Chubilleau Catherine

1. Réunion publique - Agriculture et santé 1er décembre 2010 La santé environnementale : comment l’étudier ? Un exemple : l’agriculture Chubilleau Catherine

2. Santé environnementale, agriculture ORS Poitou-Charentes, 1er décembre 2010 • définitions • méthodes d’étude des liens entre santé et environnement • études des liens entre santé et agriculture • discussion • bibliographie

3. Santé environnementale, agriculture ORS Poitou-Charentes, 1er décembre 2010 I. Définitions

4. Santé environnementale, agriculture ORS Poitou-Charentes, 1er décembre 2010 Santé et environnement : des notions complexes et multiples la santé « état de complet bien-être physique, mental et social, et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d'infirmité » selon l’OMS • et ses déterminants • intérieurs : • âge, sexe, génétique... • extérieurs : • environnement = tout le reste • selon l’OMS

7. notre environnement, selon l’OMS Europe + accidents + violences

8. notre environnement, selon l’OCDE travail exclu

9. notre environnement, selon le Plan national santé environnement environnement = milieux de vie naturel, domestique et professionnel

10. Santé environnementale, agriculture ORS Poitou-Charentes, 1er décembre 2010 la santé individuelle d’un individu la santé publique d’une population bien-être physique, mental et social

11. Santé environnementale, agriculture ORS Poitou-Charentes, 1er décembre 2010 la santé individuelle S individus la santé publique = population bien-être physique, mental et social • santé publique : une notion complexe et multiple

12. Santé environnementale, agriculture ORS Poitou-Charentes, 1er décembre 2010 Quels sont les objetifs de la santé publique ? • Selon l’OMS (1985) : • assurer l’égalité de santé en réduisant les disparités sanitaires entre pays ou entre catégories socioprofessionnelles, • ajouter de la santé à la vie en donnant aux individus les moyens d’une plénitude physique et psychique optimale, • ajouter de la santé à la vie en diminuant la morbidité et l’incapacité, • ajouter des années à la vie en luttant contre la mort prématurée, en allongeant l’espérance de vie. • in Santé publique. Lévy A. Cazaban M. Duffour J. Jourdan R. Masson.1995

13. Quelles actions sur les déterminants de santé ?

16. Santé environnementale, agriculture ORS Poitou-Charentes, 1er décembre 2010 Quelques observations :situation socio-économique et santé • en 1991-1999 : l’espérance de vie (EV) à 35 ans espérance de vie d’un cadre = espérance de vie d’un ouvrier + 7 ans espérance de vie d’une cadre = espérance de vie d’une ouvrière + 3 ans • en 1990-1996 : taux de mortalité prématurée (avant 65 ans) mortalité homme sans diplôme = 2,5 fois celle si études supérieures mortalité femme sans diplôme = 1,9 celle si études supérieures

17. Santé environnementale, agriculture ORS Poitou-Charentes, 1er décembre 2010 2. Méthodes d’étude des liens entre santé et environnement

18. Santé environnementale, agriculture ORS Poitou-Charentes, 1er décembre 2010 Quels types d’étude en santé environnementale ? • études sociologiques • études épidémiologiques • évaluations des risques sanitaires

19. Santé environnementale, agriculture ORS Poitou-Charentes, 1er décembre 2010 Critères de choix • définitions de temps, lieu et personne • où ? quand ? qui ? quoi ? • objectifs • résultats attendus • moyens et données disponibles • ...

20. sources d’information populations des malades qui meurent états civils, CépiDC... des malades qui consultent, un diagnostic posé, des traitements prescrits des malades handicapés, avec des complications, en fin de vie...  traitement pharmacies, paramédicaux, assurance maladie, mutuelles... laboratoires d’analyses médicales et d’anatomopathologie privés et publics, centres nationaux de référence... diagnostic biologique diagnostic clinique médecins libéraux et hospitaliers, spécialistes et généralistes, SOS médecins, Samu, urgences, pompiers... médecins du travail, médecins scolaires, registres de maladies... des malades qui se soignent eux-mêmes pharmacies familiales, pharmacies... des malades qui s’ignorent dépistages individuels et organisés... des personnes exposées âge, sexe, habitat, famille, handicap, niveau socio-économique, profession, travail, vie en collectivité, comportements à risque, climat, eau, air, alimentation, sols, bruit, catastrophes naturelles, accidents industriels et technologiques... surveillance et observation de l’environnement et de la qualité des milieux, des comportements, des conditions de travail... médecine scolaire, médecine universitaire, médecine du travail...

