Troubles du développement

1. Troubles du développement F.GERME, psychiatre & addictologue.

2. Développement psychomoteur • L’activité motrice de l’enfant est l’instrument fondamental pour conquérir son univers. On ne peut l’étudier seulement du point de vue physiologique. • Il doit être rattaché à la vie psychique de l’enfant. • Un développement moteur normal sous entend un psychisme d’une certaine qualité. • L’activité motrice intentionnelle ne peut être séparée de l’intelligence, de la connaissance.

3. Développement psychomoteur • Le tout petit enfant agit. • Puis il est progressivement capable de se représenter ce qu’il a agit, dans son psychisme. • Il passera ainsi de l’immédiat et du concret à des conduites plus élaborées, qui nourriront le psychisme en retour (interactions sociales; etc.). • L’activité motrice est également en relation avec le développement émotionnel. • Le tonus musculaire traduit l’état émotionnel, le communique.

4. Développement psychomoteur • Le dialogue tonique précède le dialogue verbal: • L’activité motrice est fonction des échanges émotionnels entre la mère et l’enfant. • Pour que le développement PM de l’enfant soit harmonieux, il est nécessaire que l’enfant se sente bien et qu’il éprouve du plaisir. • L’expérience retentit sur la maturation, l’accélère. Le défaut d’expérience la ralentit (carences). • Exp de Frédéric II de Prusse auprès de jumeaux séparés: Le jumeau élevé par la nourrice qui parle développe le langage oral. L’autre, élevé par la nourrice qui ne parle pas, ne développe pas le langage oral par faute de stimulation.

5. Développement psychomoteur • Maturation du SNC: • 7 mois in utero: La morphologie du SNC est achevée. 10 milliards de neurones. • Myelinisation: (accélère la vitesse de conduction) débute in utero, se termine à 2 ans. Les derniers myelinisés sont les centres du langage, de la gnosie (connaissance), de la praxie (action). • Cela peut s’observer par l’étude des réflexes. • La formation des synapses. • L’organisation électrique du cerveau. • Avant 3 mois, en EEG, pas de différence de tracé veille-sommeil. Enregistrement non modfié par les stimuli ext. • Après 3 mois: Modification du tracé qd ouvre ou ferme les yeux. Le cerveau intègre des informations ext. • 8-9 mois: L’activité de veille et de sommeil se différencie.

6. Développement psychomoteur • L’organisation des gds systèmes neurofonctionnels: • Le développement du cerveau se spécialise par l’organisation de capacités fonctionnelles qui rendent possible la construction du moi: • Organisation de nos expressions émotionnelles, des centres sensori-moteurs, des centres perceptifs et analyseurs, etc.

7. Développement psychomoteur • Chez le nouveau né prématuré: • Les lésions ischémiques siègent en priorité dans la substance blanche. • Le contrôle moteur est ainsi altéré, et une infirmité motrice cérébrale souvent spastique s’installera progressivement au cours de la première année, • Avec des fonctions intellectuelles relativement préservées. • Chez le nouveau né à terme: • Les lésions asphyxiques siègent en priorité dans la substance grise (cortex, noyaux gris, tronc cérébral). • Des déficits intellectuels et sensoriels sévères s’associent souvent à l’IMC.

8. Développement psychomoteur • A la naissance: • Rares moments d’éveil. Souvent par la sensation de faim, à l’approche des têtées. • Il sait voir, entendre, goûter, sentir et bouger. • Hypertonie des membres, hypotonie du tronc. • Mais son comportement est régi par des réflexes involontaires contrôlés par la artie inférieure du cerveau: Fonctionnement sous cortical. • Réflexe de succion qd on effleure les lèvres. Une bouffée de mouvements de succion de 4 à 5 secondes. Bouche et motricité faciale. • Réflexe de marche automatique. Redressement des membres, du tronc, succession de pas. • Réflexe de Moro: Qd on le soulève du plan horizontal par les mains et qu’on le relâche: Abduction-extension des bras (ouverture), puis adduction et flexion des bras (embrassement). • Grasping, réflexe d’agrippement. (peut soulever l’enfant). • Etc.

