اختلالات اضطرابی تشخيص، مراقبت و درمان

1. اختلالات اضطرابیتشخيص، مراقبت و درمان دکتر معصومه امين اسماعيلی روانپزشک، MPH مرکز تحقيقات ايدز ايران دانشگاه علوم پزشکی تهران

2. Bio-psycho-social Model Psychological Factors Biological factors Social factors

3. آيا هميشه دانستن علت يک بيماری برای اينکه درمان بيماری را شروع کنيم، لازم است؟ • آيا برای درمان يک بيماری هميشه بايد علت ايجاد کننده آن را از بين ببريم تا بيماری درمان شود؟ • آيا در صورتی که بدانيم علت بيماری استرسهای اقتصادی اجتماعی يا حوادث روزمره زندگی است، بايد ابتدا استرس ها را از بين ببريم و درمان بيمار بدون انجام اين کار تاثيری ندارد؟ • انفجار آبگرمکن

4. اضطراب طبيعی • همه افراد اضطراب را تجربه کرده اند. • خود را بصورت يک احساس منتشر، ناخوشايند و مبهم نگرانی، با نشانه های اتونوم سردرد، تعريق، تپش قلب، احساس فشار در قفسه سينه، ناراحتی معده، بيقراری نشان می دهد. • اضطراب يک سيگنال هشدار دهنده است و فرد را از وجود خطر قريب الوقوع مطلع می کند و او را قادر می سازد تا برای سازگاری يا مقابله با تهديد آماده شود. • Fight or flight response

5. Anxiety disorders • Panic disorder • Generalized anxiety disorder • Obsessive- compulsive disorder • Specific phobia • Social phobia • Acute stress disorder • Post traumatic stress disorders

6. حمله پانيک يک دوره ای از ترس و ناراحتی شديد که ابتدا و انتهای مشخصی دارد و در عرض 10 دقيقه به اوج خود می رسد. با حداقل 4 علامت از نشانه های زير:

7. مدت حمله: • بطور متوسط 20 تا 30 دقيقه طول می کشد- بندرت بيش از 1 ساعت • حملات پانيک تکرار شونده و غير منتظره است

8. معيارهای تشخيصی اختلال هراس با يا بدون آگورافوبيا الف) موارد 1و 2 هر دو بايد باشند: حملات هراس مكرر و غير منتظره حداقل يكي از حملات با يك ماه (يا بيشتر) از يكي از موارد زير (يا بيشتر) همراه باشد: - نگراني دائمي از بروز حملات بيشتر - نگراني راجع به حملات يا عواقب آنها (مثل از دست دادن كنترل، حمله قلبي، ديوانه شدن) - تغيير چشمگير در رفتار به دليل حملات ب) وجود يا عدم وجود آگورافوبيا پ) حملات هراس به دليل اثر مستقيم فيزيولوژيك مواد يا بيماري طبي زمينه اي نباشد. ت) حملات هراس را نتوان توسط ديگر اختلالات رواني (مثلا فوبياي اجتماعي، فوبياي اختصاصي، اختلال وسواسي–جبري، اختلال استرس پس از حادثه، اختلال اضطراب جدايي) توجيه نمود.

9. Agoraphobiaگذرهراسی • اضطراب از قرار گرفتن در محيط و يا مکانی که رهائی از آن سخت باشد و يا موجب شرمنده شدن فرد شود و يا اينکه در صورت بروز حملات پانيک يا علائم شبيه آن امکان کمک گرفتن وجود نداشته باشد. • بطور معمول ترس فرد از موقعيت های مشخصی مانند: قرار گرفتن در محيط خارج از منزل، محيط های شلوغ يا ايستادن در صف، قرار گرفتن روی پل، مسافرت با اتوبوس، قطار، اتومبيل است. • ممکن است فرد با يا بدون حمله پانيک اين اضطراب را داشته باشد.

