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DENISE LINHARES PEREIRA NATALIA SOUZA MEDEIROS DR. PAULO R. MARGOTTO

CASO CLÍNICO: ASFIXIA PERINATAL (com óbito). DENISE LINHARES PEREIRA NATALIA SOUZA MEDEIROS DR. PAULO R. MARGOTTO. www.paulomargotto.com.br Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DF Brasília, 16 de fevereiro de 2013. CASO CLÍNICO. DADOS MATERNOS:

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DENISE LINHARES PEREIRA NATALIA SOUZA MEDEIROS DR. PAULO R. MARGOTTO

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  1. CASO CLÍNICO: ASFIXIA PERINATAL (com óbito) DENISE LINHARES PEREIRA NATALIA SOUZA MEDEIROS DR. PAULO R. MARGOTTO www.paulomargotto.com.br Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DF Brasília, 16 de fevereiro de 2013

  2. CASO CLÍNICO DADOS MATERNOS: • NAS, 20 anos, residente em Recanto das Emas • G1 P0 C0 A0 • TS: A+ • Pré-natal (11x): Iniciado no 1 ° mês • ITU no 3º T tratada em internação • S. ferroso e A.fólico (x) sim ( )não • IG (ECO): 41semanas + 3 dias • Tempo de bolsa rota: cerca de 1h

  3. CASO CLÍNICO SOROLOGIAS MATERNAS: • HIV NR (1ºT/3º T); Teste rápido não reagente • VDRL não há relato no cartão • Hep B NR (1ºT) • Hep C NR (1°T) • Toxo IgG e IgM NR 1ºT • Chagas NR(1ºT) DADOS DO PARTO: • Tipo de Parto: Normal • Data: 10/01/2013 • Hora: 14h:42min

  4. CASO CLÍNICO DADOS DO RN: • Sexo: feminino • APGAR: 1/1/1/1/1/0 • IG Capurro: 40 semanas • Peso: 3160g • Estatura: 51cm • Perímetro Cefálico: 35cm • CLASSIFICAÇÃO DO RN: RNT + AIG

  5. CASO CLÍNICO HDA: • Recebido RN na presença de pediatra que acompanhou todo o período expulsivo. • Nasceu de parto vaginal apresentando hipotonia generalizada sendo prontamente clampeado o cordão e em seguida levado ao berço de reanimação que encontra-se ao lado do leito da mãe. • Recebido em campos estéreis aquecidos, levado a fonte de calor radiante, posicionado com leve extensão do pescoço, realizado secagem e removido campos úmidos, estimulado, aspirado vias aéreas superiores e reavaliado frequência cardíaca, respiratória e tônus muscular: FC abaixo de 60bpm, hipotonia generalizada, respiração ausente, sem resposta , cianótico, sendo prontamente iniciado ventilação com pressão positiva com CFR (PEEP de 5, PI 20).

  6. CASO CLÍNICO • Reavaliado novamente e devido manutenção dos parâmetros clínicos foi indicada e massagem cardíaca externa. • Outro pediatra foi chamado para auxiliar a equipe médica completando no total 3 pediatras, 2 auxiliares da enfermagem e uma enfermeira. • Entubado com tubo número 3 fixado em 9 cm, sem dificuldades, confirmada posição correta do tubo através da ausculta pulmonar e visualização direta por laringoscopia, porém observou-se pequena expansibilidade torácica. • Realizado uma dose de adrenalina no TOT 0.5ml/kg na diluição 1:10000 sem aumento da frequência cardíaca após administração da droga.

