UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE DEPARTAMENTO DE CIÊNCIAS FARMACÊUTICAS FARMÁCIA E BIO

1. UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE DEPARTAMENTO DE CIÊNCIAS FARMACÊUTICAS FARMÁCIA E BIOQUÍMICA AVALIAÇÃO DA QUALIDADE DAS INFORMAÇÕES ONLINE DE MEDICAMENTOS DE VENDA LIVRE: caso do Tylenol® no site da Sociedade Brasileira de Pediatria JADEL KRATZ E LETÍCIA MIOTTO COLABORADOR: RODRIGO FERNADES ALEXANDRE ORIENTADORA: PROFA.CLÁUDIA MARIA OLIVEIRA SIMÕES

2. OBJETIVOS OBJETIVO GERAL Avaliar a qualidade das informações de medicamentos de venda livre, veiculadas em sites brasileiros de sociedades de especialidades médicas

3. OBJETIVOS OBJETIVOS ESPECÍFICOS • Acessar sites de sociedades de especialidades médicas brasileiras, em busca de informações de medicamentos de venda livre • Analisar a qualidade das informações do medicamento Tylenol®, veiculadas no site da Sociedade Brasileira de Pediatria, por comparação com dados da literatura científica atualizada

4. INTRODUÇÃO INTRODUÇÃO USO CYBERCHONDRIACS COMUNIDADE FARMACÊUTICA INTERNET MEDICAMENTOS INFORMAÇÕES VANTAGENS/ DESVANTAGENS

5. INTRODUÇÃO INTERNET MEIO GLOBAL, PÚBLICO E ABERTO FACILIDADE DE ACESSO GRANDE VOLUME DE INFORMAÇÕES SEM CONTROLE EDITORIAL QUALIDADE DAS INFORMAÇÕES? (COLEMAN, 2003; BESSEL et al., 2002; SILBERG et al., 1997)

6. Country March 2004 Australia 8,227,836 Brazil 12,269,533 France 14,103,852 Germany 27,172,467 Hong Kong 2,546,983 Italy 15,585,562 Japan 30,498,645 Netherlands 7,855,927 Spain 8,188,114 Sweden 4,607,584 Switzerland 3,105,164 UK 20,742,342 United States 144,403,184 TOTALS 299,307,191 ACTIVE INTERNET USERS BY COUNTRY Fonte: Nielsen//NetRatings

7. CYBERCHONDRIACS INTRODUÇÃO IMPACTO NA SAÚDE? EUA: 80% DOS USUÁRIOS ADULTOS DA INTERNET BUSCA POR INFORMAÇÕES DE SAÚDE 36% DESTES BUSCA INFORMAÇÕES SOBRE MEDICAMENTOS CIBERCONDRÍACOS ESPALHADOS PELO MUNDO Nº CRESCENTE EM PAÍSES COM GRANDES MERCADOS FARMACÊUTICOS (MURRAY et al., 2003; PETERSON et al., 2003; GREENSPAN, 2002)

8. INTRODUÇÃO INFORMAÇÕES DIVERSAS FONTES CRESCENTE DEMANDA POR INFORMAÇÕES ONLINE PREFERÊNCIAS POR SITES TIDO COMO REPUTÁVEIS E IMPARCIAIS AS INFORMAÇÕES AUXILIAM E/OU CAUSAM PROBLEMAS E/OU SUSCITAM AINDA MAIS DÚVIDAS? (COLEMAN, 2003; PETERSON et al., 2003; BESSEL et al., 2002)

9. INTRODUÇÃO VANTAGENS GRANDE VOLUME DE INFORMAÇÕES FACILIDADE DE ATUALIZAÇÃO MAIOR ENTENDIMENTO E RETENÇÃO MELHORES HÁBITOS DE HIGIENE DE VIDA MELHOR UTILIZAÇÃO DOS SERVIÇOS DE SAÚDE FORTALECIMENTO DA RELAÇÃO PROFISSIONAL-PACIENTE (MURRAY et al., 2003; BESSEL et al., 2002)

