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Complications de la hernie discale lombaire opérée

Complications de la hernie discale lombaire opérée. Dr JF Lagarrigue AMEDOC-CO Mai 2011. Informations à donner au patient. Bénéfices/Risques Technique chirurgicale Les buts de la chirurgie: c’est une chirurgie de décompression uniquement. Efficacité sur radiculalgie (85-90%)

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Complications de la hernie discale lombaire opérée

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Presentation Transcript

  1. Complications de la hernie discale lombaire opérée Dr JFLagarrigue AMEDOC-CO Mai 2011

  2. Informations à donner au patient • Bénéfices/Risques • Technique chirurgicale • Les buts de la chirurgie: c’est une chirurgie de décompression uniquement. • Efficacité sur radiculalgie (85-90%) • Si déficit: récupération ? • Peu efficace sur lombalgie (causes plurifactorielles) (15% de lombalgies residuelles) • Récidive 5-15% • DONC LA CHIRURGIE CE N’EST PAS 100% DE SUCCES. IL FAUT LE DIRE AU PATIENT !!! • MAIS LE PATIENT NE RETIENT QU’1/3 DES INFOS +++

  3. Techniques opératoires: • Sous AG /sous rachianesthésie • Taille de l’incision de 15 à 40 mm • Abord intermyo-lamaire ou trans musculaire • Abord isthmique (HD foraminale) • Herniectomie + curetage discal • Parfois simple herniectomie (endoscopie, HD foraminale > HD exclue) mais récidive++ • 3 façons de voir le foyer opératoire: • Œil ou lunettes grossissantes = Classique (3D) • À travers le microscope = Microchirurgie (3D) • Sur un écran = endoscopie (2D)

  4. Résultats souhaités • Levé le jour de l’intervention (sans corset) • Disparition de la radiculalgie en post-op dans 85-90%. Parfois qq paresthésies. • Sortie le surlendemain de l’intervention • Lombalgies post-op 10 jours • Cicatrisation en quinze jours • Eviter position assise (x4 les contraintes sur disque) pendant 2-3 semaines • Conduite auto 2-3 semaines • Kiné si déficit

  5. Résultats souhaités • Cs à 1 mois: • Si lombalgique => kiné • Reprise activités sportives (vélo, natation), attendre 4-5 mois pour course à pieds, sports en rotation… • Reprise W ou pas (moyenne d’arrêt 2 mois) • Prof libérale, artisant… < 1 mois • Salarié 2-3 mois • Accident du W > 6mois • Toujours préciser au patient qu’il reste fragile (récidive possible) • Donner règles d’hygiène vertébrale

  6. Complications de la chirurgie • Neurologiques : 1 % • Plaie radiculaire (souvent anomalie anatomique = 2 racines) • Brèche durale • Hématome épidural • Vasculaires: plaie vx iliaques (risque FAV ou choc hémorragique 50 % de DC) • Viscérales: caecum, uretère • Infectieuses: pariétale, spondylodiscite <1% • Générales: thromboembolique (très rares) • Positionnelles • Point d’appuis (cubital, oculaire) -> intérêt rachianesthésie • Bas débit -> intérêt de la surveillance anesthésique

  7. Echecs de la chirurgie ?

  8. Echecs de la chirurgie: 10 % • C’est la persistance de la radiculalgie et non pas la lombalgie residuelle • Causes identifiables par imagerie: • La fibrose épidurale (100% des HD opérées) • « Récidive précoce » • Erreur de niveau • Instabilité vertébrale segmentaire • Sepsis • Hématome

  9. Echecs de la chirurgie: 10 % • Causes per-opératoires: • Plaie radiculaire • Causes non-identifiables par l’imagerie: • Contexte psycho-social • Accident du W, litige avec employeur • travail physique lourd • Ischémie radiculaire liée à la durée de la compression

  10. Facteurs pronostics • Facteurs pronostics pré-opératoires • Durée de la compression radiculaire • Données radio-cliniques concordantes • ATCD discectomie • Déficit neurologique • 50% de recup complète sur le plan moteur • 35% de recup des troubles sphincteriens • Age > 60 ans • Statut psycho-social

  11. Facteurs pronostics • Facteurs pronostics opératoires • Constatations per-opératoires • Inflammation radiculaire marquée • Quantité de nucleus • Saignement important => plus de fibrose • Pas de différence significative selon type d’intervention

  12. Résultats selon la technique • Différences entre méthode classique et microchirurgie = aucune (cf j lagarrigue toulouse) • Différences avec endoscopie = • technique un peu moins délabrante (mais plus de récidive) • Intérêt sur HD foraminale (sauf L5S1) et chez obèse • Apprentissage +++ • Erreur de niveau (ampli obligatoire)

  13. Résultats selon la technique

  14. Facteurs pronostics • Facteurs pronostics post-opératoires • Contexte psycho-social • Intérêt de la rééducation ?? (rééducation douce à partir de 4 semaines)

  15. Résultats globaux • Paradoxe : meilleurs résultats lorsque la durée d’évolution < 1 mois, mais 80 % de guérison après 2 mois d’évolution +/- ttt médical • Lombalgie post-op 15 % • Disparition de la radiculalgie 85-90 % (résultats moins favorables sur HD foraminale) • Récidive 5 à 15 %… • Fibrose épidurale 100 % • Douleur séquellaire 10 % • Arrêt de travail 1 sem-6 mois (pb de l’AT)

  16. Conclusion • Chirurgie bien réglée mais pas de technique miracle • Bien informer le patient • Attention à l’indication • Bons résultats sur radiculalgie (surtout si récente); pas sur lombalgie • Taux de récidives mal évalué

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