OBSTETRIK KANAMADA RISK TAYINI VE PROFILAKTIK NLEMLER

1. OBSTETRIK KANAMADA RISK TAYINI VE PROFILAKTIK ÖNLEMLER Istanbul Bakirköy Kadin Dogum ve Çocuk Hastaliklari Egitim ve Arastirma Hastanesi Perinatoloji Klinigi

2. Obstetrik kanama, maternal mortalite ve morbiditenin major nedeni Dogumda ilk 24 saat içinde meydana gelen ölümlerin yaridan fazlasi obstetrik kanamaya bagli Tüm canli dogumlarin %10.5’ i obstetrik kanama ile komplike 1/4 3.evre komplikasyonu (primer postpartum kanama)

3. Beslenme yetersizligi Tedaviye ulasamama Yetersiz yogun bakim Kan bankasi eksikligi 3. Dünya ülkelerinde3. Dünya ülkelerinde

5. Plasental ayrilmayi ve hemostazi saglayan temel güç; Miyometrial Kontraksiyon Tam bir tanimi yok, bu nedenle insidansi? Tani genelde subjektif, bir çok vaka belirlenemiyor.

6. Etyoloji ve Hazirlayici Faktörler Tone ? Uterin atoni ? %70 Travma ? Genital sistemde herhangi bir yer, uterin inversiyon ? %20 Tissue(Doku) ? Rest plasenta, invazif plasenta ? %10 Trombin ? Koagülopati ? %1 Basitçe kategorize edersek; 4 temel faktör. Uterin Atoni: Olgularin %70’inden sorumlu. Atoni için risk faktörleri; Çogul gebelik, indüksiyon, dogum agirligi >4500g, uzamis 2.evre, koryoamnionit. Travma: Genital sistem yaralanmasina bagli obstetrik kanamanin OR 1.7 Tissue: Rest plasenta dogum sonu kanama nedenlerinin %0.5 – 3’ünü olsturmakta.Basitçe kategorize edersek; 4 temel faktör. Uterin Atoni: Olgularin %70’inden sorumlu. Atoni için risk faktörleri; Çogul gebelik, indüksiyon, dogum agirligi >4500g, uzamis 2.evre, koryoamnionit. Travma: Genital sistem yaralanmasina bagli obstetrik kanamanin OR 1.7 Tissue: Rest plasenta dogum sonu kanama nedenlerinin %0.5 – 3’ünü olsturmakta.

7. Antetnatal Risk Faktörleri Maternal yas ?35 ? (NSD ? OR 1.5; C/S ? OR 1.8) Irk (Asya irkinda) ? OR 1.8 Maternal Obesite ? BMI >30 ? OR 1.5 Parite ? Düsük parite (0 – 1) ? RR 1.5 Miad asimi gebelikler ? OR 1.3 Fetal makrozomi ? kanama ?1000ml ? OR 2.55 Yas: >35 yas vs <25 yas ile karsilastirildiginda kanama riski 2 kat daha fazla Parite: Anne yasinin parite üzerinde karistirici etkisi vardir. Grand multiparite ile iliskili bulunamamis. Fetal makrozomi >4000gYas: >35 yas vs <25 yas ile karsilastirildiginda kanama riski 2 kat daha fazla Parite: Anne yasinin parite üzerinde karistirici etkisi vardir. Grand multiparite ile iliskili bulunamamis. Fetal makrozomi >4000g

8. Çogul gebelik ? RR 3.0 – 4.5 Myom ? (NSD ? OR 1.9; C/S ? OR 3.6) Antepartum kanama ? OR 1.8 Postpartum kanama öyküsü ? OR 2.2 Sezaryen ile dogum ? OR 3.1 Bu risk faktörlerinin yaninda: Tip 1 Diabetes Mellitus, Konnektif doku hastaliklari (Marfan ve Ehlers – Danlos Sendromu), Kalitimsal kaogülopatiler) Bu risk faktörlerinin yaninda: Tip 1 Diabetes Mellitus, Konnektif doku hastaliklari (Marfan ve Ehlers – Danlos Sendromu), Kalitimsal kaogülopatiler)