10. INTRODUÇÃO DESVANTAGENS QUALIDADE VARIÁVEL INTERPRETAÇÃO ERRÔNEA DIFÍCIL DISCERNIMENTO (CONFIÁVEL OU NÃO?) FALTA DE INSTRUMENTOS LEGAIS DE REGULAMENTAÇÃO CONTATO COM PROPAGANDAS (MURRAY et al., 2003; PETERSON et al., 2003; BESSEL et al., 2002)

11. INTRODUÇÃO MEDICAMENTOS FORMA IMPORTANTE DE INTERVENÇÃO MEDICAMENTOS DE VENDA LIVRE INFLUÊNCIA DAS INDÚSTRIAS FARMACÊUTICAS INFORMAÇÕES TENDENCIOSAS ÊNFASE NAS INDICAÇÕES E MINIMIZAÇÃO DOS DADOS DE SEGURANÇA (efeitos adversos, interações medicamentosas, efeitos tóxicos, etc.) (ZACHRY, 2001; LEXCHIN, 2000)

12. INTRODUÇÃO MEDICAMENTOS MERCADO LUCRATIVO TENDÊNCIAS DE CONSUMO POTENCIAL USO INDISCRIMINADO PROBLEMAS ENVOLVENDO TOXICIDADE (EX: AINES) MASCARAMENTO DE PATOLOGIAS (McBRYDE et al., 2003; ROBERTS; MORROW, 2003; SHEFTELL et al., 2001)

13. INTRODUÇÃO COMUNIDADE FARMACÊUTICA DIFICULDADE DE DISCERNIMENTO ENTRE PEDIDOS APROPRIADOS x INADEQUADOS NECESSIDADE DE REAVALIAÇÃO DA REGULAMENTAÇÃO FISCALIZAÇÃO EFETIVA (LEXCHIN, 2000)

14. JUSTIFICATIVA JUSTIFICATIVA O uso indiscriminado e não responsável de medicamentos de venda livre e seus potenciais efeitos negativos na saúde dos consumidores gera grande preocupação aos profissionais da saúde, especialmente os farmacêuticos. Levando-se em conta a natureza comercial da Internet, este trabalho partiu da hipótese de que as informações de medicamentos de venda livre, veiculadas pela Internet, poderiam induzir ao seu uso incorreto e contribuir para agravar, ainda mais, o quadro de consumo abusivo deste grupo de medicamentos.

15. METODOLOGIA METODOLOGIA 1) LEVANTAMENTO DOS SITES DE SOCIEDADES DE ESPECIALIDADES MÉDICAS BRASILEIRAS PERÍODO: Abril e Maio de 2004 MÉTODO: máquina de busca GOOGLE (http://www.google.com.br); pesquisa restrita ao Brasil PALAVRAS-CHAVE: “sociedade brasileira” SELEÇÃO: ao acaso OBJETIVO: detectar a presença de informações sobre medicamentos, somente nas páginas iniciais dos sites

16. METODOLOGIA 2) ANÁLISE DA QUALIDADE DAS INFORMAÇÕES Para esta análise, foi escolhido o site da Sociedade Brasileira de Pediatria (http://www.sbp.com.br), que apresentava o ícone do medicamento Tylenol®. Foram selecionadas as apresentações pediátricas líquidas. Informações relativas as indicações, contra-indicações, advertências, precauções, reações adversas, posologia, instruções de uso e armazenamento, interações, superdose e tratamento da superdose, constantes nas bulas disponíveis online, foram comparadas com as da literatura técnica atualizada: GOODMAN & GILMAN: As Bases Farmacológicas da Terapêutica, 2003; MARTINDALE: The Complete Drug Reference, 2001; MEYLER’s Side Effects of Drugs, 2000.

17. METODOLOGIA Também para efeito de comparação, procurou-se, no próprio site da indústria fabricante deste medicamento, Janssen-Cilag Farmacêutica (http://www.janssen-cilag.com.br), cujo link estava presente na página do Tylenol®, links de outros países, onde esta indústria atua e, dentre os 21 sites encontrados, somente o da África do Sul (http://www.janssencilag.co.za) veiculava a bula do Tylenol®, tal qual ocorre no Brasil.

