الجديد في تشخيص و علاج

1.  الجديد في تشخيص و علاج الأزمة الدماغية ”السكتة المخية“ دكتور عبد اللطيف موسى عثمان رئيس أقسام المخ و الأعصاب كلية الطب – جامعة الأزهر

2. الدورة الدموية المخية • الدماغ يحتاج إلى نحو 15% من إجمالي الدم الذي يضخه القلب. • الدماغ يغذيه أربعة شرايين رئيسية «شريانان سباتيان» (أيمن و أيسر)؛ و«شريانان فقريان » (أيمن و أيسر). • «الشريان السباتي الأصلي الأيسر» ينبع من «قوس الأبهر» (الأورطى) مباشرة. • «الشريان السباتي الأصلي الأيمن » ينبع من «الشريان الغفل» (الشريان العضدى الرأسي). • «الشريانان الفقريان » (الأيمن والأيسر) ينبعان من «الشريانين تحت الترقوة » (الأيمن والأيسر). • «الشريان تحت الترقوة الأيسر» ينبع من «قوس الأبهر» مباشرة.

3. «الشريان تحت الترقوة الأيمن» ينبع من «الشريان الغفل» (الشريان العضدى الرأسي). • كل «شريان سباتي أصلي» يتفرع إلى «شريان سباتي ظاهر» و«شريان سباتي باطن». • «الشريانان الفقريان» يدخلان تجويف الجمجمة عبر «الثقبة العظمى» عند قاعدتها ليصعدان على الجهة الخلفية «للنخاع المستطيل» ويلتقيان عند الحافة السفلية «لقنطرة المخ» ليكونا «الشريان القاعدي» الذي يواصل الصعود حتى يصل إلى الحافة العلوية «لقنطرة المخ » فيتفرع إلى «شريانين مخيين خلفيين» (أيمن وأيسر).

4. الدورة الدموية المخية

5. الأزمة الدماغية (السكتة المخية) • ما هي الأزمة الدماغية (السكتة المخية)؟ • تنجم عن انسداد أحد الأوعية الدموية المغذية للدماغ بواسطة «جلطة» أو «سدادة»؛ أو انفجاره مسببا «نزفا مخيا» أو «نزف تحت العنكبوتية». • هي ثالث أهم أسباب الوفاة في العالم (بعد السرطان وأمراض القلب). • هي أول أسباب العجز (الحركي و الحسي و اللغوي و العقلي... إلخ). • قد تنجم عن «قصور دموي مخي أو نزف داخل الجمجمة».

6. ما أهم أسباب الأزمة الدماغية؟ • ا- تجلط أحد الشرايين المغذية للدماغ في الأحوال التالية: • ( أ ) أمراض جدر الشرايين مثل: • تصلب شرايين الدماغ. • التهاب بطانة الشريان السفلسى (الزهرى). • التهاب الشرايين (التهاب محيط الشريان ) العقدي. • ( ب ) أمراض الدم مثل: • فرط كريات الدم الحمر • فقر الدم الشديد. • ( ج ) اضطراب الدورة الدموية مثل: • نقص ضغط الدم. • إحتشاء عضلة القلب و ما يصاحبه من نقص ضغط الدم ونقص «النتاج القلبي». • وعادة يحدث تجلط شرايين الدماغ أثناء النوم (لإسترخاء) نتيجة لبطء الدورة الدموية.

7. 2-انسداد أحد الشرايين المغذية للدماغ بواسطة «سدادة» قادمة من أحد الأعضاء التالية: • ( أ ) القلب والشرايين الكبرى: • تصلب الشريان السباتي أو الفقري أو غير المسمى أو شريان تحت الترقوة أو الأورطى (الأبهر) وتفتت بعض اللويحات المتصلبة ومروقها مع تيار الدم إلى الدماغ. • «مرض القلب الروماتزمي» (الناجم عن الحمى الروماتزمية) يؤدى إلى «تضيق الصمام المترالى» و«الرجفان الأذيني» و ما يصاحبه من تكون جلطة بالأذين الأيسر للقلب ، تتفتت ويمر فتاتها إلى البطين الأيسر فالأورطى فشرايين الدماغ.

8. «التهاب الشغاف الجرثومي» و ما يصاحبه من تكون نوابت (مفردها نابتة) على مصاريع الصمام المترالي، و مع تفتت هذه النوابت يسرى الفتات في الدورة الدموية ليصل إلى شرينات الدماغ • مرض القلب الخلقي. • احتشاء عضلة القلب و تكون جلطة بجدار البطين في موضع الاحتشاء، و مع تفتت هذه الجلطة يسري فتاتها إلى الأورطى و الشرايين المتفرعة منه ليصل إلى شرايين الدماغ.