10. معيار هاي DSM-IV-TR براي اختلال اضطراب منتشر الف) اضطراب و نگراني بيش از حد كه در بيشتر روزهاي يك دورة زماني حداقل 6 ماهه وجود داشته باشد. ب) كنترل اين نگراني براي فرد مشكل است. پ) اضطراب و نگراني با سه تا (يا بيشتر) از شش علامت زير همراهي دارند: • بيقراري يا احساس برانگيختگي • خستگي پذيري زودرس • مشكل در تمركز يا خالي بودن ذهن • تحريك پذيري • تنش عضلاني • آشفتگي خواب (مشكل در به خواب رفتن يا تداوم خواب يا خواب بدون آرامش) ت) موضوع نگراني و اضطراب را به ديگر اختلالات رواني نمي توان ربط داد. ث) اضطراب يا علايم جسماني باعث ناراحتي و كاهش عملكرد بارز در حيطههاي عملكردي اجتماعي، شغلي يا ديگر جنبه هاي مهم زندگي ميشود. ج) اين اختلال به دليل اثر مستقيم فيزيولوژيك مواد يا بيماري طبي زمينهاي نيست و در طي يك اختلال خلقي، سايكوتيك يا يك اختلال رشدي فراگير اتفاق نيافتاده است.

11. معيار هاي DSM-IV-TRاختلال وسواسي-جبري • وسواس با 4 ويژگي زير مشخص ميگردد: • افكار، تكانه ها يا تصاويري راجعه است كه فرد در طول مدت زماني از اين اختلال، به شكل افكار مزاحم و نامتناسب تجربه ميكند و ميتواند باعث ناراحتي يا اضطراب بارز شود. افرادي كه به اين اختلال مبتلا هستند تشخيص مي دهند كه اين افكار ناخواسته بي اساس هستند و معمولاً بر اساس آنها عمل نمي كنند (مانند ترس از صدمه زدن به فرزندان)، ولي اين افكار بسيار رنج آور بوده و برايشان سخت است براي ديگران آن را بازگو كنند. • اين افكار، تكانه ها يا تصاوير، تنها نگرانيهاي ساده در مورد مشكلات واقعي زندگي نيستند. • فرد تلاش براي سركوب كردن يا ناديده انگاشتن چنين افكار، تكانه ها يا تصاويري مي كند يا آن را با افكار يا رفتارهاي ديگري خنثي مي كند. • فرد تشخيص مي دهد كه اين افكار وسواسي، تكانه ها يا تصاوير توسط ذهن خودش توليد شده است نه اين كه از خارج به او تحميل شده باشد مانند آنچه در هذيان كاشت فكر ديده مي شود.

12. رفتارهاي جبري با 2 ويژگي زير مشخص مي گردد: • فرد در پاسخ به به يك وسواس فكري يا به دليل قوانيني سفت و سختي كه بايد رعايت شود، دست به رفتارهاي تكراري ميزند (مانند شستن مكرر دست، مرتب كردن و چك كردن)، يا اعمال ذهني تكراري انجام ميدهد (مانند شمارش، تكرار كلمات در سكوت) • اين رفتارها يا اعمال ذهني با هدف جلوگيري يا كاهش ناراحتي، يا پيشگيري ازحادثه يا موقعيت بدي انجام مي شود. در هر حال اين رفتارها يا اعمال ذهني روش هاي منطقي و واقع گرايانه اي نيستند و يا اينكه بطور واضحي نوعي زياده روي به شمار مي رود. - فرد اذعان دارد كه زماني در طول سير بيماري اين وسواس يا اجبار، غير منطقي يا بيش از حد بوده است. اين ويژگي در مورد كودكان صدق نمي كند. - اين وسواس يا اجبار باعث ناراحتي بارزي شده و زمانبر است (بيش از 1 ساعت در روز وقت مي برد)، و يا بطور بارزي در زندگي طبيعي فرد، عملكرد شغلي يا تحصيلي و يا فعاليتهاي اجتماعي يا ارتباطات فردي او ايجاد اشكال مي كند. - اگر اختلال ديگري وجود داشته باشد، محتواي وسواس يا اجبار محدود به آن اختلال نمي شود، - اين اختلال به دليل اثر مستقيم فيزيولوژيك مواد يا بيماري طبي زمينهاي نيست.