18. RESULTADOS E DISCUSSÃO RESULTADOS E DISCUSSÃO • 1) LEVANTAMENTO DOS SITES DE SOCIEDADES DE ESPECIALIDADES MÉDICAS BRASILEIRAS • Dos 14 sites de sociedades de especialidades médicas selecionados: • 14% (n=2) apresentaram informações sobre medicamentos de venda livre • 43% (n=6) apresentaram links para as indústrias farmacêuticas, que dão acesso a informações sobre os medicamentos por elas produzidas

19. SOCIEDADE BRASILEIRA ENDEREÇO ELETRÔNICO INFORMAÇÃO MEDICAMENTOS LINKS INDÚSTRIAS FARMACÊUTICAS RESULTADOS E DISCUSSÃO Anestesiologia http://www.sba.com.br NÃO NÃO Cardiologia http://www.cardiol.br SIM SIM Dermatologia http://www.sbd.org.br NÃO SIM Diabetes http://www.diabetes.org.br NÃO SIM Endocrinologia http://www.endocrino.org.br NÃO NÃO Geriatria http://www.sbgg.org.br NÃO NÃO Nefrologia http://www.sbn.org.br NÃO SIM Neurologia http://www.kfssystem.com.br NÃO NÃO Ortopedia http://www.sbot.org.br NÃO NÃO Oftalmologia http://www.sboportal.org.br NÃO NÃO Otorrinolaringologia http://www.sborl.org.br NÃO NÃO Pediatria http://www.sbp.com.br SIM NÃO Pneumologia http://www.sbpt.org.br NÃO SIM Urologia http://www.sbu.org.br NÃO SIM Tabela 1: Sites de sociedades de especialidades médicas selecionados na pesquisa

20. RESULTADOS E DISCUSSÃO Estes dados reforçam o fato de que as indústrias farmacêuticas fornecem suporte aos sites de sociedades de especialidades médicas, uma vez que 43% dos sites acessados apresentam links para tais indústrias. Esta estratégia coloca os usuários da Internet em contato com toda a gama de produtos por elas fabricada, o que constitui um tipo de publicidade indireta.

21. RESULTADOS E DISCUSSÃO 2) ANÁLISE DA QUALIDADE DAS INFORMAÇÕES Ao acessar o link do Tylenol®, na página inicial do site da Sociedade Brasileira de Pediatria, o usuário é redirecionado para o site específico do medicamento (http://www.tylenol.com.br/content/capa). Entre os links disponíveis está o do próprio laboratório produtor: a Janssen-Cilag Farmacêutica (http://www.janssen-cilag.com.br). Neste site foi possível acessar dados dos produtos disponíveis, em todos os países em que a referida indústria atua; porém, informações sobre o medicamento em questão estavam presentes somente nos sites do Brasil e da África do Sul.

22. RESULTADOS E DISCUSSÃO Site sul-africano: disponibiliza somente as bulas dos medicamentos. Site brasileiro: conteúdo diversificado. No link informações de saúde, várias dicas estão disponíveis sobre febre, dor, vacinas, gripes e resfriados, importância da alimentação saudável e hábitos de higiene de vida. Entretanto, apresentam freqüentemente a frase que classifica o Tylenol® como sendo “o medicamento apropriado e mais seguro para todas as faixas etárias”,contrariando a RDC 102/2000, artigo 9, inciso 8, ANVISA/MS.

23. RESULTADOS E DISCUSSÃO Também está disponível no site uma calculadora posológica, que permite conhecer, através do peso da criança, a dose a ser administrada. Isto, em tese, facilita o cálculo da dose do medicamento, tanto para ser usada corretamente, quanto também para ser usada excessivamente ou, até mesmo, com finalidades suicidas, já que os % de uso acidental e com objetivo suicida, relatados na literatura, não são desprezíveis! Além disso, o fato das crianças de 0 a 10 anos serem os principais envolvidos nestas intoxicações faz com que este tipo de ferramenta num site pediátrico seja um risco desnecessário, que poderia ser evitado!!!