9. ( ب ) الرئتان هما مصدر سدادات شرايين الدماغ في الأحوال التالية: • سرطان الرئة و الشعب الهوائية قد يؤدي إلى ولوج خلايا سرطانية نقائلية في الدورة الدموية لتصل إلى الدماغ. • خراج الرئة و الانسكاب القيحي البلوري و توسع القصبات الهوائية القيحي قد تسبب ولوج سدادات قيحية في الدورة الدموية تصل إلى الدماغ. • ( ج ) الأوعية الدموية المحيطية (الطرفية) هي مصدر السدادات في الأحوال التالية: • «التهاب الوريد الخثاري» النفاسي (نسبة إلى حمى النفاس) و البواسيري. • التهاب الوريد الخثاري الفخذي. • «الخثار الوريدي العميق» لإحدى الساقين أو كلتيهما. • ولعل أخطر مضاعفات هذه الأحوال المرضية هو «انسداد الشرايين أو الشرينات الرئوية».

10. ( د ) مصادر أخرى للسدادات مثل: • «السدادات الدهنية» في حالات الحروق وتهتك الأنسجة الشحمية والكسور. • «السدادات الهوائية» في حالات «استرواح الصدر» و «استرواح التامور» و«استرواح الصفاق» (الغشاء البريتوني) و«التصوير الشعاعي الغازي». • «السدادات الطفيلية» الناجمة عن ولوج بعض الطفيليات أو البويضات في الدورة الدموية لتصل إلى الدماغ. • «السدادات الخبيثة» في هيئة خلايا سرطانية تنتقل عن طريق الدم لتصل إلى الدماغ.

11. 3- النزف داخل الجمجمة في الأحوال التالية: ( أ ) فرط ضغط الدم مع تصلب الشرايين. ( ب ) انفجار تمدد شرياني (أنورسما) أو تشوه شرياني وريدي بالدماغ. (ج )أمراض الدم النزفية مثل «الفرفرية» ( د )الحزق الشديد في حالات السعال الديكى. ( هـ)إصابات الرأس. (و )التسمم الزرنيخي. 4-الاعتلال الدماغي مفرط الضغط الناجم عن فرط ضغط الدم الشديد. 5- خثار الجيب الوريدي الجانبي (أحد الجيوب الوريدية التي تصرف الدم من الدماغ) مضاعفة لالتهاب الأذن الوسطى.

12. ما أهم أسباب الأزمة الدماغية الناجمة عن قصور دموي مخي؟ 1- تجلط أحد الشرايين المغذية للدماغ نتيجة لتصلب جدره أو فرط كثافة الدم. 2- انسداد أحد الشرايين المغذية للدماغ بواسطة سدادة قادمة من القلب أو الرئتين أو الساقين (في حالات التخثر الوريدي العميق) أو الحوض (في حالات البواسير المتجلطة وحمى النفاس) أو تسرب سدادات دهنية إلى الدورة الدموية في حالات الحروق و الكسور وتهتك الأنسجة بعد الحوادث ، أو تسرب كميات كافية من الهواء إلى الدورة الدموية في حالات إصابات الصدر و الرقبة والمعالجة بحقن الهواء في بعض أمراض الرئة. 3- نقص الأكسجين بالمخ أو المخيخ أو جذع الدماغ نتيجة «لمرض الشرايين الصغرى» في حالات فرط ضغط الدم.

13. ما أهم أسباب الأزمة الدماغية الناجمة عن نزف داخل الجمجمة؟ 1-النزف داخل المخ قد ينجم عن: أ-فرط ضغط الدم. ب-تصلب الشرايين. ج-أسباب أخرى مثل: انفجار تشوهات وعائية داخل المخ.استعمال مضادات التخثر.  أمراض الدم النزفية. 2-النزف تحت العنكبوتية،قد ينجم عن: أ-انفجار «تمدد شرياني» (أنورسما) داخل الجمجمة. ب-انفجار «تشوه شرياني وريدي» داخل الجمجمة. ج-أسباب أخرى مثل: إصابات الرأس. الأمراض النزفية. مضاعفة لمضادات التخثر. التهاب الدماغ الحاد. النزف من ورم بالدماغ. فرط ضغط الدم مع تصلب الشرايين.انفجار تشوه وعائي بالنخاع الشوكي.