13. كادر 1: جمعيت هدف راهكار افراد بالاي 15 سال با شك به اختلال هراس (با يا بدون آگورافوبيا) يا اختلال اضطراب منتشر

14. كادر 2: ميزان خطر را ارزيابي كنيد • شرايط اضطراري و ناپايدار پزشكي • دليريوم • علائم سايكوز • تمايل به خودكشي • امكان آسيب رساندن به ديگران و اعمال خشونت • شواهد مسموميت با مواد

15. كادر 3: اقدامات اوليه را انجام دهيد.كادر 4: شرح حال بگيريد و معاينة فيزيكي کنيد. • سابقه اختلالات اضطرابي در فرد (كه شامل اضطراب دردوران كودكي هم ميشود) • سابقة اختلالات اضطرابي در خانواده، • سابقة بيماري شديد يا مزمن جسماني • وقايع استرسزاي اخير در زندگي • سابقه سوء مصرف مواد يا داروها • متغيرهاي رواني اجتماعي: • وضعيت خانه، والدين و خانواده • ويژگيهاي فرهنگي • وضعيت شغلي • وضعيت اقتصادي

16. معاينة كامل وضعيت رواني را نيز انجام دهيد. • انجام آزمونهاي آزمايشگاهي در صورت لزوم شامل: CBC ، سطح كراتينين، كلسيم و الكتروليتها، آزمايش عملكرد تيروئيد و الكتروكارديوگرام بر حسب مورد مي باشد.

17. كادر 5: نشانه هاي اختلالات اضطرابي - انتظار يك حادثه بد - احساس برانگيختگي - نگراني بيش از حد - تحريك پذيري - اجتناب از موقعيتهايي كه فرد از آن مي ترسد - شكايات غيرقابل توجيه جسمي (تپش،سردرد، غش، گيجي) - هيپرونتيلاسيون - تنش عضلاني مخصوصاٌ در شانهها، گردنو فك - رفتارهاي آئينيجهت كاهش اضطرابو اجبار گونه - احساس جدايي از خود • احساس جدايي از واقعيت • - تفكر فاجعه بار (دنيا جاي كثيفي است، اتفاقبدي خواهد افتاد)

18. در مورد اين علائم بايد سوالاتي بپرسيد تا اطلاعات كاملي از آنها بدست آوريد: • ماهيت و تواتر علامت (روزانه يا هفتگي و شدت آنها) • شروع آهسته يا سريع يا ناشي از يك حادثه • طول مدت علامت • موقعيتهايي كه باعث بروز يا تشديد علامت هستند • ميزان اضطراب هنگام انتظار براي حادثه قريب الوقوع • برانگيختگي اتونوم فرد زماني كه با موقعيت هراس آور روبرو ميشود • ميزان تكرار اجتناب يا رفتارهاي آئيني (Ritualistic)

19. كادر 6: بررسي اختلال عملكرد • عملكرد فرد در سه بعد كلي ارزيابي مي شود كه شامل: عملكرد اجتماعي، شغلي وروانشناختي مي باشد. • اختلال عملكرد هر فرد بر اساس قضاوت پزشك در مورد سطح كلي عملكرد

20. كادر 7: بررسي نشانه هاي اختلال افسردگي • خلق غالب • سن شروع • آثار رواني اجتماعي • محتواي شناختي

21. كادر 8: بررسي نشانه هاي اختلالات سوء مصرف مواد يا الكل • مصرف زياد الكل يا ساير مواد • مصرف مواد براي كم كردن اضطراب • سابقه سوء مصرف بنزوديازپين يا باربيتورات • سابقة خانوادگي يا شخصي از مشكلات مربوط به الكل، ساير مواد يا دار وها • پذيرش ضعيف براي درمان اضطراب • پاسخ ضعيف به درمان اضطراب و افسردگي

22. كادر 9: بررسي شواهد سايكوز • هذيان • توهم شنوايي يا بينايي • بيربط گويي • رفتار كاتاتونيك (مثلا بي حركتي يا آشفتگي بيش از حد) • رفتارهاي عجيب و غريب ،(Negativism) يا منفي كاري بيش از حد (Mutism) ناگوئي • عاطفة نامتناسب، عجيب و غريب و غير طبيعي

23. كادر 10 : آيا داروها نقشي در ايجاد علائم اضطرابي دارند؟ • Stimulant andsympathomimetic • Theophylline • Pseudoephedrine • Albuterol • Antiparkinsonian • Cardiovascular • Antidepressant (especially SSRIs) • Anxiolytic (primarily when taken in as-needed fashion) • Corticosteroid • Insulin • Thyroid preparations • Caffeine preparations.

