sesión y 185 casos en dos sesiones. Se evaluaron a los 18 meses. Los tratamientos en una cita obtuvieron un 88,8% de éxito y los de dos citas un 88,6%. Tomó como criterio de selección evitar dientes con presencia de obstrucciones anatómicas, conductos calcificados, bifurcados así como tratamientos previos con errores de procedimiento tales como perforaciones y formación de escalones.

28. Reparación • El estudio de Sjorgen et al. (1997 ) El autor investiga el papel de la infección en el pronóstico del tratamiento endodóntico en dientes con periodontitis apical crónica instrumentados y obturados en una sesión • Un seguimiento de la reparación periapical fue realizado durante 5 años. Resultados: Los 55 muestras fueron inicialmente infectados. Después de la IBM 22 dientes instrumentados (40%) todavía hubo bacterias. El 93% de estas cepas fueron anaeróbios • (Enterococcusfaecalis, Streptococcusconstellatus, Peptoestreptococcusanaerobius, Actinomycesisraelii). Tras 5 años de seguimiento fue detectada una reparación periapical completa en un 94% de los casos que en el momento de la obturación presentaron cultivo negativo. En cambio las muestras con cultivo positivo fueron exitosas en su reparación en solo 68 %. Una diferencia estadísticamente importante. • Estos resultados enfatizan la importancia de una completa eliminación de bacteria del sistema de conductos radiculares antes de obturar. Este objetivo no puede ser confiablemente logrado en una sesión, porque no es posible erradicar una infección del conducto sin la ayuda de una medicación antimicrobiana entre sesiones. • Las necropulpectomías deben ser en 2 sesiones dado que no tenemos la seguridad de eliminar completamente los microorganismos.

29. Reparación • Weiger R. y col. (2000) estudiaron la influencia de una medicación intraconducto con el hidróxido de calcio en el pronóstico de dientes con lesiones periapicales. • El estudio compara el pronóstico después de tratamientos de conducto realizados en dos citas respecto a aquellos realizados en una sesión. • No se encontraron diferencias significativas entre ambos grupos. Los resultados permiten llegar a una conclusión que desde una perspectiva microbiológica, el tratamiento de conducto en una cita crea condiciones favorables para una reparación periapical similar a la terapia en dos visitas.

30. Discusión ¿Por qué se decidió obturar en una sesión clínica? • Caries superficial • Conos íntegros sin cambio de color • No había lesión apical • No presento exudado • Clínicamente asintomático, sin dolor a la percusión • Se previene filtración futura (se le explicó al paciente) • Se disponía de tiempo para irrigar prolongadamente • Estética. • Al dejar con doble sellado (previo consentimiento del paciente) se evitaría una nueva filtración. • Los irrigantes utilizados son altamente eficaces en la eliminación de microorganismos.

31. Discusión • Si bien es concebido en la literatura clásica que para la obtención de un retratamiento endodóntico exitoso es necesario realizarlo en más de una sesión, en este caso clínico se apostó a las nuevas líneas investigativas que indican que un retratamiento puede ser igual de exitoso, en una sesión como en sesiones múltiples

32. Discusión • Está claro que esta decisión no ocurrió al azar ni arriesgando el pronóstico del paciente. Esto es así, ya que todas las variables de asepsia, control de la infección y uso de instrumental y materiales, fue pensado y trabajado en función de otorgar las condiciones óptimas para llevar a la clínica los postulados previamente revisados en la bibliografía

33. Discusión • Esto es sin duda, una prueba mas de lo util que puede ser la odontología basada en la evidencia, y como este recurso puede beneficiar acciones clínicas tan cotidianas como un retratamiento endodóntico.

34. Conclusiones • En un retratamiento infiltrado debemos ser cuidadosos en eliminar la materia orgánica, el barro dentinario y desinfectar adecuadamente el conducto. • La principal causa de fracaso endodóntico es la persistencia de microorganismos al interior del sistema de canales.

35. Bibliografía • Walton RE, Fouad A. Endodonticinterappointmentflare-ups: A prospectivestudy of incidence and relatedfactors. J Endodon 1992;18:172-7 • Kado E, Sayago MEM, Collesi JP, Hizatugu R. Nonsurgicalroot canal retreatment in single ormultiplevisits:clinicalevaluation of the post-operativepainrate. J Endodon 1999;4:302 • Oliet S. Single visitendodontics : a Clinicalstudy. J Endodon 1983;9:147-52 • Kalhoro FA, Mirza AJ. A study of flare-ups following single-visitroot canal tretment in endodonticpatients. • Brand R. Anatomia de las estructuras orofaciales, 6ta edicion. Madrid, España. Pag. 367-370

36. Bibliografía • 1: Ashkenaz PJ. “One visit endodontics.” Dent Clin North AM 1984; 28: 853-63 • 2: “Incidence of Postoperative Pain after Single- and Multi-Visit Endodontic Treatment in Teeth with Vital and Non-Vital Pulp “ • Sarka Jerabkova. Seminario individual:“Tratamiento en una sesion versus sesiones multiples” 2002-2003.

37. FIN