  7. CASO CLÍNICO • Realizado cateterismo umbilical de urgência com sonda traqueal número 6 sendo infundida nova dose de adrenalina (0,2ml/kg na diluição 1:10000 )após 3 minutos. Feito expansão volêmica com SF 10ml/kg em 5 min. • Manteve-se bradicárdico com FC<60, sem respiração espontânea, cianótico, hipotônico e realizado nova dose de adrenalina (no total foram administradas 3 doses com intervalo de 3 minutos). • O RN não respondeu em nenhum momento a qualquer manobra de reanimação, evoluindo com piora da bradicardia, sendo constatado assistolia após 28min de reanimação. • Óbito constatado ás 15:10 hs

  8. CASO CLÍNICO • DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL • DIAGNÓSTICO SINDRÔMICO • DIAGNÓSTICO TOPOGRÁFICO • DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO

  9. Não se evidenciaram hérnia diafragmática, outras malformações pulmonares e cardiopatias congênitas E ENTÃO?

  10. ASFIXIA PERINATAL

  11. CONCEITO! “Asfixia perinatal é uma injuria sofrida pelo feto ou pelo recém-nascido (RN) devida à má oxigenação (hipoxia) e/ou má perfusão (isquemia) de múltiplos órgãos. Associa-se a acidose láctica e, na presença de hipoventilação, a hipercapnia.” • Critérios da Academia Americana de Pediatria (apresentar os seguintes fatores associados) : • Acidemia metabólica ou mista profunda (pH<7,0) em sangue arterial de cordão umbilical; • Escore de Apgar de 0-3 por mais de 5 minutos; • Manifestações neurológicas neonatais (ex: convulsões, coma ou hipotonia); • Disfunção orgânica multisistêmica (ex: sistemas cardiovascular, gastrintestinal, hematológico, pulmonar ou renal).

  12. INCIDÊNCIA! • A asfixia perinatal:1-1,5% • *2005 e 2006, 15 RNs morreram ao dia devido a condições associadas à asfixia perinatal, sendo cinco deles a termo e sem malformações congênitas (5 RNT por dia) *Coordenadores Estaduais do Programa de Reanimação Neonatal da SBP. Brasil, 2005 e 2006: cinco recém-nascidos a termo sem malformações congênitas morrem com asfixia ao nascer a cada dia. In: XX Congresso Brasileiro de Perinatologia; 2010 Nov 21-24; Rio de Janeiro, RJ. • IG e P ao nascer: 9% dos RN <36 s // 0,5% dos > 36 s • Maior em RN a termo de mães diabéticas ou toxémicas • Independendo da IG: RCIU e a apresentação pélvica aumentam a incidência de asfixia. • Os RN pós-termo também são de alto risco.

  13. INCIDÊNCIA! 1 milhão de mortes por ano decorrentes de asfixia

  14. ETIOLOGIA! • Antes, durante ou após o parto; • 90% dos casos ocorrem no período ante ou intraparto como conseqüência de uma insuficiência placentária. • Os casos restantes, pós-parto, são secundários a doenças pulmonares, cardiovasculares ou neurológicas

  15. FISIOPATOLOGIA! • Alterações ocorrentes no TP, podem levar à asfixia fundamentalmente via 4 mecanismos: • 1) Alterações da oxigenação materna • 2) Diminuição do fluxo materno-placentário ou placento-fetal. • 3) Alterações na troca gasosa a nível placentário ou a nível tecidual fetal. • 4) Incremento nos requerimentos fetais de oxigênio. • Na hipoxemia e isquemia: centralização do fluxo sangüíneo (cérebro, o coração e as supra-renais/pulmões, intestino, fígado, rins, baço, osso, músculo esquelético e pele). • Se o insulto persiste, cessam os movimentos respiratórios, acontece uma queda da FC e um leve aumento na PA para manter a perfussão cerebral Apnéia 1º (O2 + estímulo tátil)

  16. FISIOPATOLOGIA ! • Persistindo a asfixia: gasping, a FC continua a diminuir, a PA cai e hipotonia Apnéia 2º ( Não resposta à estimulação tátil e não reinicia a respiração espontânea. A reanimação efetiva deve ser iniciada) • Na asfixia perinatal o acometimento é multiorgânico “Perlman e cl publicaram um trabalho acerca de RN asfixiados mostrando: 34% sem evidência de lesão orgânica; 23% tinham a injúria limitada a um único órgão 34% apresentavam dois órgãos atingidos 9% evidenciava acometimento de três órgãos. *Rim (50%);SNC (28%), ACV (25%) e pulmões (23%).”