24. کادر 11: آيا وضعيت و بيمارهاي جسمي نقشي در ايجاد علائم اضطرابي دارند؟ • Cardiopulmonary • Arrhythmias • Mitral valve prolapse • Pulmonary embolism • Chronic obstructive pulmonary disease • Asthma • Congestive heart failure • Neurological • seizure disorder • Head injury, • Vestibular disease • Metabolic and Endocrine • Hyper- or hypothyroidism, • Hyperparathyroidism • Hypoglycemia, • Adrenal dysfunction • Pheochromocytoma, • Vitamin B12 deficiency • Inflammatory and infectious • systemic lupus erythematosus • HIV

25. فيلم های آموزشی

26. Delusion هذيان • Hallucination توهم • Illusion خطای ادارکی

27. توصيه های کلی درمان اختلالات اضطرابی • گوش فرا دادن به صحبتهاي بيمار و سوال پرسيدن • درگير کردن خانواده، دوستان و ساير افراد حمايتگر بيمار را در فرايند درمان • آموزش در مورد اختلالات اضطرابي • توصيه به ايجاد تغييرات مناسب و قابل انجام در شيوة زندگي فرد • يافت عامل استرس و فشار را در زندگي فرد و پيدا کردن راه هاي كاهش آنآموزش تمرين تنفس آهسته • آموزش روش هاي حل مشكل • آموزش روش هاي آرام سازي relaxation • ارجاع به روانپزشك در مواقع ضروري

28. موارد نيازمند ارجاع به يا مشاوره با روانپزشك: • وجود خطر جدي خودكشي يا آسيب به خود • وجود علايم سايكوتيك • تشخيص، مبهم به نظر ميرسد و احتياج به ارزيابي بيشتر دارد. • وجود دوره هاي انفكاك Dissociation • بيمار از ساير اختلالات اضطرابي مانند اختلال فوبياي اختصاصي يا اجتماعي، • اگورافوبيا، اختلال استرس پس از حادثه يا اختلال استرس حاد، يا اختلال • اضطرابي ناشي از سوء مصرف مواد رنج مي برد. • اختلالات اضطرابي، ناشي از دارو يا يك اختلال يا وضعيت طبي زمينه اي است. • حمايت اجتماعي كافي براي فرد وجود ندارد. • اختلالات همراه ديگري وجود دارد. • احساس ميكنيد توانايي و مهارت كامل در درمان فرد نداريد. • بيمار مي خواهد توسط روانپزشك ويزيت شود. • بهبودي در علايم ديده نميشود. • بيمار روان درماني را برگزيده است.

29. كادر 19 : آيا بيمار دچار هيچ يك از اختلالات اضطرابي ذكر شده در راهكارمانند اختلال هراس، اضطراب منتشر يا اختلال وسواسي - جبري است؟

30. كادر 20 : در مورد گزينه هاي درماني و ترجيحات بيمار بحث كنيد/ به بيمار وخانوادهاش آموزش دهيد. • سه گزينه درماني براي درمان اين اختلال وجود دارد: • دارودرماني • رواندرماني • تركيب هر دو روش • توجه: قدم اول درمان دارويي است، سپس امكان اضافه شدن روان درماني وجود دارد. • به بيمارتان بگوييد كه: • - اين اختلال بسيار شايع است • - علايم جسماني كه او تجربه ميكند ناشي از اين اختلال است و با درمان، بهبود قابل توجه مييابد. • - در صورت عدم درمان، آسيب خواهد ديد.