21. Santé environnementale, agriculture ORS Poitou-Charentes, 1er décembre 2010 Quel type d’étude de santé environnementale ? Des études de santé publique • études sociologiques : qualitatives ou quantitatives • études épidémiologiques • expérimentales • descriptives • étiologiques • évaluatives • évaluation des risques sanitaires

22. Santé environnementale, agriculture ORS Poitou-Charentes, 1er décembre 2010 a. Les études épidémiologiques

23. Santé environnementale, agriculture ORS Poitou-Charentes, 1er décembre 2010 Qu’est-ce que l’épidémiologie ? 1. « l’étude de la dynamique des phénomènes de santé dans les populations dans le but de mettre en évidence les facteurs qui les déterminent ainsi que le rôle de ces facteurs et de mettre en œuvre les mesures de correction appropriées. » Selon D. Schwarz, in Santé publique. Sous la dir. de G. Brücker et D. Fassin. Ellipses. 1989 2. « l’étude de la distribution et des déterminants des problèmes de santé dans les populations humaines. » Selon MacMahon et Fugh, in Épidémiologie d’intervention. Dabis F. Drücker J. Moren A. Arnette. 1994

24. Santé environnementale, agriculture ORS Poitou-Charentes, 1er décembre 2010 Pourquoi l’épidémiologie ? • Objectifs de l’épidémiologie : • mesurer, observer, surveiller, décrire • épidémiologie descriptive • comparer, analyser • épidémiologie expérimentale • épidémiologie étiologique • pour agir : prévenir ou guérir

25. Santé environnementale, agriculture ORS Poitou-Charentes, 1er décembre 2010 Qu’attend-on de l’épidémiologie ? • la mise en évidence d’une éventuelle relation de cause à effet • épidémiologie descriptive : formule des hypothèses de causalité • épidémiologie étiologique : teste ces hypothèses • épidémiologie expérimentale : appréhende la relation causale • l’épidémiologie est une démarche scientifique d’étude de la santé et de ses déterminants

26. Santé environnementale, agriculture ORS Poitou-Charentes, 1er décembre 2010 Quelles études épidémiologiques ? • études étiologiques • cohorte • cas-témoins • transversales • études descriptives • études des variations selon les caractéristiques des personnes • variations géographiques et temporelles • études écologiques • investigations d’agrégats in Environnement et santé publique, fondements et pratiques. Gérin. Gosselin. Cordier. Viau. Quénel. Dewailly. Tec & Doc – Edisem. 2003.

27. Santé environnementale, agriculture ORS Poitou-Charentes, 1er décembre 2010 Quels temps d’étude ? transversale exposition ou comportement maladie longitudinale rétrospective longitudinale prospective temps

28. Santé environnementale, agriculture ORS Poitou-Charentes, 1er décembre 2010 Quelles situations d’étude ? M E non M cohorte / exposé non exposé M non E non M E M non E cas témoin E non M non E temps

29. Santé environnementale, agriculture ORS Poitou-Charentes, 1er décembre 2010 épidémiologie descriptive • permet d’observer l’existence de liens entre deux critères • ne permet jamais de conclure à une causalité • peut permettre d’établir des hypothèses étiologiques • maîtrise nécessaire des biais et critères de confusion possibles • études de variations selon les caractéristiques des personnes • études de variations géographiques et temporelles • études écologiques • investigations d’agrégats spatio-temporels

30. Santé environnementale, agriculture ORS Poitou-Charentes, 1er décembre 2010 étude des variations géographiques et temporelles • variation de l’incidence de maladies, expositions, comportements... • selon des critères géographiques ou temporels • sur des données individuelles exemples : étude des liens entre asthme infantile et pollution de l’air...