  17. FISIOPATOLOGIA!

  18. ACOMETIMENTOS… • Encefalopatia hipóxico-isquêmica • A hipoxia prejudica o metabolismo oxidativo (Glicólise anaeróbica): ácido láctico/< do pH/ depleção das bombas iônicas MORTE CELULAR. • Apresentação e evolução clínicas vão depender do grau de acometimento cerebral e da IG (evolução cronológica sugerida por Volpe): • <12 h: comprometimento difuso do sistema nervoso. O RN está comatoso, com respiração irregular ou periódica, hipotônico e com motilidade espontânea ausente. Os reflexos arcaicos abolidos ou hipoativos (Moro, sucção, etc) e reage pouco ou nada a estímulos dolorosos. Embora com movimentos desconjugados do olhar, as pupilas são isocóricas, em geral mióticas e fotorreagentes. As crises convulsivas podem acontecer já nas primeiras horas. • Entre 12 e 24 h: melhora aparente do estado comatoso e a criança dá a impressão de estar mais alerta. É a fase em que as crises convulsivas são mais freqüentes (mal epiléptico). Pode existir déficit motor nos membros sendo que os MMSS são mais acometidos nos RN a termos e os MMII no RN pré-termos.

  19. ACOMETIMENTOS… C. Entre 24 e 72 h:aprofundamento do coma e aparecem sinais de comprometimento do tronco cerebral, com anormalidades da reatividade pupilar, da motricidade ocular extrínseca, da respiração (apnéias) e da PA. Pode ocorrer abaulamento da fontanela por hipertensão intracraniana. D. >72 h: os sobreviventes mostram regressão do quadro neurológico. A motilidade espontânea e os reflexos arcáicos estão diminuídos, e a hipotonia muscular é freqüente. A dificuldade para sugar incrementa a necessidade de alimentação por sonda e predispõe a infecções. • O prognóstico de asfixia perinatal deve aguardar no mínimo 72h. 2- Gastrintestinais • A isquemia e/ou hipoxemia da região mesentérica podem levar a distensão gástrica, resíduo gástrico bilioso ou sanguinolento, intolerância à alimentação, melena ou enterorragia. A complicação principal é a enterocolite necrosante. Pode acontecer insuficiência hepática de grau variável.

  20. ACOMETIMENTOS… 3- Aparelho cardiovascular • Isquemia miocárdica transitória é freqüente, com sinais de ICD. • A incidência de disfunção miocárdica pós -asfixia é de 24-60%. • Choque cardiogênico: decorrente de isquemia miocárdica global ou de necrose e ruptura dos músculos papilares.   4- Aparelho respiratório • Redução da síntese de surfactante, hemorragia pulmonar e, como causa importante de óbito, a hipertensão pulmonar persistente • Desequilíbrio da relação V/Q (ICD) 5- Aparelho urinário • IRA por necrose tubularl. Oligúria, anúria ou ainda hematúria. Pode haver bexiga neurogênica. • Nos dias subseqüentes deve se atentar para o aparecimento de trombose de veia renal ( massa abdominal, imatura, palidez, e às vezes hipertensão e oligúria). 6- Hematológicas: • CIVD que ocorre por lesão do endotélio dos vasos, diminuição da produção de fatores da coagulação por acometimento hepático e por plaquetopenia decorrente de isquemia da medula óssea.

  21. EXAMES COMPLEMENTARES… 1. ACOMETIMENTO RENAL • Solicitar de rotina EAS em todo paciente asfixiado. Quando existe lesão renal evidencia hematúria, proteinúria e cilindrúria. • Na presença de edema ou oligúria solicitar eletrólitos, uréia, creatinina. 2.ACOMETIMENTO CARDIACO  • Solicitar CK-MB e Cardio Troponinas I e/ou T de rotina em todo paciente asfixiado • Na IC o RX mostra cardiomegalia. O eco-Doppler é útil na suspeita de insuficiência tricúspide e é padrão ouro no diagnóstico de hipertensão pulmonar persistente. 3.ACOMETIMENTO NEUROLÓGICO   • A ecografia transfontanela deve ser realizada precocemente a procura de hemorragias e durante a evolução da doença com fins prognósticos (dopplerfluxometria cerebral ) • A TC e a RNM mostram melhor a magnitude do edema e as áreas de isquemia.

