ZEHİRLENMELERE YAKLAŞIM

1. ZEHİRLENMELERE YAKLAŞIM Yard.Doç.Dr.KENAN KAYGUSUZ

2. Amaç • Zehir ve zehirlenme nedir? • Hangi durumlarda hastanın zehirlendiğinden şüphelenilmelidir? • En sık hangi zehirlenmeler görülür? • Akut dönemde zehirlenme vakasına yaklaşım nasıl olmalıdır? • Zehirlenmede 1. ve 2. basamak hekimlerinin rolü nedir?

3. Sunum Planı • Tanım • Epidemiyoloji • Sınıflama • Klinik ve Laboratuvar Tanı • Tedavi • Prognoz • Sık karşılaşılan zehirlenmeler

4. ZEHİRLENMELERE YAKLAŞIM TANIM Zehir; Ağız yoluyla alındığında absorbe, inhale veya enjekte edildiğinde organizmaya zarar veren, toksik belirtilere yol açan, bazen de yaşamı tehdit eden bir maddedir. Besinler, ilaçlar, bitkiler, kimyasal bileşikler, endüstriyel atıklar, örümcek, yılan, akrep toksinleri...

5. ZEHİRLENMELERE YAKLAŞIM TANIM Zehirlenme; Toksik veya toksik dozda alınan nontoksik bir maddenin vücuda zarar verecek miktarda ve değişik yollardan alınması sonucu organizmada bazı belirti ve bulguların ortaya çıkmasıdır

6. ZEHİRLENMELERE YAKLAŞIM SINIFLAMA Oluş şekli bakımından; - Çevresel (bitkisel, hayvansal) - Endüstriyel - Ev kazaları - Mesleksel - İntihar amaçlı - Cinayet - Savaş - Kaza ile olan zehirlenmeler Kapsadığı kitle bakımından; - Yaygın - Bireysel zehrilenmeler olarak sınıflandırılabilir Oluş süresi bakımından; - Akut - Kronik

7. ZEHİRLENMELERE YAKLAŞIM EPİDEMİYOLOJİ

8. ZEHİRLENMELERE YAKLAŞIM EPİDEMİYOLOJİ • Ülkemizde çocuklarda zehirlenmeler trafik kazası, düşme ve yanıklardan sonra 4. sırada görülen kaza çeşididir • Zehirlenmeler ‘’Bildirimi Zorunlu Hastalıklar’’ listesinde yer almaktadır • Her ölen vakaya karşılık 200-900 kurtarılan veya sakat kalan olduğu bildirilmiştir

9. ZEHİRLENMELERE YAKLAŞIM EPİDEMİYOLOJİ 1997 yılında Türkiye’nin 38 sağlık kuruluşunun verilerine dayanarak yapılan bir çalışmada 5077 zehirlenme olgusu incelenmiş, zehirlenmelerin toplam acil olgulara oranı %0,9 ve hastaların %54,7’sinin erkek cinsiyette olduğu saptanmış

10. ZEHİRLENMELERE YAKLAŞIM EPİDEMİYOLOJİ • Zehirlenmelerin %80’i 5 yaş altı çocuklardır • İntihar amaçlı zehirlenmeler, yapılan bir çalışmada %6,7 oranında bulunmuş, olguların %71,4’ü kız cinsiyette olduğu saptanmış • Aynı araştırmada ailelerin de yanlışlıkla çocuklarına zehirli maddeler vererek zehirlenmeye neden oldukları gösterilmiş

11. ZEHİRLENMELERE YAKLAŞIM EPİDEMİYOLOJİ Yurdumuzda zehirlenmeler daha çok ilkbahar ve yaz aylarında görülmektedir Örneğin; • Hidrokarbon, temizlik maddeleri, besin maddeleri; Yazın • Karbonmonoksit zeh; Kışın • İnsektisit zeh; Yaz ve Sonbaharda • İlaç zeh; Her mevsimde görülebilmektedir

12. Türkiye genelinde zehirlenme nedeni; %43.4 ilaçlar, %21.8 besin ve bitkiler, %8.5 insektisit ve pestisitler, %8 karbonmonoksit, %7.2 temizlik maddeleri, %5.4 hidrokarbon ve %5.7 nedeni bilinmeyenler İlaç zehirlenmeleri arasında en sık ağrı kesici ateş düşürücü ve sinir sistemine etki eden ilaçlar yer almaktadır

13. ZEHİRLENMELERE YAKLAŞIM TANI • Anamnez • Çevrede araştırma yapmak • Sistemlerle ilgili bulguların araştırılması • Laboratuvar incelemeleri • Toksikolojik inceleme için örnek alma • - Kan • - İdrar • - Mide içeriği • - Saç ve tırnak örnekleri • - Otopside alınan doku örnekleri • Otopsi

