Prevención de muertes maternas causadas por la preeclampsia/eclampsia (PE/E)

1. Prevención de muertes maternas causadas por la preeclampsia/eclampsia (PE/E)

2. Objetivos • Presentar la PE/E como una prioridad de la salud pública • Definir intervenciones existentes para la prevención, detección y tratamiento de la preeclampsia y eclampsia • Compartir experiencias observadas en diferentes países y los resultados esperados

3. PE/E: Hipertensión inducida por el embarazo • 18% de todas las muertes maternas en el mundo • Más alta en América Latina • Estimado en 2002: • 4.152.000 casos de PE/E • 63.000 muertes • …y las vidas de muchos bebés Fuentes: Countdown to 2015 Decade Report (2000–2010) WHO and UNICEF 2010; Balancing the Scales, Engender Health, 2007; Khan et al., 2006

4. Preeclampsia/eclampsia (PE/E) Mientras el RMM baja en Indonesia, una mayor proporción de muertes materna ocurren ahora por causa de la eclampsia. • Después de la hemorragia, es la segunda causa directa de mortalidad materna • ↓RMM, ↑ % eclampsia • 7–15% de embarazadas desarrollarán PE • 1–3% se convierte en eclampsia • Aumenta riesgo de mortalidad perinatal Figura 2-1: Ratio de mortalidad materna en Indonesia (1990-2015) Figura 2-1: Tasa de mortalidad materna en Indonesia (1990-2015) Figura 2-3: Causas de mortalidad materna en el tiempo (1995-2005) Figura 2-3: Causas de mortalidad materna en el tiempo (1995-2005) Fuentes: Khan et al., 2006; WHO 1994; Lain, K et al 2002; Dolea, C., and AbouZahr, C. 2003; Indonesia Maternal Health Assessment, 2010

5. Una carga muy grande Las probabilidades de una mujer de un país en vías de desarrollo son 7 veces mayores frente a la PE, 3 veces mayores de desarrollareclampsia, y 14 veces mayores de morir a causa de eclampsia. Foto de: Stephjanie Suhowatsky Fuente: Balancing the Scales, Engender Health, 2007

6. ¿Por qué mueren las mujeres por PE/E? • Poca frecuencia de APN significa poca frecuencia de detección • Deficiente detección de PA, proteinuria durante la APN • <50% de las mujeres dan a luz sin atención de un proveedor capacitado (PC) • Reticencia al tratamiento: • La preocupación radica en el manejo de los casos de PE grave • Reticencia a administrar la dosis de carga de MgSO4 antes de referir/transferir a la paciente • Acceso limitado a servicios de atención obstétrica y neonatal de emergencia (EmONC) Fuente: Countdown to 2015 Decade Report (2000–2010) WHO and UNICEF 2010

7. Hipertensión en el embarazo Fuente: Wagner, LK. First Choice Community Healthcare. American Family Physician;70(12):2317-2324. 15 December 2004.

8. ¿Qué es la PE/E? Fuente: Prevention and management of pre-eclampsia and eclampsia Reference Manual for Healthcare Providers, MCHIP, 2011

9. ¿Quién corre riesgo de sufrir PE? • Historial personal o familiar de PE o PE/E previa • Condición preexistente: obesidad, hipertensión crónica, o diabetes • Edad: adolescentes, mujeres >35 años • Primigrávida • Embarazo anterior con mal resultado (RCIU, desprendimiento de la placenta, muerte fetal) • Primer embarazo con nueva pareja Foto de: Sheena Currie Todas las mujeres embarazadas corren riesgo potencial. Todas necesitan prevención y detección temprana de la PE.