  22. PROGNÓSTICO!!! • Para os RN com IG> que 36s é útil aplicar os critérios de Sarnat & Sarnat (3 estágios) • 100% dos RNs do estágio 1 terão follow- up neurológico normal; • 80% dos RNs estágio2 serão neurologicamente normais; os anormais serão os que ficaram neste estágio por mais de 5-7 dias. • Estágio 3: 50% morrerão e a outra metade desenvolverá seqüelas neurológicas graves ( paralisia cerebral, retardo mental, epilepsia, microcefalia, etc) • Esta avaliação pode ser realizada ao nascer, mas deve ser repetida com 72 horas, com o RN mais estável. Deve também se atentar para o fato de que a sedação e o uso de anticonvulsivantes podem mascarar os resultados desta avaliação.

  23. Assistência na Sala de Parto

  24. Material Necessário Para Reanimação • Berço aquecido com fonte de calor radiante • Aquecer a toalha ou o campo cirúrgico para receber o RN • Fonte de oxigênio com fluxômetro • Aspirador a vácuo com manômetro - fixar a pressão máxima em 100 mmHg. • Sondas de aspiração traqueal no 6, 8 e 10 • Caixa de reanimação contendo laringoscópio de lâmina reta 00, 0 e 1, • CFR (Continuous Flow Reviver) ou balão auto-inflável com reservatório de O2, • Tubos endotraqueais no 2, 2,5, 3 e 3,5 e 4,0 • Estetoscópio • Cardiomonitor • Máscaras para o RN de termo e pré-termo • Seringas de 1,10 e 20 ml • Cânulas de Guedel • Adaptador de aspiração meconial • Relógio com marcador de segundos

  25. MEDICAÇÕES: • Adrenalina 1:1000 (preparar 1 : 10.000 em seringa de 1 ml) • Expansores de volume: soro fisiológico PROCEDIMENTOS: • Avisar previamente o neonatologista sobre o nascimento de um bebê potencialmente asfixiado: prematuro, retardo do crescimento intra-útero, descolamento prematuro de placenta ou placenta prévia, procedência de cordão, líquido amniótico meconial, pós-maturidade, eritroblastose fetal.

  26. ABC DA REANIMAÇÃO • A - Airway • As vias aéreas devem ser estabelecidas e ser mantida a sua permeabilidade por meio de: * Posicionamento adequado da cabeça e pescoço do RN * Aspiração da boca e do nariz e, se necessário, da traquéia * Intubação traqueal, se necessário. • B - Breathing • Iniciar a respiração, através de: * Estimulação tátil * Ventilação com pressão positiva, através do CFR e da máscara ou da cânula traqueal • C - Circulation • Manter a circulação, através de: * Massagem cardíaca * Medicações

  27. Resumindo...A abordagem do RN na Sala de Parto consiste em: -Passos iniciais para estabilização: secar e prover calor, posicionar, acessar as vias aéreas e estimular para respirar - Ventilação - Compressão torácica - Medicações ou expansão de volume

  28. RECOMENDAÇÕES: • Equipamentos de proteção individual (luvas estéreis e óculos) para proteção contra doenças (hepatite B, Sífilis, AIDS) • O uso de gorro, máscara, propé e avental se impõe quando se tratar de um ambiente cirúrgico. • É contra-indicada a limpeza da cavidade oral do RN com gaze • Não segurar o RN pelos pés, verticalmente, com a cabeça solta. • Clampeamento do cordão: benefício de realizar a laqueadura do cordão após, pelo menos, 1 a 3 minutos, em RN a termo e pré-termo que não necessitem de reanimação • Recepcionar o RN em ligeiro céfalo-declive, em campos estéreis previamente aquecidos.