14. ما أهم عوامل الخطر التي تهيئ للإصابة بالأزمات الدماغية؟ • تقدم العمر. • جنس الرجال فيما عدا النزف تحت العنكبوتية الذي يشيع لدى النساء. • بعض الأجناس كالأفارقة الأمريكان. • سبق الإصابة بأزمة دماغية. • وجود تاريخ عائلي للأزمة الدماغية أو مرض الشريان التاجي للقلب. • وجود لغط مسموع على الشريان السباتي بدون أعراض. • مرض السكر. • فرط ضغط الدم. • مرض القلب كالرجفان الأذيني و الاحتشاء القلبي. • سبق التعرض لنوبات عابرة من قصور الدورة الدموية المخية.

15. 11. فرط الكريات الحمر وزيادة لزوجة الدم. 12. تدخين السجائر. 13. فرط دهنيات الدم وتصلب الشرايين. 14. السمنة. 15. قلة النشاط البدني (إغفال ممارسة الرياضة البدنية). 16. أسلوب الحياة الكربي (المليء بالضغوط النفسية). 17. إدمان الخمر. 18. إدمان المخدرات كالهروين عن طريق الحقن الوريدي، و إدمان «الكوكين». 19.استعمال حبوب منع الحمل. 20. فرط حمض البوليك بالدم (النقرس - داء الملوك).

16. ما أهم عوامل الخطر التي يؤدى اجتماعها لدى أي شخص إلى تعرضه للأزمة الدماغية بنسبة عالية؟ • فرط ضغط الدم. • فرط كولسترول الدم. • مرض السكر. • تدخين السجائر. • ضخامة البطين الأيسر للقلب. • فقد لوحظ أن ثلث إجمالي حالات الأزمة الدماغية يحدث في 10% من السكان الذين يعانون من عوامل الخطر الخمس السابقة مجتمعة.

17. ما هي النوبات العابرة للقصور الدموي المخي؟ هي نوبات من القصور الدموي المخي تستمر كل منها بضع دقائق إلى بضع ساعات بحد أقصى 24ساعة ، وترجع إلى انسداد مؤقت لأحد الشرايين أو الشرينات المغذية للدماغ بواسطة «سدادات دقيقة» قادمة من الشرايين الكبرى خارج الجمجمة في حالات تصلب الشرايين السباتية أو الفقرية أو قوس الأورطى أو الشريان تحت الترقوة ، أو من جلطات تكونت داخل القلب ، أو تنجم بسبب هبوط ضغط التروية المخي، على نحو يؤدى إلى عجز عصبي وقتي في هيئة ضعف أو شلل بنصف الوجه أو بأحد الأطراف أو بأحد شقي الجسم ، أو تنمل أو نخز أو نقص الحس بالمناطق نفسها ، أو حبسة كلامية ، .. .إلخ بحسب المنطقة التي تعرضت للقصور الدموي من انسداد الشرينات المغذية لها.

18. ما أهم أنماط النوبات العابرة للقصور الدموي المخي؟ 1- نوبات عابرة من القصور الدموي المخي في مجال توزيع الشريان السباتي، وتتميز بالآتي: *عمى وقتي بالعين بنفس الجهة.*صداع وعائي بنفس الجهة. *ضعف وتنمل بالجانب المقابل من الجسم. *عسر الكلام أو اللا أدائية أو تخليط ذهني عند إصابة نصف الكرة المخي السائد. 2- نوبات عابرة من القصور الدموي المخي في مجال توزيع الشريانين الفقريين، وتتميز بالآتي: *دوخة ودوار وطنين وغثيان و قياء. *صداع قفوى. *عسر التلفظ وعسر البلع. *تنمل بأحد الجانبين أو كليهما. *عمى نصفي مماثل في ميدان النظر أو عمى قشري. *إغماء أو تخليط ذهني أو غيبوبة أو نوبات صرعية منشؤها الفص الصدغي للمخ. *رنح مخيخي وعدم ثبات المشية. *ازدواج الرؤية.

19. ما أهم العلامات المنذرة لحدوث الأزمة الدماغية؟ vضعف مفاجئ أو شلل أو تنمل بالوجه أو الذراع أو الساق بأمد جانبي الجسم. vحبسة كلامية أو عسر الكلام. vعتامة الرؤية أو فقدان البصر بإحدى العينين. vصداع شديد مفاجئ دون سبب واضح. vدوخة أو عدم اتزان أو سقطات مفاجئة دون وجود سبب يفسرها. vنوبات عابرة من القصور الدموي المخي.