9. Intrapartum risk faktörleri Indüksiyon ? PG’ler ile indüksiyonda ? RR 1.44 Eylemin süresi ? 3. evre >30 dak. ? OR 6.2 Analjezi (Epidural) Dogum sekli ? Müdahaleli dogum ? OR 1.6 Epizyotomi ? Mediolateral ? OR 4.67 Koryoamnionit ? (NSD ? OR 1.3; C/S ? OR 2.69) Eylemin süresi: Ilk evrenin süresinin etkisi ile ilgili veriler yetersiz, 2. evrenin >2 saat oldugu olgularda RR 2.3. Analjezi: Epidural analjezi OR 1.3 (%95 CI 1 – 1.6) Dogum sekli: Elektif C/S olgularinda, acil C/S ve vaginal doguma göre daha az kanama; ancak fark anlamli degil. Operatif vaginal dogum kombine kullanildiginda (vakum +forseps) risk artiyor.Eylemin süresi: Ilk evrenin süresinin etkisi ile ilgili veriler yetersiz, 2. evrenin >2 saat oldugu olgularda RR 2.3. Analjezi: Epidural analjezi OR 1.3 (%95 CI 1 – 1.6) Dogum sekli: Elektif C/S olgularinda, acil C/S ve vaginal doguma göre daha az kanama; ancak fark anlamli degil. Operatif vaginal dogum kombine kullanildiginda (vakum +forseps) risk artiyor.

10. PROFILAKSIDE ÖNE ÇIKAN BASLIKLAR III. Evrenin tanimi ve önemi Fizyolojik (Bekleyici) ve aktif yönetim Her iki yönetimin risk ve yararlari Aktif yönetimde kullanilan ilaçlar

11. Fetusun dogumu ile plasentanin dogumu arasinda geçen süre Plasentanin ayrilmasi, kapiller hemoraji ve miyometrial kontraksiyon kombinasyonu Süresi ve sonraki komplikasyonlar; 3. EVRE

12. Genellikle 5‘ - 18‘ Ciddi kanama yoksa 30‘ (60‘ ?) beklenebilir. En sik ve ciddi komplikasyon ? POSTPARTUM KANAMA Vaginal Dogumlarin %4 ‘ ünde ( Atoni)

14. III. Evrenin yönetimindeki iki yöntem Fizyolojik (Bekleyici) yöntem Uterotonikler kullanilmaz Placenta kendi agirligi, ikinma veya Crede ile çikar Kordon, placenta çiktiktan sonra klampe edilir Aktif Yöntem Uterotonikler kullanilir Kordon bebek dogduktan sonra klampe edilir. Placenta, kontrollü kordon çekisi ile çikartilir Fundus masaji yapilir

15. En uygun davranis hakkinda uzlasma yoktur. Aktif davranisi savunanlar (Ingiltere, Avustralya) ile bekleyici davranisi savunanlar (Kuzey Avrupa, Iskandinavya , ABD, Kanada, geri kalmis ülkeler) arasinda keskin ayirim vardir.

16. Fizyolojik (Bekleyici) Yöntem Bebek dogduktan sonra plasentanin spontan ayrilmasi Plasentanin ayrilma isaretleri beklenir. Ahfeld: kordondaki pensin 7-10 cm sarkmasi Kustner: simfiz üzerinden dört parmakla dik bastirinca kordon içeri çekilmez Uterusun kontrakte olup, iki loblu sekil almasi Bir miktar kan fiskirmasi (her zaman tam ayrilmanin isareti olmayabilir)

17. Avantajlari Normal dogum eylemi ile uyumludur Özel ilaç ve gereç gereksinim göstermez Dezavantajlari III. Evrenin süresi uzar Dogum sonu kanama riski artar

18. Aktif yönetim Uterotonik Bas dogar dogmaz (omuz distosisi !!!) Ön omuz çiktiktan sonra Bebek dogar dogmaz (tani almamis ikiz esi !!!) Kordon klampe edilir (ne zaman?)

19. Uterotonik Kullanimi Ön omuz çiktiktan sonra? - Plasenta retansiyonu, Plasenta akreata, tani almamis ikiz endisesi Plasenta çiktiktan sonra? - Plasenta retansiyonu riski artmiyor, dogum sonu kanamayi önlemek açisindan fark yok - Texas (ABD) dogum hekimlerinin %85’i plasenta çiktiktan sonra uyguluyor.

20. Oksitosin (tercih edilmekte) Oksitosin: Hipofiz arka lobundan salgilanan siklik bir non-peptid. Kasilmalarin gücünü ve sikligini arttiriyor. 7 çalisma 3000 den fazla gebede plasebo ile karsilastirilmis. 3 çalismada IM, 4 çalismada IV uygulanmis.Oksitosin: Hipofiz arka lobundan salgilanan siklik bir non-peptid. Kasilmalarin gücünü ve sikligini arttiriyor. 7 çalisma 3000 den fazla gebede plasebo ile karsilastirilmis. 3 çalismada IM, 4 çalismada IV uygulanmis.