31. Santé environnementale, agriculture ORS Poitou-Charentes, 1er décembre 2010 études écologiques études d’observation menées à l’échelle de groupes d’individus exemple : étude des liens entre territoires et mortalité investigations d’agrégats spatio-temporels analyse de situations inhabituelles : trop de cas, trop forte exposition... exemple : investigation de cas groupés de salmonelloses, de cancers...

32. Santé environnementale, agriculture ORS Poitou-Charentes, 1er décembre 2010 épidémiologie étiologique • enquêtes de cohorte • enquêtes cas témoins • enquêtes transversales • sert à mesurer un lien entre deux critères • permet de mettre en évidence un éventuel lien de causalité • maîtrise nécessaire des biais et critères de confusion possibles

33. Santé environnementale, agriculture ORS Poitou-Charentes, 1er décembre 2010 épidémiologie expérimentale • essai clinique randomisé • essai préventif • essai communautaire exemple : dosages de pesticides sur des vêtements de protection dans leurs conditions d’utilisation professionnelle • situation idéale !

34. Santé environnementale, agriculture ORS Poitou-Charentes, 1er décembre 2010 Comparaison des types d’études épidémiologiques Source : enHealth Council 2002. + à +++ : niveau de pertinence du modèle d’étude ; - : modèle d’étude non pertinent. a : si étude prospective ; b : si étude en population ; cc : si cohorte rétrospective ou historique.

35. Santé environnementale, agriculture ORS Poitou-Charentes, 1er décembre 2010 b. L’évaluation des risques sanitaires

36. Santé environnementale, agriculture ORS Poitou-Charentes, 1er décembre 2010 méthode d’évaluation des risques sanitaires étude à partir de scénarios d’exposition du lien entre exposition et maladie 4 étapes classiques identification des dangers estimation des relations dose / réponse évaluation des expositions caractérisation du risque sanitaire

37. Santé environnementale, agriculture ORS Poitou-Charentes, 1er décembre 2010 scénario d’exposition paramètres considérés • milieux : eau, air, sol • voies d’exposition : cutanée, digestive, respiratoire • âge et poids (surface corporelle) des individus • variabilité et susceptibilité individuelles non prises en compte relation dose réponse • observation animale transposée à l’homme • caractérisation du risque sanitaire

38. Santé environnementale, agriculture ORS Poitou-Charentes, 1er décembre 2010 critères d’application • relation causale connue • traitement séparé des effets éventuellement multiples de l’exposition • relation dose effet connue • exposition connue interprétation d’une ERS • toujours expliquer les résultats et les hypothèses, la variabilité • préciser les incertitudes : manque de connaissances, variabilité... • nombreuses approximations mais aide à décision

39. Santé environnementale, agriculture ORS Poitou-Charentes, 1er décembre 2010 c. Les principaux liens connus entre santé et environnement

40. Santé environnementale, agriculture ORS Poitou-Charentes, 1er décembre 2010 Par nature de l’exposition • chimique : métaux lourds (plomb, mercure, cadmium...), dioxines, oxydes d’azote, halogénés, soufrés, pesticides et phytosanitaires... • physique : rayonnements, bruit, champs électromagnétiques, températures, climat... • biologique : virus, bactéries, parasites, prions... par contamination directe ou indirecte (air, eau, aliment, vecteur) Par vecteur • air • eau • sol (et aliments) Par voie • respiratoire • cutanée et muqueuse • digestive Par lieu • domicile, extérieur • école, collectivité, hôpital, institution médicale... • milieu professionnel • ...