9. Développement psychomoteur • 2 mois: • Quelques vocalises. Sourire social apparait. • 3 mois: • Disparition de certains réflexes archaiques. • S’intéresse à son corps: regarde sa main. • Peut prendre appui sur ses avant bras en position ventrale. • Préhension de quelques secondes possible, involontaire. • Gazouillis. • 4 mois: • Tête droite qd est tenu assis. • Peut rouler sur le dos et les côtés (contrôle des muscles abdominaux) • Réunit ses mains. Joue avec le hochet et le perd. Retire la serviette devant son visage. • Rit aux éclats.

10. Développement psychomoteur • 6 mois: • Tient assis en trépied. Tenu debout, il sautille. • Saisit ses pieds. • Se retourne dos-ventre. • Préhension volontaire acquise. • Lallations: Chaîne de syllabes. Varie volume, débit, expressions. • Jette objet, avec la permanence de l’objet. • Tend les bras pour être pris, sourit devant le miroir, grogne qd on lui prend un jouet.

11. Développement psychomoteur • 9 mois: • Rampe. Se tient debout en s’appuyant. • Préhension en pince supérieure. • Premiers mots, en syllabes redoublées. • Apprend à tendre un jouet, puis à l’échanger. • Découvre les premiers outils. • 12 mois: • Marche de l’ours, à 4 pattes, sur les mains et les pieds. Premiers pas qd est soutenu. • Pointe de l’index. • Mots-phrases « maman gâteau »: 2 mots ayant une signification. • Emboîte, encastre (rond ds le trou, etc.). • Comprend des phrases simples (où est ta chaussure?).

12. Développement psychomoteur • 18 mois: • Monte descend les escaliers en se tenant à la rampe. • Commence à courir, à sauter sur les 2 pieds, s’accroupit. • Lance une balle, retire ses vêtement si simple. • Peut manger seul assez proprement. • Gribouillis avec plaisir. • Jargon mature, vocabulaire de 7 à 10 mots. • Imite l’adulte, désigne son nez, sa bouche, désigne des images. • Sait être propre le jour.

13. Développement psychomoteur • 2 ans: • Court vite, tape dans le ballon. • Dessine en tenant bien son crayon, copie un rond • Explosion du vocabulaire: Parle constamment. • Phrases explicites. Utilise le « je », « moi », « tu », le verbe. Phrases de 3 mots. • Peut être propre la nuit. • Classe par couleur. Puzzle de 4 pièces. • Comprend 2 à 3 ordres, désigne 4 à 5 parties de son corps.

14. Développement psychomoteur • 3 ans: • Descend les escaliers en alternant les jambes. • S’habille seul, dont les chaussures. • Dessine un bonhomme têtard. • Copie une croix, empile 10 cubes. • Explosion du vocabulaire. « Pourquoi??? ». • Utilise les temps des verbes. • Quelques chansons enfantines. • Compte jusque 10. • Propreté totale. • Dit son nom, son âge, son sexe.

15. Développement psychomoteur • 4 ans: • Pédale sans petites roues. • Copie un carré. • Construit un pont de cubes. • Reconnait haut, bas, grand, petit. • Pareil, pas pareil, hier, demain, quand, comment. • Raconte des petites histoires. • 5 ans: • Met ses lacets. * • Reproduit un triangle. • Compare deux poids.

17. Développement du langage • Consultation entre 4 et 8 ans souvent. • Période d’acquisition du langage parlé, puis de la lecture et de l’écriture. • Retentissement sur toutes les interactions de l’enfant avec son environnement, voire à des difficultés psychoactives si importants. • Toujours rechercher un déficit auditif++. • Parler, c’est parler à l’autre, mais à soi aussi. • L’acquisition du langage se développe avec une régularité frappante.

18. Développement du langage • Le prélangage (jusqu’à 13 mois, parfois 18): • D’abord cris manifestent un malaise physio. • Puis préformes de comm avec l’entourage, grâce aux réactions que donne la mère aux cris. • 1 mois: Babillage, lallations. • 6-8 mois: Echolalie. • Répond à la parole de l’adulte par une mélopée continue. • L’adulte ajuste son discours à la capacité de réception de l’enfant.