21. 6 çalisma, 2800 olguyu kapsayan meta-analiz. 6 çalisma, 2800 olguyu kapsayan meta-analiz.

22. Syntometrine; 5 IU Oksitosin + 500µg Ergometrine maleate meydana geliyor. Syntometrine vs oksitosin; 6 çalisma, 9332 olgu degerlendirilmis.Syntometrine; 5 IU Oksitosin + 500µg Ergometrine maleate meydana geliyor. Syntometrine vs oksitosin; 6 çalisma, 9332 olgu degerlendirilmis.

23. Carbetocin Uzun etkili sentetik oksitosin analogu Oksitosin reseptörlerine baglaniyor ve uterusta kontraksiyona neden oluyor. Kontraksiyonlar uygulamadan 2 dak. sonra basliyor. Kontraksiyonlar daha uzun sürüyor. Soguk zincir gerekiyor ve pahali

24. Ergot Alkaloidleri Lysergic asid derivesi (=çavdar mahfuzu) Uterus ve vasküler düz kas kontraksiyonlarini uyarir. Uterusun motor aktivitesini belirgin arttirir. Gravid uterus etkisi daha belirgin Profilakside kullanildiginda postpartum kanamayi belirgin olarak azaltir.

25. Prostoglandinler

27. Parenteral Prostaglandin IM prostoglandin F2? Daha az kan kaybi, daha kisa 3. evre ile beraber. Yan etkisi fazla Profilakside degil, dogum sonu kanamalarda kullanilmali

28. Kordon klampe edilmesi Geç: Pulsasyonun durmasini beklemek - Bebege %30 kan, %60 eritrosit daha fazla - Hb , Hct , demir deposu , anemi Erken: - Preterm bebeklerde RDS risk - Ikter - Yenidogan anemisi Kordonun geç klampe edilmesinde yeni dogan kan volümü belirgin artmakta; ancak yararli etki 3 ay ile sinirli.Kordonun geç klampe edilmesinde yeni dogan kan volümü belirgin artmakta; ancak yararli etki 3 ay ile sinirli.

29. Meme basi uyarilmasi ve/veya erken emzirme 4227 olgu (Malawi) - = 500 ml kanama - Placenta retansiyonu (Bullough, CH;Lancet 1989) Uterus tonusunun devami için desteklenmeli

30. Umbilikal Kord Drenaji Kordun, plasental tarafi klampe edilmez kan bosaltilir. Yaygin Yararli degil Yararli; - 3. evreyi kisaltir - kontrollü çalismalar gerekli

31. Aktif vs Bekleyici Yönetim ?500ml kanama aktif yönetimde daha az ?RR 0.38 (%95CI 0.32 – 0.46)?. ?1000ml kanama daha az ?RR 0.33 (%95CI 0.21 – 0.51)?. Transfüzyon ihtiyaci daha az ?RR 0.34 (%95CI 0.22 – 0.53)?. Aktif yönetimde elle halas artmis; ancak anlamli fark yok ?RR 1.21 (%95CI 0.82 – 1.78)?. 4 çalismanin meta-analizi Kullanilan ajanlar: Oksitosin, ergotamine ve Syntometrine4 çalismanin meta-analizi Kullanilan ajanlar: Oksitosin, ergotamine ve Syntometrine

32. SONUÇ Aktif yönetimde; - Kan kaybi daha az - 3. evrede ciddi komplikasyon daha az Aktif yönetim hastanede vaginal dogum yapan olgulara rutin olarak uygulanmalidir.

33. European Consensus On Prevention And Managament Of Postpartum Hemorrhage(The EUPHRATES Group) Dogumun 3. evresi aktif yönetilmeli Tüm olgularda Oksitosin ilk seçilecek ilaçtir. Syntometrine tercih edilebilir; ancak hipertansiyon ve preeklampside kontrendikedir. Misoprostol, enjektabil uterotonik yoksa düsünülebilir. Uterotonikler dogumdan hemen sonra yapilmali. Meme basinin uyarilmasi ve emzirme kanamayi önlemek için özellikle düsük rezervi olan olgulara önerilmelidir.