31. دارو درماني • انتخاب دارو معمولا بر اساس سن بيمار، سابقه قبلي درماني، ايمن بودن در صورت بيش مصرف، عوارض جانبي، بيماري هاي طبي همزمان، سابقه پاسخ خانوادگي يا شخصي قبلي و هزينه داروها صورت مي گيرد. • فوايد: • احتمال پاسخ درماني اوليه سريعتر وجود دارد. • بسياري از بيماران دارو خوردن را به رواندرماني ترجيح ميدهند. • ضعف ها: • دارو ها بايد به طور مداوم و دقيقا همانطور كه نسخه شده اند، مصرف شوند. • احتمال ايجاد عوارض جانبي و تداخل وجود دارد. • نياز است كه دار وها مدت زمان طولاني مصرف شوند.

32. روان درماني • اين روش در حيطة وظايف پزشك عمومي نيست و در صورت نياز بايد ارجاع داده شوند. • فوايد • آثار آن ممكن است بيش از دورة درمان دوام بياورد. • فرصتي براي بيمار فراهم مي شود تا بتواند تغييرات مفيد در زندگي اش ايجاد كند. • ضعف ها • بيماران بايد در طي يك دورة زماني خاص به طور مداوم در جلسات درماني شركت كند. • ممكن است نتوان در هر موقعيت باليني به روانپزشك و رواندرمانگر دسترسي پيدا كرد. • در مرحله حاد بيماري به تنهايي تأثير قابل توجهي ندارد.

33. درمان اختلال هراس • مهاركننده هاي انتخابي بازجذب سروتونين SSRIs خط اول درمان هستند: • كارايي ثابت شده • سميت كمتر • استفاده از آنها راحتتر توجه به نكات زير ضروری است: • اطمينان از تيتراسيون مناسب دارو و مدت لازم برای شروع اثر قبل از اعلام شكست درمان • امكان افزايش گذراي بارزترين عارضه داروهاي دسته اضطراب در ابتداي درمان • شروع با دوزهاي پايين • استفاده از يك دورة كوتاه درمان با آلپرازولام يا كلونازپام در كنار اين دارو

34. پيشگيری از احتمال وابستگی و سوء مصرف BZD • براي افرادي كه سابقة سوء مصرف مواد و الكل دارند، تجويز نشوند • به مدت 2 تا 3 هفته استفاده شوند و به تدريج كاهش يافته و قطع گردند و درمان با SSRIs به تنهايي ادامه يابد. • آموزش به بيمار و خانواده اش • پايش بيمار از نظر دوره هاي مانيا در بيماران دوقطبي يا سايكوز • قطع تدريجی دارو • حتما قبل از تجويز هر دارو، از تمام موارد لازم در مورد تجويز آن اطلاع حاصل كنيد.

35. درمان اختلال اضطراب منتشر • مهاركننده انتخابي باز جذب سروتونين خط اول • بارزترين عارضه افزايش گذراي اضطراب در ابتداي درمان (توصيه هاي ذكر شده قبلی مورد توجه قرار گيرد) • بوسپيرون خط دوم شروع اثر اين دارو چند هفته طول مي كشد. - در كاهش علايم شناختي موثرتر از علايم جسماني عمل ميكند. - تأثير آن ديرتر از بنزوديازپين ها است، ولي در مقابل، ايجاد وابستگي و تحمل نمي كند. • يك رويكرد مناسب براي دستيابي به پاسخ سريعتر، استفادة همزمان از بوسپيرون و يك بنزوديازپين و سپس قطع تدريجي بنزوديازپين بعد از 2 تا 3 هفته و ادامه درمان با بوسپيرون است. • BZD ها خط سوم • مدت زمان استفاده از اين دارو بايد محدود باشد، زيرا احتمال ايجاد تحمل و وابستگي وجود دارد: 2 تا 6 هفته براي درمان و 1 تا 2 هفته براي كم كردن تدريجي در نظر بگيريد و سپس دارو را قطع كنيد. • - مشكلات همراه با اين دارو زياد است، تحمل و وابستگي ايجاد مي كنند، فرد را خواب آلود ميكنند و در 25 تا 30 درصد موارد با شكست مواجه مي شوند. • بيماراني كه بنزوديازپين شروع ميكنند، با قطع آن مشكل دارند، زيرا در قطع آن اضطراب بازگشتي و علايم محروميت شديد تا متوسط ديده ميشود.

