Apresentação:Raphael Manollo Coordenação: Paulo R. Margotto Brasília, 14 de setembro de 2010

1. Apresentação:Raphael Manollo Coordenação: Paulo R. Margotto Brasília, 14 de setembro de 2010 Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DF www.paulomargotto.com.br CASO CLÍNICO:Infarto hemorrágico periventricular em Recém-nascido de mães com pré-eclâmpsia com diástole zero

2. História obstétrica • DCBS, 30 anos, procedente de Samambaia; • G2P1A0, IG = 27s+5d (eco de 16 sem); • Procurou o serviço dia 04/08/10 com PA aumentada e cefaléia occipital; trazia USG obstétrica com centralização fetal; • Bolsa íntegra, DU=0, FU compatível com IG, BCF presente; • EAS: prot. ++++, DHL = 490; • Na evolução, fez curso completo de corticoterapia pré-natal (DEXAMETASONA). • USG obst (09/08/10): ”Diástole zero na artéria umbilical. Incisura bilateral nas artérias uterinas”; • HD: pré-eclâmpsia grave + diástole zero; • CD: cesareana com vaga em UTIN;

3. História neonatal • RN masculino, prematuro (29s + 3d), peso de 1160g, Apgar 2-5-6, não chorou ao nascer; • Iniciado VPP com FC aumentando de 60 para 70 bpm; feito 1 dose de adrenalina com FC aumentando para mais de 100 bpm; • RN fez gasping, sem esboço de respiração espontânea; Feito surfactante aos 30 minutos de vida; • RN com TOT encaminhado a UTIN;

4. Evolução em UTIN • Admitido (09/08/10 às 13:30hs) com FC= 140 bpm, SatO2 = 56%; PA indetectável; • Gasometria: pH=7,04, PCO2 = 40, PO2=161, BE= -21, HCO3= 10, Hb=10,3; • CD: feito Bicarbonato de Sódio, Concentrado de hemáceas, e Adrenalina; • RX tórax (19:30): ” Pulmões hiperinsulflados, DMH leve”

5. Evolução em UTIN • Dia 10/08/10 (10:30 hs): Em VM com SatO2=97%, múltiplas petéquias e equimose; • Gasometria: pH=7,28, pCO2=23,3, pO2=90,4, HCO3=13,8, BE= -14,6, Hb=13,9; • Solicitado ecografia transfontanelar: hemorragia intraventricular grau III bilateral • (22:10 hs): Hipotônico, hipotérmico, MV rude com broncofonia, sangue no TOT (hemorragia pulmonar razoável) (feito aspiração ?); • HC: HCT (41,1), HG (14,1), LEU corrigida (4800), SEG (72), LIN (26), PLQ (72600); • RX tórax: Cateter em T5;

6. Só para ilustrar

7. Evolucão em UTIN • Dia 11/08/10 (14:00): Gasometria praticamente normal; tentado extubação com CPAP; • (17:00): SatO2=97, sem esforço respiratório • HC: HG (11,5), HT (33,4), LEU corrigido (2485),PLQ (50800);

8. Evolucão UTIN • 12/08/10 (00:40): SatO2=50%, à intubação, hemorragia pulmonar intensa; recobrou SatO2=95%; (feito aspiração?) • RX tórax: ”Opacificação pulmonar bilateral” • CD: feito concentrado de hemácias • (01:50): Fontanela bastante abaulada; • CD: Plasma com fator VIII, Cefepime + Amicacina; • (02:55): Abundante sangramento com SatO2=40%; • Aspirado TOT com melhora para 70%;

9. Evolução UTIN • (10:35) : Eco transfontanelar mostrou infarto hemorrágico periventricular a direita • Aguardando concentrado de plaquetas; • (14:00): Diurese em fralda com hematúria • Gasometria: pH=6,67, pO2=7,8, pCO2=96,2, HCO3=4,9, BE=-23, SatO2=6,1 • (16:00): FC=50 bpm, feito reanimação, com FC subindo para 90 bpm; • (17:00): PCR irreversível;

10. Só para ilustrar

11. Diagnósticos #Prematuridade #Asfixia perinatal #DMH leve #Hemorragia pulmonar intensa #Hemorragia intraventricular com infarto hemorrágico à direita

12. Hemorragia Intraventricular / Infarto Hemorrágico Periventricular

13. Epidemiologia • Associada a prematuridade; • A incidência teve acrecimo com o aumento da sobrevivência dos RN com menos de 1000g e com as práticas neonatais; • No HRAS, em 2008, ocorreu em 11,6% dos RN entre 26 e 34 semanas