10. Prevención Tratamiento ¿Qué se puede hacer? Buscar soluciones simples, de bajo costo y efectivas que lleguen a todas las mujeres embarazadas. Detección Foto de: Stephanie Suhowatsky Foto de: Sheena Currie Foto de: Anita Khemka

11. Prevención Aproximadamente 100 intervenciones sometidas a prueba mediante estudios randomizados x x x

12. Prevención primaria Fuente: Prevention and management of pre-eclampsia and eclampsia reference manual, MCHIP, 2011

13. Impacto potencial del calcio • El calcio reduce la PE en 48% • Mujeres con alto riesgo • Baja ingesta de calcio • La administración universal de calcio podría: • Previene 21.500 muertes maternas/año • Reduce el valor de años de vida ajustados según discapacidad en 620.000 Fuente: Bhutta et al., Lancet, 2008

14. Ingesta mínima de calcio al día, Mujeres embarazadas (1300−1500 mg/día) Ingesta mínima de calcio al día, adultas en edad reproductiva (1000−1200 mg/día) Ingesta diaria de calcio Fuente: Calcio y Prevención de la preeclampsia: Resumen de la evidencia actual, Monitoring, Evaluation and Research Task Force of the PE/E working group 2010

15. Impacto potencial de la aspirina • 17% reducción del riesgo de PE • >75 mg de aspirina por día • 14% reducción en el riesgo de muertes fetales, neonatales e infantiles • Baja dosis de aspirina diaria antes de las 16 semanas de gestación entre mujeres en riesgo de PE = reducción significativa en: • PE • PE grave • CRIU • Nacimiento pretérmino Fuente: Bujold et al., 2010; Knight M, Duley L, Henderson-Smart DJ, King JF. (Cochrane Review) 2007

16. Beneficios de la prevención de la PE El riesgo de morir de los niños de mujeres con PE es 5 veces mayor que el riesgo de los niños de mujeres sin PE Foto de: Geeta Sharma

17. Detección de la PE/E: Cobertura de la APN Fuente: Mandel B, Evidence Base for PE/E Strategy, 2009

18. Detección de la PE: PA alta, proteinuria • Medición PA: • Se necesita capacitación sustancial • Equipo en buenas condiciones y seguro • Sólo 50% de mujeres recibe APN • No se mide la PA de todas las mujeres que reciben APN • Medición de proteína en orina: • Indisponibilidad de pruebas en entornos de escasos recursos • La ebullición no es una técnica factible en recintos con alto volumen Foto de: Daniel Antonaccio Fuente: Mandel B, Evidence Base for PE/E Strategy, 2009

19. Componentes de la APN en África: Medición de PA y análisis de orina Fuente: DHS, en los años que se indica en el gráfico

20. Jhpiego—JHU-BME: Patente pendiente Detección de la PE: Prueba diagnóstica de proteína en el punto de atención • El siguiente es un ejemplo de una prueba diagnóstica en el punto de atención: • Bajo costo • Uso sencillo: APN, nivel comunitario • Resultados inmediatos Lectura sencilla de instrucciones para uso apropiado Color de fondo de la solución (color real) Color del marcador equivalente a lectura positiva Pieza Lanyard Foto de: Daniel Antonaccio

21. Tratamiento de la PE/E y prevención de la eclampsia • PE grave y tratamiento de la eclampsia: • Anticonvulsionantes: El sulfato de magnesio puede reducir la ocurrencia de convulsiones eclámpticas en más de 50% y muertes maternas en 46%. • Antihipertensivos: Indicados para beneficio de la madre pudiendo prolongar el embarazo/mejorar la madurez fetal. • Inducción del parto: En caso de PE grave, dentro de 24 horas de aparición de síntomas; para eclampsia dentro de las 12 horas de ocurridas las convulsiones/ataques. Fuente: L, Gulmezoglu A, Henderson-Smart D. 2006. The Cochrane Library. Magpie Trial Collaborative Group: Lancet 2002.