20. ما أهم سبل الوقاية من الأزمة الدماغية؟ أولاً: الوقاية الأولية من الأزمة الدماغية: (تهدف إلى وقاية الأشخاص المصابين بعوامل الخطر من الإصابة بالأزمات الدماغية). ا- ضبط عوامل الخطر التي تهيئ للإصابة بالسكتة المخية (الأزمة الدماغية): ضبط ضغط الدم ضبط سكر الدم ضبط فرط دهنيات الدم الإقلاع عن التدخين التوقف عن تعاطى الخمر والمخدرات ممارسة رياضة بدنية منتظمة

21. تجنب استعمال حبوب منع الحمل بواسطة النساء المعرضات لخطر الإصابة بالأزمة الدماغية. معالجة أمراض القلب مثل الرجفان الأذيني و احتشاء عضلة القلب. معالجة نوبات القصور الدموي المخي العابر باستعمال أدوية مضادة لتكدس صفيحات الدم أو استعمال «مضادات التخثر» أو استئصال بطانة الشريان السباتي. 2- تناول 100-325مجم من الأسبرين يومياً (قرص واحد من أسبرين الأطفال 100مجم أو نصف قرص إلى قرص من أسبرين البالغين)، يقلل خطر الإصابة بالأزمة الدماغية و احتشاء عضلة القلب والوفاة من مرض وعائي بنحو 18%

22. ثانياً: الوقاية الثانوية من الأزمة الدماغية: (تهدف إلى وقاية المرضى الذين تعرضوا لأزمات دماغية من تكرار تعرضهم لها) 1- ضبط عوامل الخطر على النحو الذي أوردناه في الوقاية الأولية 2- المعالجة بالأدوية المضادة لالتصاق صفيحات الدم مثل: *الأسبرين *الأسبرين + دايبيريدامول *تكلوبيدين 3- «المعالجة بمضادات التخثر»: إعطاء: *جرعات صغيرة من «الهبارين» فى هيئة5000 وحدة حقناً تحت الجلد/12ساعة أو*أقراص «وارفاربن» عن طريق الفم. 4- المرضى المصابون بنوبات متكررة من القصور الدموي المخي العابر أو أزمات دماغية متكررة أو احتشاءات متكررة بعضلة القلب، ينصحون بالآتي:*إضافة «دايبيريدامول» إلى الأسبرين، أو: *زيادة الجرعة اليومية للأسبرين. 5- المرضي الذين يعانون من تضيق بالشريان السباتي يزيد عن 70% تجرى لهم جراحة «استئصال بطانة الشريان السباتي».

23. ما أهم الاستراتيجيات التي تساعد على تقليل عبء الأزمة الدماغية؟ 1- الوقاية الأولية عن طريق تغيير أساليب الحياة وضبط عوامل الخطر على النحو الذي ذكرناه آنفاً. 2- معالجة حالات «الأزمة الدماغية الحادة» في «وحدات رعاية مركزة» بهدف تقليل نسبة العجز وخفض معدل الوفيات 3- تأهيل المرضى الذين تعرضوا للأزمة الدماغية على نحو يساعد على تقليل نسبة العجز ويتيح لهم الحياة المستقلة 4- الوقاية الثانوية بهدف تقليل فرص التعرض لأزمات دماغية متكررة

24. ما أهم الإستقصاءات المعملية والتصويرية التي تسهم في تقويم حالات الأزمة الدماغية؟ أولاً:الاستقصاءات المعملية: 1- صورة دم كاملة مع التركيز على نسبة الهيموجلوبين وتعداد كريات الدم الحمر و البيض و الصفيحات الدموية ونسبة الهيماتوكريت (قياس لزوجة الدم) وسرعة ترسب الكريات الحمر. 2- تقدير مستوى «فيبرينوجين الدم» 3- قياس تركيز «البولينا» و الكرياتينين» في الدم. 4- قياس تركيز «حمض البوليك» في الدم. 5- قياس تركيز «سكر الدم» 6- قياس التركيز الكلى «للكولسترول بالدم»، وتحديد نسبة «البروتين الدهني منخفض الكثافة » و «البروتين الدهني مرتفع الكثافة» 7- قياس تركيز «الجليسيريدات الثلاثية» بالدم. 8- قياس «وظائف الكبد»

25. ثانياً: فحوصات للقلب: 1- تخطيط كهرباء القلب (رسم قلب) 2- تصوير القلب بالموجات فوق الصوتية (تخطيط صدى القلب) ثالثاً: التصوير بالأشعة العادية و المقطعية و التصوير بالرنين المغنطيسي و تصوير الأوعية: 1- تصوير الصدر بالأشعة العادية للتعرف على حجم القلب واحتقان الرئتين أو وجود احتشاء رئوي من عدمه.... إلخ. 2- «التصوير المقطعي للدماغ» بمساعدة الكمبيوتر: يفرق بين الأزمة الدماغية الناجمة عن قصور دموي مخي والأزمة الناجمة عن نزف داخل الجمجمة. 3- «تصوير الدماغ بالرنين المغنطيسي» أكثر دقة في تحديد موضع «الاحتشاء المخيخي» و «احتشاءات جذع الدماغ» و «الاحتشاءات المخية» في مراحلها المبكرة قبل أن تتضح بالتصوير المقطعي.