14. ZEHİRLENMELERE YAKLAŞIM TANI Zehirlenmelerde anamnez alınırken şu noktaların üzerinde durulmalıdır; • Toksik maddenin cinsi • Alınan miktar • Zehirlenme yolu • Alınış zamanı • Önceden mevcut hastalık varlığı • Zehirlenme belirtileri • Yapılmış olan sağaltımlar • Daha önce zehirlenme olup olmadığı • Zehirlenme nedeni • Birlikte zehirlenmiş olabilecek kişiler

15. ZEHİRLENMELERE YAKLAŞIM TANI Anamnez alınamıyorsa şu özellikler zehirlenmeyi akla getirmelidir; • Akut başlangıç • Olgunun 1-5 yaşlarında olması • Pika varlığı veya eskiden geçirilmiş zehirlenme • Psikososyal yönden uygun çevre-aile içi geçimsizlik, yeni bir kardeş, okul başarısızlığı gibi • Birden fazla organ sisteminin tutulması • Bilinç değişikliği • Bilmece gibi klinik tablo

16. ZEHİRLENMELERE YAKLAŞIM KLİNİK Toksik madde insan vücuduna; • Gastrointestinal sistem • Solunum sistemi • Deri ve Mukozalar • Parenteral yolla girebilir

17. ZEHİRLENMELERE YAKLAŞIM KLİNİK • Genellikle patognomonik bulgu yoktur • Klinik belirtiler çoğu olguda 2-4 saat sonra ortaya çıkar • 6-8 saat içinde klinik belirti görülmeyenlerde genellikle zehirlenme olmadığı düşünülse de bazı zehirlenmelerde klinik belirtilerin geç çıkabileceği unutulmamalıdır (Örneğin Amanita pholloides,asetaminofen,talyum ve salisilat zehirlenmesi)

18. ZEHİRLENMELERE YAKLAŞIM KLİNİK • Birden fazla kişinin zehirlendiği durumlarda her bir olgunun toksik doz almış olabileceği düşünülmelidir • Kardeş zehirlenmeolgularının olabileceği gözardı edilmemelidir

19. ZEHİRLENMELERE YAKLAŞIM KLİNİK Zehirlenme ile getirilen hastada • Vital bulgular (solunum,nabız,kanbasıncı,vücut ısısı) • Pupilla büyüklüğü ve reaktivitesi • Bilinç durumu • Cilt rengi, kusmuk ve nefesinkokusu

20. ZEHİRLENMELERE YAKLAŞIM

21. ZEHİRLENMELERE YAKLAŞIM KLİNİK

22. ZEHİRLENMELERE YAKLAŞIM KLİNİK

23. Klonidin zehirlenmesi ile opiat zehirlenmesinin farklarını belirtiniz Klonidin intoksikasyonu olan çocuklarda sıklıkla uyarı ile solunumsal ve hemodinamik instabilitede düzelme ve geçici olarak uyandırılma vardır Opiat zehirlenmesindeki komatöz durumda olan hastalar ağrılı uyaranlara rağmen genellikle uyandırılamazlar

24. ZEHİRLENMELERE YAKLAŞIM KLİNİK

25. ZEHİRLENMELERE YAKLAŞIM KLİNİK

26. ZEHİRLENMELERE YAKLAŞIM KLİNİK

27. Antikolinerjik toksidromu için hatırlatıcı ip ucu (akrostiş) • Şapkacı gibi deli • Yarasa gibi kör(pupiller iyi uyum sağlamaz) • Pancar gibi kırmızı • Kemik gibi kuru • Hades (mitolojide yeraltı, ateş tanrısı) gibi sıcak

28. ZEHİRLENMELERE YAKLAŞIM LABORATUVAR • Toksikolojik araştırmalar hiçbir zaman iyi bir anamnez ve fiziki incelemenin yerini tutamaz • Toksikolojik testlerde % 30-50 oranında yalancı negatiflik, % 7 oranında yalancı pozitiflik olduğu saptanmıştır

29. ZEHİRLENMELERE YAKLAŞIM LABORATUVAR Zehirlenme ile gelen hastaya yapılacak yol gösterici laboratuvar tetkikleri • Tam kan sayımı • Tam idrar tetkiki • Pıhtılaşma testleri • Sedimentasyon • Radyolojik inceleme • EKG, EMG, EEG • Serum, dışkı, mide sıvısı, idrar, saç, tırnak, ve diğer dokularda toksik madde araştırması • Kan gazları, pH • Kan elektrolitleri • Glisemi, • Keton

