1 / 57

ÖZOFAGUS VE GASTRİK VARİS KANAMASINA YAKLAŞIM

ÖZOFAGUS VE GASTRİK VARİS KANAMASINA YAKLAŞIM. Uzm.Dr. Çetin KARACA Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Gastroenteroloji Kliniği. GASTROÖZOFAGEAL VARİS. Sirozlu hastaların %50-60’nda varis mevcut Varis saptanan sirotik hastaların %30’u 2 yıl içinde kanarlar

hestia
Download Presentation

ÖZOFAGUS VE GASTRİK VARİS KANAMASINA YAKLAŞIM

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. ÖZOFAGUS VE GASTRİK VARİS KANAMASINA YAKLAŞIM Uzm.Dr. Çetin KARACA Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Gastroenteroloji Kliniği

  2. GASTROÖZOFAGEAL VARİS • Sirozlu hastaların %50-60’nda varis mevcut • Varis saptanan sirotik hastaların %30’u 2 yıl içinde kanarlar • Varis kanaması geçiren hastaların %50’si kaybedilir • büyük varis • kırmızı renk bulgusu • Child evresi

  3. Üst GIS Kanama Nedenleri Tedesco et al 1981

  4. HCV’ye bağlı kompanse sirozlu hastalarda morbiditeve mortalite: 384 hastanın retrospektifdeğerlendirilmesi Fattovich G et al, Gastroenterology 1997;112:463

  5. VAKA • 45 yaş/erkek • Yakınması: Kanlı kusma, siyah renkli dışkılama, şuur bulanıklığı • Hikayesi: 4 ay önce karın şişkinliği yakınması ile başvurduğu merkezde hastaya alkole bağlı siroz tanısı konulmuş.

  6. VAKA • Alkolü bırakması önerilmiş. • Tuzsuz diyet ve istirahat önerilen hastaya spironolakton 200 mg/gün ve multivitamin preparatı başlanmış. • Bu tedavi ile karın şişkinliği gerilemiş. 4 aydan beri alkol kullanmıyor.

  7. VAKA • Acil polikliniğimize başvurmadan 2 saat önce ağızdan bol miktarda kırmızı renkli kusması ve kırmızı renkli dışkılaması olmuş. • Kusma sonrasında hastanın konuşması bozulmuş ve sorulan sorulara cevap veremez hale gelmiş.

  8. VAKA • Özgeçmiş: Bir özellik yok • Soygeçmiş: Anne diyabetik, baba iskemik kalp hastası • Alışkanlıkları: sigara: 30 paket/yıl, alkol:160 gr/gün (20 yıl)

  9. FİZİK MUAYENE • Uykuya eğilimli, sözlü uyaranlara cevap veriyor. • Cilt nemli ve soluk • Subikter, arteriyel örümcek, telanjiektazi, ödem • T.A: 70/45 mmHg, NDS:120 zayıf • Asit: minimal, 2 cm hepatomegali, 6 cm splenomegali • Flapping tremoru (+) • Diğer sistem muayenelerinde özellik yok.

  10. Hemogram: Hb:5.2 Hct:%16 Lökosit: 8300 Plt: 50 000/mm3 Asit mayi: SAAF >1.1 gr/dl lökosit:80mm3 HBsAg (-), Anti-HCV (-) Glukoz: 89 kreatinin: 0.9 BUN:48 AST:35 ALT:16 ALP:68 GGT:21 Total bil: 2.8 mg/dl Direkt bil: 1.9 Albumin:3.2 gr/dl PT:18” LABORATUVAR

  11. KLİNİK • Hastaya kalın iğnelerle 2 adet damar yolu açıldı ve laboratuvar testleri için kan örnekleri alındı • Sıvı replasmanı ve oksijen inhalasyonu başlandı • Kan merkezinden kan temini istendi • 4 ay önce siroz tanısı alan hastada yoğun hematemez ve melena özofagus varis kanamasını akla getirdi.

  12. TANI • DEKOMPANSE KARACİĞER SİROZU (ALKOLE BAĞLI, CHILD C , SKOR 11) • ÖZOFAGUS VARİS KANAMASI • HEPATİK ENSEFALOPATİ (GRADE II)

  13. KLİNİK • Somatostatin infüzyonu • 2 Ü eritrosit infüzyonu • Bu tedavilerle hastanın genel durumu düzelmeye başladı (TA:90/60 mmHg, NDS:90, Hct:%21) • Hafta sonu olduğundan acil endoskopik tedavi düşünüldü ancak uygulanamadı • Hastanın başında Sengstaken-Blakemore tüpü bulunduruldu • Genel durumu düzelen hastaya destek tedavisine devam edildi.