14. Neuropatologia

15. Neuropatologia • Leito capilar da matriz germinativa (MG) é facilmente rompível devido a imaturidade capilar; • A isquemia perinatal do prematuro, associada a reperfusão, alterações do FSC, flutuações pressóricas, bem como distúrbios da hemostasia, promovem lesão da MG e consequente hemorragia; • Ocorre então congestão venosa periventricular pela facilidade de formação de trombos nessa topografia → isquemia periventricular → infarto hemorrágico periventricular;

16. Só para ilustrar

17. Anatomopatologia Presente caso clínico

18. Anatomopatologia Presente caso clínico hemorragia intraventricular a direita com infarto hemorrágico

19. Fatores de risco • Não uso de corticoterapia pré-natal • Infecção intra-uterina • Rotura prematura de membranas • Parto pélvico (RN com peso < 2000g) • Nascimento fora de centro neonatal • Fertilização in vitro

20. Fatores de risco • Peso ao nascer (< 1500g) • Idade gestacional (< 32 sem) • Sepse precoce • Asfixia Perinatal com necessidade de reanimação • Ventilação mecânica (respiração fora de sincronia com o respirador e pneumotórax ) • Canal arterial pérvio

21. Fatores de risco • Fisioterapia respiratória inadequada • Sucção da cânula orotraqueal • Rápida expansão de volume • Palpação abdominal • Nascimento fora de centro neonatal • Convulsão • Pneumotórax • Queda do hematócrito • -Exposição à hipoxia e hipercapnia

22. Fatores de risco • Em estudo realizado no HRAS foram considerados fatores importantes o peso ao nascer < 1000g, a IG, DMH, VM por mais de 24hs, persistência do canal arterial e sepse; • Fatores associados a DMH e terapias (Bicarbonato de Sódio e hipertensores) causam alteraçoes da PA ou PV que são transmitidas a MG

23. Quadro clínico • Assintomáticos; • Síndrome catastrófica: hemorragias intensas, coma, convulsões, fontanela abaulada, quadriparesia, hipotensão, bradicardia; • Síndrome saltante (apresentação leve): estupor, hipotonia, queda do hematócrito, manobra da cabeça de boneca incompleta, desvio vertical e oblíquo do olhar;

24. Diagnóstico • Ecografia transfontanela: • padrão ouro; • Nas crianças com os fatores de risco citados; • A rede de fibrina formadora de coágulos é observada como uma massa hiperecogênica (rede de fibrina) em contraste com o parênquima cerebral mais hipoecóico;

26. Tratamento • Intervenção pré-natal: • Prevenção do parto prematuro; • Transporte “in útero”; • Corticosteróide: estabilização da pressão arterial, maturação dos vasos sangüíneos da MG; (vide eslide ao final) • 2 doses de betametasona (12mg ) IM com intervalo de 24h ou 4 doses de Dexametasona (6mg) IM de 12/12 h . • O risco de HP/HIV aumenta 2 vezes mais com o uso isolado de terapia tocolítica, (aumento do débito cardíaco fetal e do fluxo sangüíneo cerebral).

27. Tratamento • Intervenção pós natal: • Corrigir distúrbios hemodinâmicos e evitar rápida infusão de expansores e soluções hipertônicas NaHCO3; • Evitar hipotermia, hipercapnia; • Prevenir o excessivo manuseio, aspiração traqueal, convulsões; • Surfactante precocemente; • Pronto atendimento da IC no RN asfíxico; • Fenobarbital e vitamina E: sem consenso; • Indometacina: 0,1mg/Kg EV 6-12 h de vida, seguindo de duas doses cada 24h para o RN com peso ao nascer < 1250g;

28. Prognóstico

29. Prognóstico • Acometimento da substância branca periventricular; • Dependente do grau de hemorragia intraventricular (classe IV com pior prognóstico); • Hemiparesias espásticas ou quadriparesias assimétricas; • Déficit cognitivo (zona de migração da neurogênese);

30. (Corticoterapia pré-natal)

31. Corticoterapia pré-natal • As mães que não receberam fizeram mais hipertensão; • Amorim et alii: diminuiu significativamente a ocorrência da DMH (NNT=5), HIV, PCA (NNT=9) e infecção perinatal e morte neonatal; • Linder et alii: uso de corticoterapia, e surfactante precoce tiveram maior impacto na prevenção da HIV;