26. 4- «تصوير شرايين الدماغ بالرنين المغنطيسي» يعتبر بديلاً مأموناً «للتصوير الوعائي التقليدي» في الحالات التي يرجح إصابتها «بالنزف تحت العنكبوتية». 5- «التصوير التفرسي للشرايين السباتية في الرقبة بالموجات فوق الصوتية» (الدبلكس) 6- «تصوير شرايين المخ بالموجات فوق الصوتية خلال الجمجمة» 7- «تصوير الأوعية الدموية للدماغ» بعد حقن سائل معتم للأشعة عن طريق قسطرة عبر «الشريان الفخذي» إلى «الأورطى» «فقوس الأورطى» «فالشرايين الكبرى المتفرعة منه» و التي تغذى الدماغ.

27. 8- «التصوير الطبقي للدماغ باستخدام قذف الفوتون الأحادي» قد يوضح المنطقة المصابة «بالاحتشاء» قبل أن يظهرها «التصوير بالأشعة المقطعية» أو «التصوير بالرنين المغنطيسي». 9- «التصوير الطبقي للدماغ باستخدام قذف البوزوترون» يتيح دراسة جريان الدم المخي وقياس معدلات الأيض في مختلف مناطق الدماغ 10- «التصوير الطبقي المبرمج باستخدام غاز الزينون». 11- «تخطيط كهرباء الدماغ» يسجل التغيرات الصرعية وغير الصرعية في النشاط الكهربي للدماغ.

28. ما أهم سبل معالجة الأزمة الدماغية؟ هدف المعالجة إلى تقليل نسبة العجز الذى يتبقى لدى المريض وخفض معدل الوفيات. تتم معالجة الحالات الحادة فى «وحدات الرعاية المركزة لمرضى الأزمة الدماغية» تحت إشراف فريق طبى متخصص بعض مرضى الأزمة الدماغية الحادة الناجمة عن قصور دموى مخى قد يستفيدون من المعالجة بالأدوية المخففة للزوجة الدم مثل «الدكستران المنخفض الوزن الجزيئى» نتيجة لتحسن تروية الدماغ بالدم بفعل تلك الأدوية. «المعالجة بمذيبات الجلطة» مثل «منشط بلازمينوجين الأنسجة» هى أحدث سبل معالجة «الأزمة الدماغية الحادة الناجمة عن قصور دموى مخى»، وللاستفادة من هذا الدواء يتعين أن يصل المريض إلى المستشفى خلال 3-6 ساعات من بدء أعراض الأزمة الدماغية لديه ، كما يلزم استبعاد إصابته بالنزف المخى عن طريق التصوبر المقطعى المبرمج للدماغ (بمساعده الكمببوتر)، وأن يتراوح عمر المريض من 25-75عاماًًًً

29.  يحظر «المعالجة بمذيبات الجلطة» فى الحالات التالية : 1- المرضى الذين لديهم تاريخ مرضى للإصابة بالسكتة الدماغيةأو التعرض لإصابة الرأس خلال الأشهر الثلاثة الأخيرة. 2- المرضى الذين أجريت لهم جراحة كبرى خلال الأسبوعين الأخيرين. 3- المرضى الذين لديهم تاريخ مرضى للإصابة بنزف داخل الجمجمة . 4- المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم الانقباضى > 185مم زئبق 5- المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم الانبساطى > 110مم زئبق 6- المرضى الذينتتحسن الأعراض لديهم على نحو سريع أو الذين يعانون من أعراض طفيفة. 7- المرضى الذين يعانون من اعراض ترجح إصابتهم «بنزف تحت العنكبوتية». 8- المرضى الذين يعانون من نزف بالجهاز الهضمى أو نزف بالمسالك البولية خلال الأسابيع الثلاثة الأخيرة.

30. 9- المرضى الذين لديهم نزف شريانى فى موضع يصعب الوصول إليه خلال الأسبوع الا خير. 10- المرضى الذين اعترتهم نوبة صرعية عند بدء اعراض الأزمة الدماغية. 11- المرضى الذين كانوا يستعملون «مضادات التخثر»، خلال اليومين السابقين على بدء اعراض الأزمة الدماغية. 12- المرضى الذين يعانون من زيادة «زمن البروثرمبين» > 15 ثانية 13- المرضى الذين يقل تعداد صفيحات الدم لديهم عن مائة ألف فى كل مليمتر مكعب. 14- المرضى الذين يقل تركيز سكر الدم لديهم عن 50 مليجرام أو يزيد عن 400 مليجرام فى كل ديسيلتر من الدم.