19. Développement du langage • Le petit langage (10 à 30 ou 36 mois): • Quelques mots: Papa, maman, encore, tiens, donne, etc. • 12 mois: 10 mots. 24 mois: 200 mots. • La compréhension passive précède toujours l’expression active. • Période du « mot-phrase »: • Signification du mot dépend du contexte gestuel, mimique, situationnel. Le langage accompagne toujours l’action, la renforce, mais ne s’y substitue pas encore. • Les premières phrases: 18 mois. • Combinaison de 2 « mot-phrases ». • Premiers maniements conceptuels et oppositions sémantiques. • Le « parler bébé » est identique au « retard de parole » quand il persiste au-delà de 3-4 ans. • Rôle de la famille est considérable: Bain de langage. Sans cela, appauvrissement ou retard d’acquisition du stock verbal.

20. Développement du langage • Le langage (à partir de 3 ans): • Enrichissement quantitatif (1500 mots à 15 ans), et qualitatif. • Langage devient un moyen de connaissance, un substitut de l’expérience directe. Prend la place du geste. • 3 ans: Apparition du « je »: 1ère étape de l’acquisition du langage. • Enfant répète mots qui vont être réinvestis dans son activité verbale « libre » • 4-5 ans: Acquisition syntaxique du langage. • Peut se passe du support concret pour communiquer.

21. Développement du langage • L’acquisition du langage introduit l’enfant dans le système symbolique le plus achevé, • Pris dans l’interaction et l’interaffectivité entre le jeune enfant et son entourage. • Désignation, pointage, attention conjointe, échange du regard sont des précurseurs au langage verbal. • Passe de l’indication à l’évocation: Gestion de la distance, tolérance de l’absence. • Contemporain du développement de jeux symboliques et organisation de scénarios imaginaires. • Gage d’indépendance pour l’enfant.

22. Développement du langage • Troubles de l’articulation: • Zozotement, schlintement (écoulement latéral d’air). • Fréquent et banal si <5ans. Rééducation s’impose si >5ans. • Peuvent persister en contexte oppositionnel ou régressif. • Retard de parole: • Mauvaise intégration des phonèmes d’un mot. • Ex: confusion de phonèmes, omission des finales, déplacement de phonèmes (« valabo »), assimilations. • Si persiste à âge >5 ans, perturbation de l’intégration et l’apprentissage de la parole.

23. Développement du langage • Retard simple de langage: • Ni arriération intellectuelle, ni surdité, ni organisation psychotique. • Perturbation de la construction de la phrase, la syntaxe. • Retard apparition de la 1ère phrase, >3 ans. • « parler bébé » prolongé. • Agrammatisme, verbe à l’infinitif, mauvaise utilisation du pronom personnel. Omission de mots, barbarismes, fausses liaisons, etc. • Pronostic plus réservé si trouble de la compréhension est associé. • Peut être suivi de bégaiement, dyslexie-dysorthographique. • Etiologie: Immaturité cérébrale ou carence stimulation langagière, ou absence d’appétence langagière. • Aide orthophonique, psychomotricienne vs fixation à 5 ans.

24. Développement du langage • Dysphasie grave: • Perturbations sévères du langage, associant troubles de l’expression à troubles de la compréhension, persistants au-delà de 6 ans. • Associe: • Trouble de la capacité de répétition • Perturbations phonologiques (omissions, simplifications, etc.). • Baisse du stock vocabulaire. • Retard morphosyntaxique global. Mauvaise maîtrise des règles grammaticales, problèmes d’homonymie.

25. Développement du langage • La dysphasie est classiquement isolée. Pas de RM, • Gd écart entre les subtests de performance et de subtests verbaux. Test WISC: écart ++ entre subtests de performance et subtests verbaux. • Pas de trouble du comportement/contact, vs psychose. • Mais difficultés affectives fréquentes: émotivité, instabilité affective, impulsivité, colères fréquentes, repli. • Relations aux autres normales, jeux OK ou problématique poss.