32. (Neutropenia)

33. Sepse e neutropenia nos recém-nascidos de muito baixo peso de mães com pré-eclâmpsia Sepsis and Neutropenia in Very Low Birth Weight Infants Delivered of Mother with Pre-eclampsia Renato S. Procianoy, MD, PhD, Rita C. Silveira, MD, PhD, Marisa M. Mussi-Pinhata, MD, PhD, Ligia Maria S. Souza Rugolo, MD, PhD, Clea R. Leone, MD, PhD, Jose Maria de Andrade Lopes, MD, PhD, and Maria Fernanda B. de Almeida, MD, PhD for the Brazilian Network on Neonatal Research J Pediatr2010;157:434-8 Apresentação:Raphael Manollo, André Amorim Coordenação: Paulo R. Margotto Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS) Brasília, 15 de setembro de 2010 www.paulomargotto.com.br

34. Trabalhos associando sepse, neutropenia e Doença Específica da Gravidez (DHEG) mostram sempre resultados conflitantes. • Objetivo: Pretende determinar a associação entre pré-eclampsia e sepse neonatal.

35. Resultados: 911 recém-nascidos A neutropenia foi mais freqüente nos RN do grupo da pré-eclâmpsia; sem diferença na sepse entre os dois grupos

36. Resultados Sem diferença na incidência de sepse e pneumonia entre os grupos nos 3 estratos de IG; a neutropenia foi associada com pré-eclâmpsia nos RN<32seman, mas não foi associada com sepse em nenhum dos 3 estratos de IG.

37. Resultados Há uma associação significante de sepse precoce com parto normal e neutropenia

38. Resultados Há uma associação significante de sepse precoce com parto normal e neutropenia

39. Discussão • -A incidência de sepse nos RN de mães com pré-eclampsia é controversa • -O uso de recombinant human granulocyte colony-estimulating factor (rhG-CSF) em RN com neutropenia de mães com pré-eclâmpsia mostrou melhora na contagem de neutrófilos, • havendo diminuição da incidência de sepse, principalmente nos RN ventilados (Makhloud RA et al;La Gamma EF et al) • Na pré-eclâmpsia pode haver inibidor do fator de estimulação de colônias de granulócitos (Zuppa AA et al) • Não tem sido descrito infartos placentários ou vasculopatias associados com a neutropenia nos RN de muito baixo peso de mães com pré-eclâmpsia.

40. Neutropenia • Sepse – Neutropenia – Pré-eclâmpsia • Não há aumento de incidência de sepse neonatal em filhos de mães com pré-eclampsia; • Sepse, porém está associada a neutropenia; • Neutropenia está relacionada a mortalidade, independentemente de sepse; • Associação significativa entre: -Sepse precoce: parto vaginal, neutropenia; -Sepse tardia: VM, NPT, cateter central;

41. Consultem:

42. Consultem: • A associação significativa do infarto hemorrágico periventricular com a hemorragia pulmonar pode ser explicada por distúrbios intrínsecos da coagulação e consumo de fatores da coagulação; a hemorragia no cérebro e pulmões pode ocorrer durante a reperfusão de áreas vulneráveis previamente afetadas pela isquemia, segundo Perlman JM et al (1993). Perlman JM, Rollins N, Burns D, Risser R. Relationship between periventricular intraparenchymal echodensities and germinal matrix-intraventricular hemorrhage in the very low birth weight neonate. Pediatrics. 1993;91 :474 –480[Abstract/Free Full Text]

43. Consultem:

44. Consultem: • E. Roze, J. M. Kerstjens, C. G.B. Maathuis, H. J. ter Horst, and A. F. BosRisk Factors for Adverse Outcome in Preterm Infants With Periventricular Hemorrhagic InfarctionPediatrics, July 1, 2008; 122(1): e46 - e52. [Abstract][Full Text][PDF]

45. Consultem: H. Bassan, C. Limperopoulos, K. Visconti, D. L. Mayer, H. A. Feldman, L. Avery, C. B. Benson, J. Stewart, S. A. Ringer, J. S. Soul, et al.Neurodevelopmental Outcome in Survivors of Periventricular Hemorrhagic InfarctionPediatrics, October 1, 2007; 120(4): 785 - 792. [Abstract][Full Text][PDF]

46. ”A medicina é aprendida à beira do leito e não nos anfiteatros” Sir Willian Osler (1849-1919)

47. Dr. Paulo R. Margotto e Ddo Raphael Manollo