30. Tedavi şeklini ve yerini belirleyecek olan doktor şunları bilmelidir • Hayati organların desteğinin önemini • Destek tedavilerini • Antidotları • Sık görülen zehirlenmelerin farmakolojisini • Toksik maddenin eliminasyon yöntemlerini • Hasta ve yakınlarına yeterli emosyonel destek vermeyi

31. Önce hasta sonra zehir tedavi edilmelidir • Tedavi acil serviste başlar, gerekirse yoğun bakımda devam eder • Hasta ile karşılaşan doktor önce yatıracak yer aramamalı, hastaya ilk müdahale olarak ne yapacağına karar vermelidir • Zehirlenme olgularının %80’i 1. veya 2. basamak sağlık kuruluşlarında tedavi edilebilir

32. ZEHİRLENMELERE YAKLAŞIM TEDAVİ • Zehirle Temasın Kesilmesi • Ortamdan uzaklaştırma • Dekontaminasyon • Emilimin azaltılması • Spesifik Antidot Tedavisi • Emilen Maddenin Atılımının Arttırılması • Adsorban maddelerin kullanımı • Diyaliz, hemoperfüzyon • İdrar atılımının arttırılması • Destek Tedavisi • Gözlem • Karar Verme

33. ZEHİRLENMELERE YAKLAŞIM TEDAVİ Zehirle temasın sonlandırılması • İnhalasyon yolu ile olan zehirlenmelerde hastanın ortamdan uzaklaştırılması • Deri ile olan zehirlenmelerde derinin yıkanması, elbiselerin çıkarılması • Oral yolla olan zehirlenmelerde hastanın oral alımı durdurulur. Toksik madde kusturma veya gastrik yıkama ile uzaklaştırılır. Barsak pasajının hızlandırılması amacıyla laksatif verilir. Aktif kömür birçok maddeyi bağlayarak emilimini azaltabilir.

34. ZEHİRLENMELERE YAKLAŞIM TEDAVİ Gastrointestinal dekontaminasyon • Dilüsyon • Mide boşaltma • Aktif kömür • Katartik (barsaklara geçenler için NaSO4, MgS04) • Barsak yıkama

35. Hava yolunun korunması • Mental durumda değişiklik veya öğürme refleksi deprese olmuş hastalarda, gastrik lavaj öncesi endotrakeal tüp yerleştirilmesi gastrik lavajın aspirasyonunu önleyecektir

36. ZEHİRLENMELERE YAKLAŞIM TEDAVİ Kusturma işlemi mide yıkamasına üstündür • Travmatik değildir • Daha büyük partiküller çıkartılabilir • Ters peristaltizm ile duedonum ve jejunumdaki maddeler çıkarılabilir

37. ZEHİRLENMELERE YAKLAŞIM TEDAVİ Emetik ajanlar • İpeka şurubu • Apomorfin • Farenksin parmakla uyarılması • Tuzlu su • Sıvı bulaşık deterjanı

38. İpeka şurubu: • İpeka şurubu spontan kusma oluşmadığında aktif kömüre bağlanmayan ilaçlar ve bitki parçaları veya tohumları gibi tanelimaddeler için kullanılacak en uygun ilaçtır. Doz ( 20 dk sonra tekrarlanabilir) 6-12 ay 15ml temız sıvı/kg içinde 10ml ipeka 1-5yaş 120ml temız sıvı içerisinde 15ml ipeka >5yaş 240-480ml temiz sıvı içerisinde 30ml ipeka

39. Aktif Kömür kullanılması • Geniş bağlama kapasitesine sahiptir • Normal aktif kömürün 1000, süperaktif kömürün 1 gr.ı ise 3000 m² bağlama yüzeyine sahiptir • Çocuklarda 0,5-1 gr/kg, adultlarda 1gr/kg olarak verilir.

40. Aktif kömür midede bulunan toksik maddeleri bağlar, ayrıca barsaklara geçmiş maddeleri de yakalayıp bağlar ki buna Catch up fenomeni denir.

41. Zehirlenmeyi takiben en kısa zamanda aktif kömür verilmeli, uzun etkili ilaçlar (slow release veya retard tipi zamana bağlı olarak yavaş yavaş çözünen), antikolinerjik ilaçlar, enterik tabletlerle olan zehirlenmelerde 12-24 saat sonra bile verilir.

42. Aktif kömürün bu standart uygulamasından başka 3 ayrı kullanım alanı vardır. • 1- İlk 1 saatte gelen ve çok aşırı dozda alınmamış (lethal dozda olmayan) zehirlenmelerde kusturma ve lavaj yapılmadan sadece aktif kömür verilmesi yeterli olmaktadır. • 2- Tekrarlayıcı mide lavajı ile birlikte (entero-gastrik veya entero-hepatik resirkülasyon olan zehirlenmelerde) aktif kömür verilmesi. • 3-İntestinal diyaliz:

43. İntestinal diyaliz: • Barsaklarda aktif kömürün varlığı konsantrasyon gradienti oluşturarak barsak damarlarından barsağa geçişi hızlandırır. Buna intestinal diyaliz denir. • .İntestinal diyaliz için önce barsak kan akımı yeterli olmalı. • Şok tablosunda olan hastalarda volum replasmanı yapılır ve barsak kan akımını arttırıcı olarak dopamin başlanır.