22. Sulfato de magnesio: Evidencia • Tratamiento de PE grave • Estudio Magpie, 2002, 10.000 mujeres, 33 países • Redujo ocurrencia de eclampsia en 58% • Redujo muertes maternas en 46% • Tratamiento de eclampsia • Estudio colaborativo sobre eclampsia (1995) comparó 3 tratamientos más conocidos (Sulfato de magnesio, Diazepam y Fenitoína) • El sulfato de magnesio tuvo 52% y67% de recurrencia menor de convulsiones que el Diazepam y Fenitoína, respectivamente Fuentes: Duley L, Gulmezoglu A, Henderson-Smart D. 2006; Duley L, Henderson-Smart D. 2003; Beguma R et al., 2001

23. Sulfato de magnesio y el recién nacido • Mejores resultados que Diazepam o Fenitoína • Menos muertes neonatales • Bebés con mayor vigor (5 minutos después del nacimiento) • Menor necesidad de atención: • Menores probabilidades de estadía prolongada en el hospital en cuidados intensivos; • Menor duración de la estadía en la unidad de atención neonatal • Menor número de admisiones neonatales a una unidad de cuidados especializados. • Fuente: Duley et al., 2003a

24. Prevención de la eclampsia 1caso de eclampsia Puede ser prevenido al tratar aproximadamente a 7mujeres con PE grave Foto de: Geeta Sharma Fuente: Sibai, 2005

25. Tratamiento inmediato: Sulfato de magnesio • Las pacientes con PE/E grave que recibieron una dosis de carga antes de ser referidas mostraron: • Menor número de convulsiones • Convulsiones controladas • Menor tiempo de recuperación de consciencia plena • Menores tasas de mortalidad materna y mortinatos • La dosis de carga es útil para nacimientos en el hogar y establecimientos periféricos Intervalo entre convulsión y tratamiento Fuente: Rashida et al., 2004

26. Sulfato de magnesio: Desafíos • No existen recomendaciones uniformes en directrices nacionales de servicio • Disponibilidad limitada: Registrado solamente en la mitad de las listas nacionales de medicamentos esenciales • Percepción de que se necesita monitoreo estricto • La administración requiere proveedores actualizados, con autorización y bien capacitados • Debido a que la eclampsia es rara, existe mínima experiencia en el uso de MgSO4 • Bajo costo: no existe incentivos para la comercialización • Paquetes inconvenientes de 500–1000 mL (sólo se necesita 250 mL) Fuente: Reducing eclampsia-related deaths—a call to action, the Lancet, 2008

27. Beneficios del uso del sulfato de magnesio Si el uso de sulfato de magnesio aumentara 50%en el mundo,sería posible prevenir 10—15 muertes maternas por 100.000 nacidos vivos • Fuente: Fernando Althabe presentation at CIHR, WHO and NIH Workshop Ottawa, September 24—25, 2009 Foto de:Daniel Antonaccio

28. Resultados esperados • Menor incidencia de PE entre poblaciones con deficiencia de calcio • Aumento en la detección de PE • Mejoras en el tratamiento de casos de PE grave • Mayor concientización sobre señales de peligro • Reducción en número de casos de eclampsia • Reducción en mortalidad materna y perinatal

29. Resultados: Mejoras en el tratamiento de PE grave y eclampsia en Nepal, 2009 22 establecimientos: Aumento en calificación promedio de 3 estándares de 22%–60% Primer % % Basal

30. Resultados: Menor tasa de letalidad por PE/E Uso de sulfato de magnesio en Purulia, Bengala Occidental, India, 2002–2006

31. “Las tecnologías identificadas hace 5 años continúan siendo los temas clave” Suplementos nutricionales para prevenir la PE/E Antiplaquetarios para prevenir la PE/E Métodos para la detección temprana de la PE/E o alto riesgo de desarrollar PE/E Llevar el uso del sulfato de magnesio a escala, tanto para la prevención como el tratamiento de la eclampsia En el horizonte: ¿2003…2011? Fuente: Tsu and Coffey, BJOG, 2009

32. Conclusión • La eclampsia es una causa importante de mortalidad materna y neonatal. • El calcio y la aspirina pueden reducir el riesgo de PE entre ciertos grupos de mujeres embarazadas. • Es necesario mejorar la detección de la PE: durante la APN y abordar a las mujeres que no usan servicios de APN. • Es posible prevenir la eclampsia a través del diagnóstico precoz y el tratamiento oportuno de la PE. • El sulfato de magnesio es eficaz y es necesario llevar su uso a escala.