31. يعطى «منشط بلازمينوجين الأنسجة» عن طريق الحقن الوريدى أو الشريانى بمعدل مليجرام واحد لكل كيلو جرام من وزن الجسم بحد أقصى 90 مليجرام، ويحقن 10% من الجرعة بالوريد مباشرة، ثم تعطى بقية الجرعة عن طريق التسريب الوريدى علي مدى 60 دقيقة. • الحالات التى تصل إلى المستشفى بعد مضى ست ساعات أوأكثر من بدء أعراض الأزمة الدماغية لا تستفيد من «المعالجة بمذيبات الجلطة». كافة حالاتالأزمة الدماغية تستفيد من المعالجة «بالأدوية الواقية للخلايا العصبية» مثل: *بيراسيتام (نوتروبيل) *فينيتوين (إبنيوتين) *نالوكسيون (نركان) *نيموديبين (نيموتوب) • *لوبليوزول (بروسيناب)

32. وتهدف «المعالجة بالأدوية الواقية للخلايا العصبية» إلى منع تلف نسيج الدماغ فى المناطق التى يقل تدفق الدم إليها، أو الحد من تلف تلك المناطق. كافة حالات الأزمة الدماغية تستفيد من «العلاج الطبيعى» فى هيئة تمرينات لتقوية العضلات الضعيفة وتنشيط الدورة الدموية بالجانب المشلول، إضافة إلى تمرينات التنفس وغيرها. كافة حالات الأزمة الدماغية تحتاج «لمعالجة تأهيلية» تهدف إلى تقليل العجز المتبقى لديهم ومعاونتهم على الحياة المستقلة .

33. كافة المرضى الملازمين الفراش يحتاجون لرعاية طبية وتمريضية مركزة قوامها: 1- استخدام «جوارب ضاغطة» على الساقين للوقاية من «الخثار الوريدى العميق». 2- العناية بالجلد عن طريق تطهيره بالكحول ورشه ببودرة التلك وفرد ملاءات الأسرة جيداً وإزالة أية أجسام غريبة تقع على الفراش ، وتقليب المريض وتغيير وضعه كل ساعتين على الأكثر ليلا ونهارا، وتغطية المناطق الملتهبة ومناطق الارتكاز المغطية للبروزات العظمية «بصبغة الجاوى»، ومعالجة تقرحات الفراش على وجه السرعة عند بدء ظهورها قبل ان تتفاقم، كما يلزم وضع الأطراف المشلولة فى الوضع الوظيفى الأمثل وابقاؤها فى هذا الوضع باستخدام أكياس رمل ساندة.

34. 3- العناية بالمثانة البولية عن طريق تثبيت قسطرة «كوندوم» أو «قسطرة فولى» لجمع البول فى أكياس خاصة حتى لا يطفح على الجلد والفراش ويسبب التلوث والتقرح. 4- العناية بالمستقيم عن طريق استخدام حقنة شرجية ، أو تفريغ قطع البراز المتصلبة يدوياً عند اللزوم، أو استخدام ملينات مناسبة عند الحاجة. 5- العناية بالتغذية عن طريق التغذية بالمحاليل الوريدية (محلول جلوكوز، محلول ملح طبيعى، محلول رنجر،......إلخ) خلال الساعات الأولى فى حالات اضطراب الوعى الذى يحول دون التغذية عن طريق الفم، ثم تتم التغذية عن طريق «أنبوبة أنفية معدية» حتى يستعيد المريض وعيه ويمكن تغذيته عن طريق الفم.

35. 6- العناية بتوازن السوائل والا ملاح بالجسم عن طريق تعويض أى نقص أو التخلص من أية زيادة فى تركيزاتها بالوسائل المناسبة. 7- العناية بالتنفس عن طريق شفط الإفرازات والنقر على الصدر على نحو يساعد على طرد الإفرازات واستخدام «منظار الشعب الهوائية» إذا لزم وإجراء «جراحة شق حنجرى» عند الضرورة . وقد يحتاج بعض المرضى إلى «التنفس الصناعى» إذا بدت عليهم مظاهر اضطراب التنفس مثل ضيق النفس أو الزراق ، وهذا شائع لدى المرضى المصابين باضطراب الوعى، ويستوجب إدخال أنبوبة داخل القصبة الهوائية وتوصيلها بجهاز التنفس الصناعى لتزويدهم بالأكسجين وتعويضهم عن فشل التنفس حتى يستردون وعيهم ويستعيدون قدرتهم على التنفس الطبيعى. مرضى الأزمة الدماغية الذين تعتريهم «نوبات صرعية» توصف لهم«أدوية مضادة للصرع» لضبط النوبات لديهم مثل: «الفينيتوين» (إبنيوتين) و «الكربامازيبين» (تجريتول).