26. Développement du langage • L’évolution est particulièrement difficile à prévoir. • Chez l’enfant jeune, il n’est pas aisé de distinguer le retard simple de langage qui disparaitra spontanément d’une dysphasie qui persistera et s’aggravera sans traitement. • Amélioration de la dysphasie sous traitement, mais des difficultés persistent durablement souvent. • Si la prise en charge est avant 8 ans, le cursus scolaire peut être normal. • Risque de confusion avec la débilité et la psychose.

27. Développement du langage • Prise en charge: • Thérapie orthophonique intense, 3x par semaine, longuement poursuivie. • Repose autant sur la technicité de l’approche que sur le but d’utiliser la parole comme mode de communication. • Psychomotricité. • Psychothérapie. • Traitement institutionnel comme l’HDJ si difficultés scolaires majeures.

28. Développement du langage • Dyslexie, dysorthographie: • Dyslexie: • Difficulté à acquérir la lecture à l’âge habituel. • En dehors de toute débilité ou déficience sensorielle. • Plus ou moins associée à des Tr de l’orthographe. • 5 à 15% des enfants! • On ne peut en parler avant 7 ans et demi. • Avant cet âge, les erreurs similaires sont banales par leur fréquence.

29. Développement du langage • Dyslexie: • Confusion des graphèmes: • dont la correspondance phonétique est proche (a-an, u-ou), dont la forme est proche (p-q, d-b). • Inversions (or-ro, cri-cir), omissions (bar-ba, arbre-arbe), additions, substitutions. • Difficulté à saisir le découpage et rythme de la phrase. • La compréhension du texte est rarement complète. • Les difficultés scolaires, initialement centrées sur la lecture, deviennent rapidement globales sans TTT.

30. Développement du langage • Dysorthographie: • Fautes constatées sont banales au début de l’apprentissage, • Sont semblables à celles constatées en lecture: • Confusion, inversion, omission, confusion de genre, de nombre, erreurs syntaxiques grossières (leçon-le sont).

31. Développement du langage • Facteurs étiologiques de la dyslexie: • Génétiques: Garçons>filles, familles, jumeaux. • Fragilité constitutionnelle portant sur les capacités d’apprentissage du langage. • Souffrance cérébrale périnatale. • Gss et accouchement difficiles, préma, réa néonat). • Troubles perceptifs (vue: oculomotricité?). • Equilibre psychoaffectif • Souvent Tr comportement impulsif, PAA fréquents. • Problématique de la symbolisation. • Un trouble de la personnalité maintient un état conflictuel actif et ne favorise pas l’apprentissage scolaire, la lecture. • Milieu socioculturel: Bas. • Intelligence: rechercher une débilité. • Pédagogie: méthode globale de lecture?

32. Développement du langage • Dyslexie, traitement: • Rechercher et traiter un trouble de la personnalité, pouvant empêcher de nouveaux apprentissages. • Rééducation chez un enfant motivé. • Majorité des cas: diminution ou disparition des difficultés en 6 à 24 mois.

33. Développement cognitif • De sa naissance à sa mort, l’être humain se transforme à mesure qu’il traverse les différentes périodes de sa vie. • Le bébé, l’enfant, le pré-adolescent, l’adolescent et l’adulte connaissent de grandes étapes dans le développement de leurs facultés intellectuelles. • Il est primoridial d’avoir des connaissances sur la croissance et le développement de l’enfant pour estimer la maturité. • Le développement cognitif se fait en parallèle des développements physiques (des systèmes neuronaux, etc.), du développement psychosocial.

34. Développement cognitif • La finalité est l’adaptation à l’environnement. • Interviennent: • La maturation neurologique. • Le rôle de l’exercice, l’expérience effective. • Les interactions et transmissions sociales. • Les mécanismes sont: • L’assimilation: Incorporation d’éléments du milieu à la structure en construction de l’enfant. • L’acomodation: Modifications de le structure de l’individu en fonction des modifs du milieu.

35. Le développement cognitif • Définition des fonctions cognitives: • L’intelligence est l’activité qui permet à l’être humain d’apprendre, de connaitre, d’utiliser son savoir, de créer, de s’adapter au monde et de le maîtriser. (Dailly). • Efficience scolaire mais aussi les capacités d’intégration sociale, de compréhension des relations interindividuelles. • Test existent, de Piaget, Binet. • Sous entend l’équipement neurophysiologique de base mais aussi le processus de maturation individuelle, la satisfaction dans la relation. • Difficile à détacher du développement affectif.