  14. VARİS KANAMASI TEDAVİ • Medikal • Endoskopik • Cerrahi • Radyolojik

  15. VARİS KANAMASINDA BAŞLANÇIÇ TEDAVİSİ • Hemorajik Şok Tedavisi • ABC • Şuur kapalı ve massif kanayan hasta entübe edilmeli, yoğun bakımda izlenmeli • Hct %30 altında tutulmalı

  16. DESTEK TEDAVİSİ • Koagulopatinin düzeltilmesi (TDP, vitamin K, trombosit) • İnfeksiyonlar • Ensefalopati • Beslenme

  17. VAZOPRESSÖR TEDAVİ • Vazopressin (20 U/20 dak bolus, 0.1-0.5 U/dak) • nitrogliserin (40 µg/dak, sistolik basınç >90 mmHg olacak şeklilde) • Glipressin (Terlipressin) (2 mg bolus, 4 saatte bir 1 mg) • Somatostatin (250 µg bolus, 250 µ/saat) • Octreotid “somatostatin analogu” (50-100 µg bolus, 50 µg/saat)

  18. VAZOPRESSÖR (oktreotid) TEDAVİNE ZAMAN? Özofagus varis kanaması • Oktreotid Plasebo Kanama kontrolü %40 %85-90 Chalasani N. Gastroenterology 2000 Afessa B. Am J Gastroenterol 2000

  19. VAZOPRESSÖR (oktreotid) TEDAVİ • Endoskopik varis tedavisi öncesi kullanımı tedavi başarısını arttırıyor • Hastane yatış süresi • Kanamanın tekrarı • Kan transfüzyonu • AZALIYOR………… Blendis L. Gastroenterology 2000 Shields R. J Hepatol 1992

  20. BALON TAMPONADIHANGİ HASTAYA? NE ZAMAN? • En sık kullanılan Sengstaken-Blakemore tüpü • %33-88 etkin • %14 komplikasyon (asfiksi, özof. Perf..) • Medikal ve/veya endoskopik tedavi yetersiz ise • Gastrik varis?

  21. Varis kanamalı hastaların %67’si destek tedavisine rağmen 6 haftadan daha kısa sürede tekrar kanarlar

  22. GASTROSKOPİ • Özofagus varisleri (grade III, kırmızı renk bulgulu, distalde bir adet varisin üzeri pıhtılı) • Aynı seansda varislere 6 adet band ligasyonu uygulandı • Somatostatin infüzyonuna devam edilen hasta 5. günde, 3 hafta sonra gastroskopik kontrolü yapılmak üzere aşağıdaki tedavi ile eksterne edildi.

  23. KLİNİK • Hepatik ensefalopati: Laktüloz (lavman) • Spontan asit infeksiyonu proflaksisi için: norfloksasin 400 mg 1X1 po

  24. TEDAVİ • Propranolol tb 2x1/2 • Lansaprazol kap 30 mg 1x1 • Multivitamin tb 1x1 • Spironolakton 100 mg tb 2x1

  25. VAKA • 57 yaş/erkek • Yakınması: Bol miktarda kanlı kusma, terleme, başdönmesi • Hikayesi: Daha önceden hiçbir yakınması olmayan hastanın yaklaşık 1 saat kadar önce başdönmesi olmuş. Bayılacakmış gibi hissetmiş ve arkasından bol miktarda kanlı kusması olmuş.

  26. VAKA • Özgeçmiş: 20 yıl önce kolesistektomi • Soygeçmiş: Bir özellik yok • Alışkanlıkları: sigara: 15paket/yıl, alkol, ilaç kullanımı yok

  27. VAKA • Fizik muayene: • Şuur açık, aktif, koopere • Cilt nemli ve soluk • Arteriyel örümcek, palmar eritem • T.A: 65/40 mmHg, NDS:140 • Karaciğer atrofik, 6 cm splenomegali • Flapping tremoru yok • Diğer sistem muayenelerinde özellik yok.

  28. LABORATUVAR • Hemogram: • Hb: 6.3 • Hct: %17 • Lökosit: 3800 • Plt: 78 000/mm3 • HBsAg (-) • Anti-HCV (+) • Glukoz: 98 • kreatinin: 0.7 • BUN: 24 • AST: 68 • ALT: 49 • ALP: 158 • GGT: 57 • Total bil: 1 mg/dl • Direkt bil: 0,4 • Albumin:3.6 gr/dl • PT:15”

  29. VAKA-2 • Hemorajik şok tedavisi (sıvı, tam kan) • Octreotid infüzyonu • Acil endoskopi

  30. TANI • KOMPANSE KARACİĞER SİROZU (HCV’ye BAĞLI, CHILD B , SKOR 5 ) • VARİS KANAMASI?

  31. VARİS SKLEROTERAPİ Intravariseal Paravariseal

  32. BAND LİGASYONU

  33. ENDOSKOPİK TEDAVİLER • Özofagus varis kanamasında skleroterapi ve band ligasyonu %80-90 etkin • Gastrik varis skleroterapisi aynı oranda etkin değil (varis çapı büyük, varis içi akım hızlı, dilüe, redistri) • 23 akut gastrik varis kanamasında band ligasyonu etkin Jenkins S. BMJ 1997 Zuberi B. Am J Gastroenterol 2000

  34. ENDOSKOPİK TEDAVİLER • Histoakril • Gastrik varis (büyük çaplı) • Akut kanamada %95 • Kanama tekrarı önleme %80 ETKİLİ Lee Y. Gastrointest Endosc 2000 Huang Y. Gastrointest Endosc 2000

  35. Cerrahi şantlar Side to Side Portocaval End to Side Portocaval Central Splenorenal Interposition Shunts

  36. Cerrahi Şant (Total) • Kanamayı >%90 önler • Greft trombozu • Ensefalopati oranı %40

  37. TIPS • Refrakter asit • Hepatik hidrotoraks • VARİS kanaması (gastrik-özofageal) %75-100 Kanama kontrolü Barange K. Hepatology 1999 Sanyal A. Gastroenterology 1997

More Related