36. المعالجة «بمضادات التخثر كالهبارين والوارفارين» (أدوية مضادة لتخثر الدم) مفيدة فى الأحوال التالية: 1- نوبات القصور الدموى المخى العابر فى مجال توزيع الشريان السباتى. 2- نوبات القصور الدموى المخى العابر فى مجال توزيع الشريانين الفقريين والشريان القاعدى. 3- انسداد أحد شرايين الدماغ بواسطة سدادة قادمة من أحد الشرايين الكبرى خارج الجمجمة أو من إحدى غرف القلب أو من الرئتين أو من أوردة الحوض فى حالات حمى النفاس (التهاب الوريد الخثارى النفاسى) أو من بواسير متجلطة أو من خثار وريدى عميق بإحدى الساقين. 4- الخثار الوريدى العميق ياحدى الساقين. 5- إنسداد أحد شرايين الرئة بفعل سدادات قادمة من القلب او مضاعفة لحالات «الخثار الوريدى العميق» بإحدى الساقين. 6- «تجلط الجيب الكهفى» (أحد الجيوب الوريدية داخل الجمجمة ، ويقع على جانبى الحفرة النخامية) أو «التهاب الوريد الخثارى الكهفى».

37. تحظر «المعالجة بمضادات التخثر كاليبارين والوارفارين» فى الأحوال التالية: 1- تقدم العمر. 2- فرط ضغط الدم الشديد. 3- أمراض الدم. 4- استخدام أدويه تزيد الفعل المضاد للتخثر لمضادات التخثر التى تؤخذ عن طريق الفم، وأهم الأ دوية فى هذا الصدد: الساليسيلات والأسبرين والبيوتازوليدين والدايلانتين والسلفا والتتراسيكلين والكلورامفينكول والنيوميسين والكينيدين والكلورال هيدرات. 5- حالات الفشل الكلوى والكبدى والصدمة القلبية الوعائية.

38. يعطى «الهبارين» حقناً فى الوريد مباشرة أو عن طريق التسريب الوريدى على مدى عدة ساعات بعد إذابته فى محلول وريدى، وقد يعطى حقنا تحت الجلد بجرعات صغيرة نسبياً للوقاية من «الخثار الوريدى العميق» و«الإنسداد الرئوى» الذى يشيع لدى المرضى الملازمين للفراش لفترات طويلة، بينما يفضل تجنب حقن الهبارين فى العضل. يعطى «الوارفارين » عن طريق الفم فى هيئة أقراص ذات تركيزات مختلفة تضبط جرعة «الهبارين» فى ضوء معدل «زمن الثرومبوبلاستين الجزئى» أو «زمن التجلط»، تهدف المعالجة إلى زيادته إلى نحو مرة ونصف إلى مرتين من معدله الطبيعى. تضبط جرعة «الوارفارين» و غيره من «مضادات التخثر التى تؤخذ عن طريق الفم» بحسب «زمن البروثرومبين»، حيث تهدف المعالجة إلى زيادته إلى نحو مرة ونصف إلى مرتين ونصف من معدله الطبيعى.

39. فى حالة زيادة جرعة «الهبارين» عن الحدود المطلوبة ، يعطى المريض«سلفات البروتامين» 1% مذابة فى محلول الملح الطبيعى بمعدل (مليجرام واحد لكل مائة وحدة من «الهبارين ») عن طريق التسريب الوريدى لمعادلة أثار «فرط الهبارين». فى حالة زيادة جرعة «الوارفارين» عن الحدود المطلوبة ، يعطى المريض«فيتامين ك» حقناً فى الوريد، إضافة إلى نقل دم طازج لمعادلة أثار«فرط الوارفارين». المرضى الذين تحظر معالجتهم «بمضادات التخثر» قد يستفيدون من المعالجة «بمضادات الصفيحات» مثل «الأسبرين» و«الدايبيريدامول» و«التكلوبيدين».

40. فى كافة مرضى «الأزمة الدماغية» ينبغى ضبط عوامل الخطر لديهم: 1- ضبط ضغط الدم. 2- ضبط سكر الدم. 3- الإقلاع عن التدخين نهائياً. 4- معالجة «فرط كولسترول الدم» و «فرط الدهون ثلاثية الجليسيريد». 5- ضبط «النظم القلبى» بالأدوية المناسبة فى حالات «الرجفان الأذينى»، ومعالجة «قصور الشريان التاجى» و «الذبحة الصدرية» و«احتشاء عضلة القلب» و«التهاب الشغاف الجرثومى». 6- التوقف عن تعاطى الخمر والمخدرات وحبوب منع الحمل. 7- ممارسة رياضة بدنية مناسبة وممارسة إحدى طرق الاسترخاء و ضبط توازن الجسم عن طريق اتباع نظام غذائى متوازن يحقق الاحتفاظ بالوزن المثالى للجسم.