24. RESULTADOS E DISCUSSÃO Analisou-se o conteúdo das informações das bulas disponíveis online dos medicamentos Tylenol® gotas, Tylenol® Criança e Tylenol® Bebê, todas brasileiras, e ainda Tylenol® Elixir e Tylenol® Drops, ambos sul-africanas. Os itens indicações, condições de armazenamento, instruções de uso e posologia estavam de acordo com a literatura científica atualizada e legislação vigente (Portaria 110, 1997, SVS/MS), apresentando informações que auxiliam o paciente na utilização correta do medicamento.

25. RESULTADOS E DISCUSSÃO CONTRA-INDICAÇÕES Bulas brasileiras: apresentam somente a hipersensibilidade ao composto. Bulas sul-africanas: apresentam além desta, a contra-indicação em casos de disfunção hepática severa. A literatura consultada afirma que o paracetamol deve ser administrado com cuidado aos usuários crônicos de álcool e que pacientes com disfunção hepática devem ser supervisionados pelo médico. Relata, ainda, a hepatotoxicidade dose-dependente do paracetamol; porém, nos casos de pacientes que já têm danos hepáticos severos, até mesmo doses terapêuticas podem ser tóxicas.

26. RESULTADOS E DISCUSSÃO ADVERTÊNCIAS E PRECAUÇÕES Todas as bulas apresentam informações sobre os possíveis danos hepáticos causados por doses acima das recomendadas; elas recomendam supervisão médica para os etilistas crônicos e advertem que se não desaparecerem os sintomas, o médico deverá ser consultado, obedecendo a legislação vigente (Portaria 110, 1997, SVS/MS). Bulas sul-africanas: não apresentam informações acerca do uso durante a gravidez e lactação e não alertam sobre o uso concomitante de outros analgésicos e medicamentos que contenham paracetamol; estas informações aparecem nas bulas brasileiras.

27. RESULTADOS E DISCUSSÃO Estudos citados na literatura não classificam o paracetamol como teratogênico e consideram ínfimas as quantidades que passam para o leite materno, porém recomendam supervisão médica durante a gravidez e lactação. A nefrotoxicidade causada pelo uso crônico do paracetamol está bem documentada na literatura consultada, mas não consta nas bulas brasileiras nem nas sul-africanas.

28. RESULTADOS E DISCUSSÃO REAÇÕES ADVERSAS A literatura consultada descreve casos de alergias, rash cutâneo, alterações hematológicas, hipoglicemia, pancreatite e possibilidade de agravamento de broncoespasmos em pacientes alérgicos ao ácido acetilsalicílico. Bulas sul-africanas: apresentam como reações adversas, ainda que raras, casos de alergias, rash cutâneo e alterações hematológicas, explicando como se manifestam. Bulas brasileiras: não descrevem estas reações, apenas citam a possibilidade de ocorrência de reações adversas inesperadas e recomendam a suspensão do tratamento, sem explicar nada mais; este fato não permite ao usuário sua identificação.

29. RESULTADOS E DISCUSSÃO INTERAÇÕES Nenhuma das bulas analisadas apresenta informações sobre as possíveis interações medicamentosas do paracetamol, estando em desacordo com a Portaria nº 110, de 10 de março de 1997, artigo 2, inciso IIIe, da SVS/MS. A literatura consultada descreve interações com fármacos indutores das enzimas microssomais, tais como carbamazepina, fenobarbital, fenitoína, rifampicina, isoniazida, entre outros. Também há interações potenciais com fármacos hepatotóxicos, contraceptivos orais, anticoagulantes orais, antivirais e antieméticos, como a metoclopramida.

