Las mil caras de la tuberculosis en la radiología de urgencia Casos Clínicos

1. Las mil caras de la tuberculosis en la radiología de urgenciaCasos Clínicos Pérez Martínez, Alejandro; Valentín Martín, Ana Begoña; Adán Martín, María Jesús; Herrera Herrera, Isabel; García-Hidalgo Alonso, María Isabel; María Carmen, Ruíz Yagüe Hospital Virgen de la Salud. Toledo

2. CASO 1 Infección por una cepa de Mycobacterium tuberculosis multirresistente a drogas

3. Paciente de 28 años de origen marroquí, que ha acudido a urgencias en varias ocasiones por episodios de disnea, estando diagnosticado se asma bronquial. • En julio de 04 acude a urgencias refiriendo anorexia marcada y vómitos con la toma de medicación, astenia y fatigabilidad. No sabe si ha tenido fiebre. Expectoración verdosa.

4. A la exploración, el paciente estaba caquéctico y presentaba fiebre de 38º. • La tinción de Ziehl fue positiva. • La Rx de tórax en urgencias fue la siguiente.

5. Julio 04

6. Observamos infiltrados pulmonares bilaterales con predominio en lóbulos superiores, con pérdida de volumen, con cavidades de pared gruesa y probables adenopatías hiliares bilaterales, así como infiltrados multifocales, compatible todo ello con TB pulmonar

7. Diagnosticado de TB, se pautó tratamiento con INH,RIF,PZA y posteriormente INH,RIF hasta noviembre de 2004

8. Noviembre 04 • Persiste la afectación parenquimatosa pese al tratamiento.

9. Su situación clínica no mejoraba y persistían BAAR en esputo por lo que se pensó que el paciente podía ser resistente añadiéndose etambutol y ofloxacino en Diciembre/2004. • En Enero/2005 se recibe antibiograma que muestra resistencia a INH, RIF, PZA

10. Feb 05

11. Se objetiva discreta mejoría clínica y radiológica. • El paciente es seguido en consultas de neumología mensualmente, estando clínicamente estable durante un año. • En enero del 06 acude de nuevo a urgencias con aumento de la disnea.

12. Enero 06 urg • Observamos aumento de los infiltrados en ambos lóbulos inferiores, con importante pérdida de volumen y tractos fibrosos, así como cavitación en el segmento apical del LID.

13. Septiembre 06

14. Enero 07 • En controles sucesivos, vemos como van aumentando la destrucción tisular, la cavitación y la pérdida de volumen.

15. Mayo 07

16. Control con Tc. Objetivamos la importante destrucción parenquimatosa, cavitación, y diseminación broncógena.

18. Abril 08 • La afectación pulmonar sigue progresando.

19. CASO 2 TB miliar y espondilodiscitis tuberculosa en paciente institucionalizado

20. Paciente de 82 años diagnosticado de artrosis dorso-lumbar y osteoporosis. • Acude por tos, disnea, pérdida de peso y dolor lumbar los últimos 6 meses que no cede con la analgesia. • El paciente estaba caquéctico, y presentaba leucocitosis y febrícula. • En el servicio de Urgencias se realiza Rx tórax y columna.

21. Se objetiva un infiltrado intersticial bilateral micronodular, en vidrio deslustrado, sugestivo de TB miliar.

22. Aplastamiento de D10 y D11 con pérdida de altura del disco y esclerosis de los cuerpos vertebrales, con masa de partes blandas, hallazgos sugerentes de espondilodiscitis.

23. En el estudio de Tc, en ventana de mediastino, observamos la destrucción del cuerpo vertebral y del disco intervertebral. Además, se objetiva un pequeño derrame pleural bilateral.

24. Con ventana de pulmón, observamos la afectación parenquimatosa difusa, con múltiples micronódulos, sugestiva de TB miliar.

25. CASO 3 Primoinfección tuberculosa

26. Paciente de 23 años, que presenta historia de 3 semanas de evolución de tos no productiva y dolor pleurítico, que no cedió con amoxicilina/clavulánico. • Desde hace una semana comienza con fiebre de hasta 39º y dolor en hemitórax derecho. • Un hermano suyo ha sido diagnosticado de TB hace 6 meses.

27. Exploración física: normal. • Sistemático de sangre, bioquímica y gasometría normales.

28. Rx tórax

29. Se objetiva un infiltrado alveolar en segmento apical del LID, compatible con neumonía. • No evidencia de afectación parenquimatosa ni derrame pleural.

30. Con los antecedentes epidemiológicos de la paciente, se decide su ingreso para estudio de TBC. • La tinción de Ziehl realizada al dia siguiente fue positiva. • Se instauró tratamiento con INH,RIF,PZA y se realiza control al mes.

31. Resolución de los infiltrados.

32. CASO 4 Evolución natural de la TB

33. Paciente de 30 años, que consulta por un cuadro de varios meses de evolución de síndrome constitucional, con importante pérdida de peso, febrícula y sudoración nocturna. • Cuenta que fue diagnosticada de TB en la infancia y que fue correctamente tratada. • Durante estos meses, consulta con varios especialistas, que realizan estudios de Rx de tórax.

37. En la secuencia temporal de los estudios, vemos cómo los infiltrados parenquimatosos, que en principio afectan prácticamente de forma exclusiva al LSD, se van extendiendo al LSI y a los LLII. • Los hallazgos se juzgaron en las distintas ocasiones como residuales.

38. El día que nos consultan la paciente, está siendo estudiada en consultas externas de Medicina Interna. • Está caquéctica, además ha dado a luz hace un mes. • Se le realiza un estudio Rx de tórax.

40. Objetivamos múltiples infiltrados alveolares bilaterales, de predominio en lóbulos superiores, con pérdida de volumen y probable cavitación. • Se realizó una tinción de Ziehl, que fue positiva. • En el cultivo de esputo creció M. tuberculosis

41. Es fundamental comparar con estudios previos para poder descartar actividad de la enfermedad, y en caso de duda o ausencia de los mismos, realizar estudios microbiológicos. • Se instauró tratamiento con INH,RIF,PZA. Obteniendo muy buena respuesta , con desaparición de la clínica y práctica resolución de los infiltrados en el último control.