36. براي پيشگيری از بروز عوارض ناشی از BZD • دارو را بتدريج قطع كنيد. • قبل از شروع به قطع تدريجي بنزوديازپين كوتاهاثر، آن را به نوع بلند اثر تبديل كنيد و سپس شروع به قطع تدريجي آن كنيد. • همراه با اين دارو ها از يك SSRIs استفاده کنيد • شايعترين اشتباه، تجويز آنها به مدت نامحدود است: نسخه ها را به گونه اي بنويسيد كه فقط براي همان دوره درماني استفاده شوند و قابل تجديد كردن نباشند.

37. كادر 22 : درمان را هر ماه پايش كنيد و گزارش هر دو هفته رابط درمان دربارة عوارض جانبي داروها و پايبندي به درمان را ارزيابي كنيد. • عوارض جانبي كوتاه مدت شايع SSRIs ها كه روي پايبندي به درمان اثر مي گذارد عبارتند از: بيخوابي، بيقراري و اضطراب، كاهش اشتها، سردرد، تهوع و مدفوع شل. اگر رژيم هاي درماني را با دوز هاي پايين شروع كنيد ميتوانيد تا حدود زيادي از اين عوارض جلوگيري كنيد. مصرف دارو در صبحها به بهتر شدن بيخوابي كمك ميكند. • شايعترين عارضه جانبي بلند مدت SSRIs اختلال عملکرد جنسی (کاهش ليبيدو، ارگاسم تاخيري، كاهش لوبريكاسيون واژن در زنان) است. • استفاده از بوپروپيون يا سيپروهپتادين به كاهش اين عوارض و پايبندي به درمان كمك مي كند.

38. كادر 23 : قطع دارو و تبديل آن به داروي ديگر • براي شروع داروي بعدي، حتما داروي قبلي را بتدريج قطع كنيد • سندرم قطع در SSRIsها مشاهده شده است. • نكته مهم ديگري بروز سندرم مركزي سروتونين است. علايم آن شامل تعريق، تب، تاكي كاردي، افزايش فشار خون، تغيير وضعيت رواني و علايم شديدتر شامل تب شديد، كلاپس قلبي- عروقي و در نهايت مرگ ميباشد. • خطر بروز سندرم، زماني افزايش مييابد كه دو داروي سروتونرژيك با هم با فاصله خيلي كم تجويز شوند. توصيه ميشود كه حداقل به اندازة 5 برابر نيمه عمر يك دارو يا متابوليت هايش صبر كنيم تا بتوانيم درمان را با داروي دوم آغاز كنيم.

39. كادر 24 : ارزيابي پاسخ به درمان • پاسخ به درمان را در يك ماه ارزيابي كنيد. • - در مورد اختلال وسواسي- جبري بطور معمول اثرات درماني 4 تا 6 هفته پس از شروع درمان مشاهده مي شود، ولي براي مشاهده حداكثر اثرات درماني معمولاً 8 تا 16 هفته زمان نياز دارد. • در صورت بهبودي نسبي يا عدم بهبودي دوز درمان را تنظيم نمائيد. • - اگر از ابتدا يا پس از تنظيم دوز دارو بهبودي قابل توجهي مشاهده كرديد، درمان را تا 2 ماه ديگر ادامه دهيد و بيمار را هر ماه ارزيابي كنيد. بر اساس پاسخ به درمان پس از سه ماه از شروع درمان در مورد درمان نگهدارنده تصميم گيري كنيد. • - در صورت بهبودي درمان نگهدارنده را براي 12 ماه ادامه دهيد. پيگيري مشتمل بر پيشگيري از تكرار مجدد، آموزش بيمار و خانواده اش خواهد بود. • - تصميم در مورد قطع درمان بايد پس از مشورت با روانپزشك صورت گيرد. • - در صورت شكست در هر كدام از موارد فوق ارجاع به روانپزشك ضروري است.

41. ضميمه 1.تمرين تنفس آهسته • ضميمه 2.روش ساختارمند حل مشكل • ضميمه 3.آرام سازي پيشرونده