41. بعض مرضى «الأزمة الدماغية» يعتريهم اكتئاب شديد يستجيب «للمعالجة النفسانية» واستعمال أحد «الأدوية المضادة للاكتئاب»، وقد يعترى البعض قلق شديد وتوتر وهياج على نحو يستلزم تهدئتهم باستعمال أحد «الأدوية المطمئنة»، أو أحد «المهدئات الكبرى» (كالكلوربرومازين). «موسعات الأوعية الدموية» (كالبابافيرين وحمض النيكوتينيك وغيرهما) لا قيمة لها فى معالجة «الأزمة الدماغية الحادة» ، بل إنها قد تزيد من تفاقم الأعراض عن طريق توسع الأوعية الدموية السليمة فى المناطق الطبيعية من الدماغ بينما لا تؤثر فى الشرايين المتصلبة التى تغذى المنطقة المصابة بالقصور الدموى، على نحو يؤدى إلي اختلاس الدم المتدفق إلى الدماغ ليذهب إلى المناطق السليمة على حساب المناطق التى تعانى من قصور دموى، وعلى ذلك ينصح بتجنب هذه الأدوية فى حالات الأزمة الدماغية الحادة.

42. جراحة «استئصال بطانة الشريان السباتى» مفيدة فى الحالات التى تعانى من تضيق فى الجزء العنقى من هذا الشريان بما يزيد عن 70% وقد يلزم استخدام «تحويلة عابرة لمنطقة التضيق» بعد إزالة الجلطة. قد يلزم إجراء جراحة تصحيح التضيق الذى يعترى أحد الشريانين الفقريين أو الشريان تحت الترقوة - فى حالات «متلازمة اختلاس الشريان تحت الترقوة»- التى تنجم عن تضيق خلقى بالجزء الأ ول من هذا الشريان على نحو يجبر الدم المتدفق فى الشريان الفقرى بالجهة الأخرى على تغيير مساره ليرتد عبر الشريان العكسى باتجاه القلب بدلاً من مواصلة تدفقه باتجاه الرأس ليغذى الجزء الخلفى من المخ والمخيخ وجذع الدماغ والنخاع الشوكى، فتعانى تلك المناطق من القصور الدموى الذى يشتد مع ممارسة أى نشاط حركى بالذراع على الجهة المصابة نتيجة لاختلاس الدم على النحو الذى ذكرناه آنفاً.

43. بعض مرضى الأزمة الدماغية الحادة يعتريهم «إرتفاع فى الضغط داخل الجمجمة» نتيجة للارتشاح والتورم الذى يحدث فى منطقة الاحتشاء أو حدوث تجمع دموى متزايد أو حدوث استسقاء الرأس، على نحو يؤدى إلى زيادة العجز الحركى والحسى، أو ظهور علامات عجز جديد، أو اضطراب الوعى. «فرط التهوية» عن طريق جهاز التنفس الصناعى هو أنجح السبل لخفض الضغط داخل الجمجمة، ولكن يحظر الإفراط فيه حيث قد يؤدى إلى اضطراب فى ضغط الدم ونظم القلب وتعرض الرئتين للأذى. بعض الحالات تستفيد من إضافة «المعالجة بالمانيتول» بتركيز 20% حقناً فى الوريد، على مدى 15-20 دقيقة، بمعدل ربع جرام إلى جرام واحد لكل كيلو جرام من وزن الجسم كل 4-6ساعات لمدة يومين ، ثم يسحب تدريجياً.

44. قد يلزم «إزالة الضغط جراحياً» عن طريق وضع انبوبة بالبطين الجانبى وإجراء تحويلة فى حالات «استسقاء الرأس» أو إزالة الضغط عن المخيخ فى حالات «الاحتشاء المخيخى». تشيع «قرحات المعدة و الإثنى عشر» لدى مرضى «الأزمة الدماغية الحادة»، فتسبب «قىء الدم» و«اسوداد البراز» على نحو يعرض المريض للخطر الداهم. لذلك ينصح بإعطاء مرضى «الأزمة الدماغية الحادة» معالجة وقائية بدواء «السيميتيدين» (زانتاك) بمعدل حقنة كل 8 ساعات خلال المرحلة الحادة لمنع تعرضهم «لقرحة الكرب».