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INCIDENTES COMUNICADOS EN SENSAR RELACIONADOS CON EL CHECKLIST DE LA OMS. P. García Pimentel, D. Arnal Velasco, M. A. De Miguel, M. Rey, A. Rodríguez Morillo, M. L. García. Hospital Universitario Fundación Alcorcón. OBJETIVOS
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INCIDENTES COMUNICADOS EN SENSAR RELACIONADOS CON EL CHECKLIST DE LA OMS P. García Pimentel, D. Arnal Velasco, M. A. De Miguel, M. Rey, A. Rodríguez Morillo, M. L. García. Hospital Universitario Fundación Alcorcón OBJETIVOS Describir la incidencia y características de los incidentescomunicados al SistemaEspañol de Notificación en Seguridad en AnestesiaReanimación (SENSAR) quehubiesensidoevitables con el cumplimiento del listado de verificación de seguridadquirúrgica (Checklist) de la Organización Mundial de la Salud (1). MATERIAL Y METODOS Revisión manual de todos los incidentescomunicados en SENSAR entre el 1 de Enero de 2010 y 31 de Diciembre de 2010. Incidente= situación en la que se pudoponer en riesgo la seguridad del paciente de forma innecesaria, independientemente de la repercusión real sobre el paciente. No se incluyeron los incidentes no analizados/no compartidos 63 Hospitales Incidentes en SENSAR 1/1 – 31/12 2010 Incidentes no analizados no compartidos Incidentes analizados compartidos Independientes del Checklist OMS Evitables si se hubiese aplicado Checklist OMS
RESULTADOS 18% Evitables aplicando Cheklist OMS Independientes Cheklist OMS FACTORES LATENTES ASOCIADOS INCIDENTES COMUNICADOS TIPO DE INCIDENTE PROCEDIMIENTO QUE SE ESTABA REALIZANDO MORBILIDAD DEL INCIDENTE • CONCLUSIONES • Un Checklistcorrectamente aplicado podría evitar casi un quinto de los incidentes comunicados relacionados con la anestesia • Un sistema de comunicación de incidentescomo SENSAR puedecontribuir a detectaroportunidades de mejoraincluso en aquelloshospitales en los que el Checklistestáyaimplantado. BIBLIOGRAFIA (1) Haynes AB, Weiser TG, Berry WR, et al. A surgical safety checklist to reduce morbidity and mortality in a global population. N Engl J Med. 2009 Jan 29;360(5):491-9 CONTACTO Pablo García Pimentel <pablogarciapimentel@hotmail.com> Residente de Anestesia y Reanimación.