  29. PASSOS INICIAIS...

  30. 1-PREVENÇÃO DA PERDA DE CALOR • RN T : recepcionar em campos aquecidos, secar, desprezar campos úmidos e colocar no colo da mãe (contato pele a pele), cobrir com campos secos; • RN PT: fonte de calor radiante • menores de 1500g : saco plástico poroso touca de malha tubular pré-aquecer a sala na qual serão realizados os procedimentos de reanimação (de preferência até 27ºC).

  31. 2-ESTABELECIMENTO DAPERMEABILIDADE DAS VIAS AÉREAS • Posicionar a cabeça do RN com uma leve extensão do pescoço • Se necessário, aspirar as vias aéreas, primeiro a boca e depois o nariz • Evitar o uso de pressões negativas excessivas (máximo de 100 mmHg) e a introdução brusca da sonda de aspiração -> manobras podem provocar apnéia e bradicardia (reflexo vagal) • RN nascendo bem, com bom tônus, respiração normal, freqüência cardíaca acima de 100: NÃO DEVE SER ASPIRADO (procedimento desnecessário, que pode provocar bradicardia e incomoda o RN)

  32. Se houver mecônio??? • Quanto ao papel do obstetra: não há mais necessidade de aspiração de vias aéreas superiores antes do desprendimento dos ombros.

  33. A conduta no RN hipotônico, com respiração irregular, freqüência cardíaca <100 bpm: 1. colocá-lo em calor radiante 2. Aspirar a boca e faringe com sonda traqueal no 10 sob visualização direta. 3. Aspirar a traquéia através da cânula traqueal conectada a um dispositivo para a aspiração de mecônio e ao aspirador a vácuo (pressão máxima de 100mmHg) 4. Até quando repetir a aspiração traqueal? Até existir pouco mecônio residual em traquéia ou até que a FC aponte para a necessidade de ventilação com pressão positiva

  34. 3-INICIAÇÃO DA RESPIRAÇÃO • Se necessário, iniciar a respiração através da estimulação tátil (manobras delicadas no dorso) • Se, após o estímulo tátil, o paciente não estabelecer um esforço respiratório suficiente (mantendo FC > 100 bpm) -> iniciar imediatamente a ventilação com pressão positiva (VPP).

  35. Valores de saturação de O2 considerados adequados:

  36. Percentis para Saturação de O2 em RN a Termo Saudáveis:

  37. Percentis para Saturação de O2 em RN Pré-Termo Saudáveis:

  38. Parto normal x Parto cesáreo:

  39. AVALIAÇÃO DO RECÉM-NASCIDO • Logo após o clampeamento do cordão umbilical devem ser feitas 4 perguntas: 1-Gestação a termo? ? 2-Ausência de mecônio? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 3-Respirando ou chorando? ? 4-Tônus bom?

  40. Boletim de Apgar: Modificado de Apgar, 1953

  41. SUA UTILIDADE: • Não deve ser usado para indicar o início da reanimação • É útil para avaliar a resposta do RN às manobras de reanimação no 1º e 5º minutos de vida e, se necessário, no 10º, 15º e 20º minutos.

  42. CONDUTA NO RECÉM-NASCIDO VIGOROSO Se após os PASSOS INICIAIS, o RN apresentar-se com respiração espontânea, FC maior 100 bmp, róseo ou somente com cianose de extremidades, iniciar os procedimentos de rotina do atendimento a um paciente normal. - Incentivar aleitamento na sala de parto -Cuidados com o coto umbilical -Profilaxia da oftalmia e da vulvovaginite gonocócica -Profilaxia da doença hemorrágica do recém-nascido -Verificação da permeabilidade nasal e do trato gastrintestinal -Identificação: -Exame físico / classificação do RN / coleta de sangue materno e do cordão – TS e sorologias

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