41. Santé environnementale, agriculture ORS Poitou-Charentes, 1er décembre 2010 Principaux risques liés à l’environnement connus • tabac, amiante, agent orange, rayonnements ionisants et cancers • dioxines des UIOM et cancers • soleil et mélanomes • oxydes d’azote atmosphériques et asthme • bruit et troubles psychiques • températures extrêmes et déshydratation ou hypothermie • légionelles et légionellose • leptospires et leptospirose • virus, bactéries, parasites et toxi-infections alimentaires collectives • ...

42. Santé environnementale, agriculture ORS Poitou-Charentes, 1er décembre 2010 3. Santé et agriculture

43. Santé environnementale, agriculture ORS Poitou-Charentes, 1er décembre 2010 air pluie, neige, brouillard... + volatilisation, aérosolisation vent aliments végétaux animaux ruissellement sol eaux superficielles percolation eaux souterraines eaux de consommation

44. Santé environnementale, agriculture ORS Poitou-Charentes, 1er décembre 2010 Exemple Comment étudier les liens entre santé et nitrates ? Quelle période, quel territoire ? Quelle population d’étude ? Quelle maladie ? Quelles données disponibles ? Quelle exposition ? Quelles données disponibles ? Quelles méthodes d’étude ? En 2010 ? En Poitou-Charentes ? Les enfants de moins d’un an ? La méthémoglobinémie ? Passages aux urgences pédiatriques ? L’eau du biberon ? Quantités déclarées d’eau du robinet utilisées ? Mesures de nitrates dans l’eau de consommation ? Cas témoin ? Cohorte rétrospective ou prospective ?

45. Santé environnementale, agriculture ORS Poitou-Charentes, 1er décembre 2010 Comparaison des types d’études épidémiologiques Source : enHealth Council 2002. + à +++ : niveau de pertinence du modèle d’étude ; - : modèle d’étude non pertinent. a : si étude prospective ; b : si étude en population ; c : si cohorte rétrospective ou historique.

46. Santé environnementale, agriculture ORS Poitou-Charentes, 1er décembre 2010 Exemple Comment étudier les liens entre santé et pesticides ? Quelle période, quel territoire ? Quelle population d’étude ? Quelle maladie ? Quelles données disponibles ? Quelle exposition ? Quelles données disponibles ? Quelles méthodes d’étude ? En 2010 ? En Poitou-Charentes ? Les hommes adultes ? Le cancer de la prostate ? La mortalité par cancer de la prostate ? L’alimentation ? Données de consommation ? Mesures de pesticides dans les aliments ? Cohorte ? Cas témoin ?

47. Santé environnementale, agriculture ORS Poitou-Charentes, 1er décembre 2010 Comparaison des types d’études épidémiologiques Source : enHealth Council 2002. + à +++ : niveau de pertinence du modèle d’étude ; - : modèle d’étude non pertinent. a : si étude prospective ; b : si étude en population ; c : si cohorte rétrospective ou historique.

48. Santé environnementale, agriculture ORS Poitou-Charentes, 1er décembre 2010 Exemple Comment étudier les liens entre santé et pesticides ? Quelle période, quel territoire ? Quelle population d’étude ? Quelle maladie ? Quelles données disponibles ? Quelle exposition ? Quelles données disponibles ? Quelles méthodes d’étude ? En 2010 ? En Poitou-Charentes ? Les adultes ? Myélome ? La mortalité par myélome ? Exposition aux pesticides utilisés en agriculture ? Occupation agricole du sol ? Cas témoin ? Peut-être étude écologique ?

49. Santé environnementale, agriculture ORS Poitou-Charentes, 1er décembre 2010 Comparaison des types d’études épidémiologiques Source : enHealth Council 2002. + à +++ : niveau de pertinence du modèle d’étude ; - : modèle d’étude non pertinent. a : si étude prospective ; b : si étude en population ; c : si cohorte rétrospective ou historique.

50. Santé environnementale, agriculture ORS Poitou-Charentes, 1er décembre 2010 Autres exemples • Quels impacts sur la santé de : • la culture de tabac en Limagne Noire (Auvergne) ? • la culture de maïs au Togo ? • la culture de coca en Colombie ? • la culture de pavot en Afghanistan ?