36. Le développement cognitif • Certaines acquisitions cognitives sont possibles, d’autant plus aisées qu’elles correspondent à des stades développementaux précis. • L’accession au stade suivant nécessite l’intégration du stade précédent. Toute perturbation de l’un perturbe les suivants.

37. Le développement cognitif • Compétence sociale: • Capacité d’autonomie des principales conduites socialisées. • Qualité des facteurs relationnels. • Est une sorte de maturité sociale. • Les tests de socialisation viennent donc compléter les tests cognitifs.

38. Le développement cognitif • Déterminants des capacités intellectuelles: • Facteurs héréditaires (études sur les jumeaux). • Mais transmission polygénique complexe car aucune loi de transmission héréditaire n’a pu être vérifiée. • Degré variable de capacité à apprendre. • Facteurs environnementaux (études sur les adoptions). • Qualité des relations affectives a un rôle considérable. • Enfants carencés gravement ont une efficience intellectuelle médiocre. • Un trouble affectif a un impact sur le développement cognitif.

39. Le développement cognitif • Epreuves de Piaget: • Conversation avec l’enfant où s’échangent argumentation et contre argumentation, permet d’appréhender la structure même du raisonnement. • Situer le niveau de raisonnement en fonction de divers stades qui représentent autant de structures logiques différentes. • Période pré-opératoire (2-7ans). • Période des opérations concrètes (7-11ans). • Comprend que 2/4>1/4 en comparant le 1 et le 2. • Période des opérations formelles (>12 ans). • Capacité à raisonner par hypothèse, considérer le réel comme un cas particulier. • Comprend que 2/6=1/3.

40. Développement cognitif • La conception piagetienne: • Travaux sur la description du fonctionnement cognitif de l’enfant par l’observation directe de l’évolution des stratégies pour résoudre un problème expérimental. • Il propose 4 stades du développement cognitif. • Chaque individu est obligé de passer par ces 4 stades, puisque chacun conditionne le suivant, et à chaque fois l’édifice des connaissances acquises jusque là est reconstruit. • Ainsi, de la naissance à l’âge adulte, une personne ne perçoit pas le monde de la même façon.

41. Développement cognitif • La conception piagétienne: • Le stade sensori-moteur (0 à 2ans): • L’enfant construit peu à peu une intelligence pratique liée à l’action. • Par ex, l’action d’attraper son doudou en allongeant le bras, ou le jeu où le bébé doit trouver la forme à mettre dans le trou correspondant. • Le stade des opérations symboliques (2 à 6ans): • La pensée symbolique permet à l’enfant de se représenter des objets absents ou des événements passés grâce à des symboles et des signes. • La pensée d’autrui n’est pas perceptible. Il peut jouer au médecin, mais ne peut se représenter ce que pense le médecin dont il jour le rôle. • Imitation, dans les jeux (non réciproques).

42. Développement cognitif • La conception piagétienne: • Stade des opérations concrètes (7 à 11ans). • Comprend le principe de conservation sans prendre compte de la forme, convient de l’équivalence quelque soient les transformations. • Il n’y a pas plus de pâte à modeler si le bout est plus long. • Puis accès à la conservation de la substance, du poids et du volume (volume d’eau dans des verres différents). • Accepte le point de vue des autres, se décentre. Coopération possible dans un groupe. • Stade des opérations formelles (12 ans et +): • L’adolescent acquiert une nouvelle forme de raisonnement où le point de départ est constitué d’hypothèses et de propositions. Il peut considérer que le réel ne représente qu’une partie de l’ensemble des possibles.

43. Développement cognitif • Comme les repères d’âge du développement physiologique, il y a une variabilité interindividuelle pour les âges de passage d’un stade à l’autre: Au sein d’une même classe, les élèves peuvent être dans différents stades de développement cognitif. • Ex: Le stades de opérations formelles implique la capacité de prévoir les conséquences d’une action à long terme. Il devient possible de planifier sa vie, et les réaménagements matériels, relationnels, affectifs. • La pensée hypothético déductive permet d’élargir le champ des solutions perçues, protégeant du découragement, dépression, la dépendance.