30. RESULTADOS E DISCUSSÃO SUPERDOSE E TRATAMENTO DE SUPERDOSE Bulas sul-africanas: descrevem o quadro de superdose e seu tratamento em todos os seus detalhes, inclusive explicando a evolução do quadro de hepatotoxicidade, muito comum nestes casos. Bulas brasileiras: citam apenas quais as doses que podem provocar hepatotoxicidade, mas não citam a possibilidade de necrose tubular e falência renal aguda, mesmo na ausência de dano hepático severo, amplamente descrito na literatura consultada. No tratamento indicam a utilização do xarope de ipecapara o esvaziamento estomacal (técnica em desuso) e não citam o usoda metionina como possível substituto ao antídoto de 1ª escolha (N-acetilcisteína 20%) e não citam o tratamento IV.

31. CONCLUSÃO CONCLUSÃO Tendo em vista a presença de informações sobre medicamentos de venda livre em sites da Internet, tidos como reputáveis, e os problemas envolvendo a qualidade das informações disponibilizadas, faz-se necessário que os órgãos públicos voltem sua atenção para este tema, pois aliado a este quadro, há também um grande número, documentado na literatura, de casos de intoxicação/exposição a medicamentos de venda livre, envolvendo principalmente circunstâncias em que o uso abusivo dos mesmos foi detectado. As informações obtidas com este trabalho acrescentam subsídios para uma discussão crítica e comprometida sobre este assunto, necessária, tanto no meio acadêmico quanto junto à sociedade.

32. REFERÊNCIAS REFERÊNCIAS Bessell, T.L.; McDonald, S.; Silagy, C.A.; Anderson, J.N.; Hiller, J.E. & Sansom, L.N., 2002. Do Internet interventions for consumers cause more harm than good? A systematic review. Health Expectations, 5:28-37. Brasil, 1997. Portaria nº 110, de 10 de março de 1997. Institui roteiro para texto de bula de medicamentos, cujos itens devem ser rigorosamente obedecidos, quanto à ordem e conteúdo. Diário Oficial da República Federativa do Brasil de 10 de março de 1997. Brasília. Brasil, 2000. Resolução-RDC nº 102, de 30 de novembro de 2000. Aprova o Regulamento sobre propagandas, mensagens publicitárias e promocionais e outras práticas cujo objeto seja a divulgação, promoção ou comercialização de medicamentos de produção nacional ou importados, quaisquer que sejam as formas e meios de sua veiculação, incluindo as transmitidas no decorrer da programação normal das emissoras de rádio e televisão. Diário Oficial da República Federativa do Brasil de 30 de novembro de 2000. Brasília. Camargo, L.D.D.; Salvador, C.G.; Gugarcz, M.L. & Grando, M., 2001. Paracetamol: Perfil das Exposições e Intoxicações, In: Congresso Brasileiro de Toxicologia, Resumos, p.158. Porto Alegre: Tec Art. Coleman, B., 2003. Producing an information leaflet to help patients access high quality drug information on the Internet: a local study. Health Information and Libraries Journal, 20:160-171. Dal Pizzol, F.; Silva, T. da & Schenkel, E.P., 1998. Análise da adequação das propagandas de medicamentos dirigidas a categoria médica distribuídas no sul do Brasil. Caderno de Saúde Pública, 14:85-91. Freire, H.M.P., 2000. Antipyretic Analgesics. In: Meyler’s Side Effects of Drugs (Dukes, M.N.G. & Aronson, J.K., ed.), p.240-5, Amsterdan: Elsevier Science. Greenspan, R., 2004. Active Internet Users by Country. 27 Maio 2004, Maio 2004. <http://www.clickz.com/stats/big_picture/geographics/article.php/3359691>. Greenspan, R., 2002. Cyberchondria is Spreading. 30 Maio 2002, Maio 2004. <http://www.clickz.com/stats/markets/healthcare/article.php/1151011>. Lexchin, J., 2000. Click, click: the Internet and prescription drugs. Australian Prescriber, 23:73-4. Lyles, A., 2002. Direct marketing of pharmaceuticals to consumers. Annual Review of Public Health, 23:73-91. McBride, A.J.; Pates, R.; Ramadan, R. & McGowan, C., 2003. Delphi survey of experts' opinions on strategies used by community pharmacists to reduce over-the-counter drug misuse. Addiction, 98:487-497.

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