44. Aktif Kömürle ilgili Komplikasyonlar • 1-Hasta kusarsa aktif kömürü aspire edebilir. Az miktarda aspire olması pek tehlikeli değildir ancak aşırı ise hava yollarını tıkayabilir. • 2-Konstibasyon en önemli yan etkisidir. Gastrointestinal obstrüksiyon literatürde bildirilmiş. • 3-Katartiklerle birlikte verilince su-elektrolit dengesi bozulabilir.

45. Aktif kömür ipeka şurubu ve N-asetilsisteini adsorbe eder. Bu nedenle aktif kömür verilen hastada ipekanın etkisi gözlenmez. Parasetamol zehirlenmelerinde antidot olarak kullanılan N-asetil sisteinde aktif kömürle adsorbe olur. Parasetamolu bağlamak için aktif kömür gereklidir. Bu nedenle bir aktif kömür, bir oral N-asetilsistein verilir. Eğer iv N-asetilsistein preperatı varsa problem ortadan kaldırılmış olur.

46. ZEHİRLENMELERE YAKLAŞIM TEDAVİ Kusturma yapılmaması gereken durumlar • Bilinç bozukluğu • Kuvvetli asit ve alkali alımı • Nörolojik belirtilerin ortaya çıkması • Hasta 6 aylıktan küçükse • Hidrokarbon zehirlenmesi • Gebeliğin son dönemleri • Ağır kalp ve solunum sistemi hastalıkları • Kontrol edilemeyen hipertansiyon

47. ZEHİRLENMELERE YAKLAŞIM TEDAVİ Gastrik lavaj • Hasta trendelenburg pozisyonunda, Mental durumunda değişiklik olan veya öğürme refleksi deprese olanlarda , gastrik lavaj yapılacaksa endotrakeal tüp takılması önemlidir. • Büyük çaplı sonda • İlk alınan örnek tetkik için saklanmalı • Yıkama materyali vücut ısısında; küçük çocuklarda serum fizyolojik daha büyüklerde su veya % 0.45 NaCl • Her seferde 15 ml/kg sıvı ile lavaj • Verilen geri alınmalı • Alınan madde hızlı emiliyor ise 2 saatten fazla zaman geçmemeli • Salisilat, trisiklik antidepresan, antikolinerjikler gibi emilim süresi uzun olan hastalarda 12-24 saat sonra bile mide lavajı yapılmalı

48. ZEHİRLENMELERE YAKLAŞIM TEDAVİ Atılımın Hızlandırılması • Gastrointestinal diyaliz (Aktif kömür enteroperfüzyonu) • Renal yolla atılımın hızlandırılması • - Forse diürez • - Ozmotik diürez • - İyonize diürez (asit, alkali) • - Diüretikler • Beden dışı yöntemler • - Peritoneal diyaliz • - Hemodiyaliz • - Hemoperfüzyon (klerensi en yüksek yöntem) • - Hemofiltrasyon • Kan değişimi • Plazmaferez • BOS drenajı

49. ZEHİRLENMELERE YAKLAŞIM TEDAVİ Atılımın Hızlandırılması • Zorlu diürez:Sıvı yükleyerek GFR artırmak ve diürezi 2-3 katına çıkarmak için yapılır. Böylece alınan ilacın distal tübülde rezorpsiyon yerleri ile olan temas süresini kısaltmak amaçlanır • - Aktif olarak böbrekten atılan ilaçlarda yararlıdır. • - Metabolize olarak atılan ilaçlarda yararı yoktur. • - Büyük çocuklarda 5-7 L/m2/ gün, • 80 ml/kg/8 saat SF verilir • 5-10 ml/kg/saat idrar amaçlanır. • - Küçük çocuklarda 3-5 ml/kg/ saat idrar amaçlanır • Diyaliz: Barbitürat, alkol, parasetamol zehirlenmelerinde faydalı olabilir • Hemoperfüzyon: Diyalizin etkili olduğu durumlar, digoxin ve kardiyovasküler ilaç zehirlenmeleri

50. ZEHİRLENMELERE YAKLAŞIM TEDAVİ Antidot kullanımı • Antidotlar belirli toksinleri biyokimyasal yolla zararsız hale getirirler • Eğer zehirin bilinen bir antidotu varsa kullanılmalıdır.