44. Développement moral • Pour Kohlberg, le stade ou niveau de jugement moral d’une personne ne dépend pas de ses choix moraux particuliers, mais du type de logique inhérente et de la source d’autorité sur lesquelles repose la justification de ses choix. • On voit qu’une perturbation des interactions avec les parents, les pairs, peut compromettre l’aptitude à porter un jugement moral sur ses actes, ses prises de risque, et peut favoriser les passages à l’acte et leur répétition.

45. Développement moral • 3 stades de raisonnement moral: • Morale préconventionnelle: • La valeur morale des actes est déterminée par les réactions des sources d’autorité (parents, etc.). • Morale conventionnelle: • Le jugement moral est déplacé du bénéfice personnel vers des jugements basés sur les règles édictées par des groupes d’appartenance (famille, pairs, église, nation, etc.) et qu’il ne remet pas en cause, valorisant confiance, loyauté, respect, gratitude. • Morale post conventionnelle: • L’adolescent devient apte à juger quand les règles et lois peuvent être ignorées ou amendées dans certaines circonstances, au profit de principes librement choisis.

46. Développement émotionnel • Au cours du développement émotionnel, le sujet développe son identité, ses aptitudes à gérer ses émotions. • Le développement cognitif de l’individu doit lui permettre d’identifier au mieux les émotions qu’il ressent, en les amenant dans le champs de la conscience. Cela est préalable au fait de trouver leur source, d’y faire face. • Dans le cas contraire, les ressentis vont être à l’origine d’une colère, frustration que l’adolescent ne pourra reconnaitre, nommer et dominer. Cela pourra s’extérioriser par un comportement agressif ou violent. • L’enfant acquiert la faculté de définir les conflits, reconnaitre ses émotions de celles des autres, élaborer des voies de résolution de ces conflits.

47. Apports psychanalytiques • Freud n’observe pas les enfants, mais travaille sur le passé infantile de ses patients névrosés. • L’enfant est au centre de la psychanalyse, puisque l’on recherche des reviviscences de conflits de l’enfance. • Le Moi a le rôle d’établir un système défensif et adaptatif entre réalités externes et exigences pulsionnelles. • Le Surmoi est formé de l’intériorisation des images et des exigences parentales. Dans le développement « normal », leur respect apporte une satisfaction par l’identification aux images parentales. • Le ça est caractérisé par les pulsions, agressives et libidinales. • Il y a donc du point de vue économique un conflit entre les pulsions (libidinale, agressive, principe de plaisir) et les défenses qui leur sont opposées (refoulement, etc.).

48. Apports psychanalytiques • Les stades sont la mise en correspondance de • Une source pulsionnelle (zone érogène), • Un objet particulier (type de relation d’objet), • D’un certain type de conflit. • L’ensemble représente un équilibre temporaire entre la satisfaction de la pulsion et le contre investissement défensif. • Suivent normalement une succession temporelle. • 1 stade englobe et recouvre le précédent, qui existe toujours (vs Piaget).

49. Apports psychanalytiques • Problèmes dans la progression: • Fixation: Le lien entre la pulsion et l’objet est trop étroit. La pulsion ne peut plus changer d’objet, ce qui fait obstacle au développement. Un événement ou une situation affective a tellement marqué que le stade suivant est inhibé/impossible • Régression: Retour à des buts, des satisfactions pulsionnelles caractéristiques des stades antérieurs. • Fixation et régression expliquent les dysharmonies observées.

50. Apports psychanalytiques • Le fonctionnement mental se fait par opposition entre principe de plaisir (évacuation, décharge des pulsions) et principe de réalité (Les interdits, les limites, la temporisation. • La mise en acte: • Est normale chez l’enfant est incapable de lier ses pulsions efficacement. • Est un PAA pathologique si elle entrave durablement l’investissement des processus secondaires. • Les stades libidineux: • La sexualité infantile n’est pas limitée à la génitalité (tout ce qui concerne les activités de la première enfance en quête de jouissance locale, que tel ou tel organe est susceptible de procurer.