DISPLASIAS ÓSEAS COMO SIMULADORAS DE OTRAS PATOLOGÍAS

1. DISPLASIAS ÓSEAS COMO SIMULADORAS DE OTRAS PATOLOGÍAS L Flors M Guasp A Vallcanera H Cortina Hospital Infantil La Fe, Valencia

2. DISPLASIAS ÓSEAS COMO SIMULADORAS DE OTRAS PATOLOGÍAS L Flors M Guasp A Vallcanera H Cortina OBJETIVOS: • Por su similitud con algunos trastornos endocrino-metabólicos, inmunológicos o conectivopatías, el diagnóstico en fases iniciales de ciertas displasias óseas (DO) puede ser difícil. • Presentamos algunos casos de DO diagnosticadas en nuestro servicio que crearon, de entrada, estos problemas diagnósticos, haciendo una descripción de los síndromes y las claves de su diagnóstico por imagen.

3. DISPLASIAS ÓSEAS COMO SIMULADORAS DE OTRAS PATOLOGÍAS L Flors M Guasp A Vallcanera H Cortina REVISIÓN DEL TEMA: • El conocimiento de las manifestaciones clínicas y radiológicas de estas enfermedades es fundamental para un diagnóstico correcto y un consejo genético adecuado. • Englobamos las displasias óseas estudiadas en función del cuadro clínico-radiológico al que se asemejan: • Pseudoendocrinometabólicos • Pseudoconectivopatía • Pseudoinmunológico

4. DISPLASIAS ÓSEAS COMO SIMULADORAS DE OTRAS PATOLOGÍAS L Flors M Guasp A Vallcanera H Cortina PSEUDOENDOCRINO-METABÓLICOS: • PSEUDORRAQUITISMOS: • Condrodisplasias metafisarias • PSEUDOHIPOPARATIROIDISMO: • Síndrome de Kenny- Caffey • PSEUDOHIPERPARATIROIDISMO: • Mucolipidosis Tipo II • PSEUDOENDOCRINOLÓGICOS: • Osteopetrosis neonatal • Síndrome de Marshall-Smith

5. DISPLASIAS ÓSEAS COMO SIMULADORAS DE OTRAS PATOLOGÍAS L Flors M Guasp A Vallcanera H Cortina PSEUDOENDOCRINO-METABÓLICOS: • PSEUDORRAQUITISMOS: • Condrodisplasias metafisarias • PSEUDOHIPOPARATIROIDISMO: • Síndrome de Kenny- Caffey • PSEUDOHIPERPARATIROIDISMO: • Mucolipidosis Tipo II • PSEUDOENDOCRINOLÓGICOS: • Osteopetrosis neonatal • Síndrome de Marshall-Smith

6. DISPLASIAS ÓSEAS COMO SIMULADORAS DE OTRAS PATOLOGÍAS L Flors M Guasp A Vallcanera H Cortina PSEUDOENDOCRINO-METABÓLICOS: PSEUDORRAQUITISMOS: • Las Condrodisplasias Metafisarias a menudo no son reconocidas en sus estadios precoces, llevando al diagnóstico erróneo de cuadros raquitiformes. • Engloban varios procesos que tienen en común una afectación generalizada y simétrica de la formación encondral ósea principalmente en las metáfisis. • Displasia metafisaria de Smith y tipo McKusik. RAQUITISMO: Metáfisis femorales y tibiales desmineralizadas, ensanchadas y desorganizadas. Arqueamiento de diáfisis tibiales

7. Displasia Metafisaria de Smith • También llamada: Condrodistrofia metafisaria dominante. • Síndrome familiar de trastornos metafisarios raquitiformes, talla baja y bioquímica normal (cifras normales de calcio, fósforo y fosfatasa alcalina). • Herencia autosómica dominante con penetrancia variable (mutación en colágeno X). • Clínica: • Inicio clínico hacia los dos años de vida con retraso estatural e incurvación de las piernas. • Evolución a enanismo rizomélico moderado.

8. Displasia Metafisaria de Smith • Diagnóstico por imagen: • irregularidades metafisarias pseudorraquíticas, con límite cartilaginoso dentado y escleroso (fig.1) • diáfisis cortas, algo ensanchadas en las metáfisis • las metáfisis están bien mineralizadas, incluso pueden presentar mineralización aumentada • acortamiento del cuello femoral y coxa vara (fig.1) • esclerosis y ensanchamiento de los arcos costales anteriores (fig.2) • DD: raquitismos (asociarían alteraciones bioquímicas y osteopenia).

9. FIGURA 2:Rx lateral tórax. Esclerosis y ensancha-miento anterior de los arcos costales. FIGURA 1: Acortamiento e incurvación de ambos fémures. Ensanchamiento, irregularidad y esclerosis de las metáfisis femorales distales (flechas), así como de las tibiales proximales (puntas de flecha). Coxa vara bilateral con metáfisis femorales proximales irregulares y verticalizadas. FIGURA 3:Rx mano derecha. Discreto acortamiento de los huesos tubulares, más evidente en los metacarpianos. Ensanchamiento de las metáfisis de las falanges proximales y de los metacarpianos. Ensanchamiento e irregularidad de las metáfisis radial y cubital.

10. Displasia Metafisaria tipo McKusik • También llamado: Síndrome Hipoplasia Cartílago-Pelo • Primera descripción por McKusick y colbs, (1965) en sujetos del grupo religioso “Amish”, aislado al norte de USA. • Displasia metafisaria con enanismo rizomélico y cabello fino. • Herencia autosómica recesiva con penetrancia escasa. • Clínica: • Generalmente se hace apreciable en el segundo año de vida por déficit de crecimiento y evolución a enanismo rizomélico intenso. • Cabello fino, escaso, claro y frágil, y laxitud articular. • Propensión a la malabsorción intestinal, anemia y, en ocasiones, déficit inmunitario.

11. Displasia Metafisaria tipo McKusik • Diagnóstico por imagen: el límite metafisario es irregular ( similar a la displasia metafisaria tipo Schmid) pero se caracteriza por la integridad de las metáfisis proximales. (fig.4) • DD: raquitismo (asociaría alteraciones bioquímicas y osteopenia).

12. FIGURA 5: a) Fotografía que muestra el cabello rubio y fino. b) Hiperextensibilidad articular. A FIGURA 4: Acortamiento e incurvación de ambos fémures. Ensanchamiento, irregularidad y esclerosis de las metáfisis femorales distales (flechas), con metáfisis tibiales proximales de características normales. B

13. DISPLASIAS ÓSEAS COMO SIMULADORAS DE OTRAS PATOLOGÍAS L Flors M Guasp A Vallcanera H Cortina PSEUDOENDOCRINO-METABÓLICOS: • PSEUDORRAQUITISMOS: • Condrodisplasias metafisarias • PSEUDOHIPOPARATIROIDISMO: • Síndrome de Kenny- Caffey • PSEUDOHIPERPARATIROIDISMO: • Mucolipidosis Tipo II • PSEUDOENDOCRINOLÓGICOS: • Osteopetrosis neonatal • Síndrome de Marshall-Smith

14. Síndrome de Kenny- Caffey • También llamada: Estenosis medular. • Cuadro familiar congénito con enanismo, esclerosis con estrechamiento de la cavidad medular de huesos largos y crisis hipocalcémicas. • Herencia autonómica dominante. • Clínica: • Se inicia al nacimiento con convulsiones y espasmos tetaniformes cortos en los primeros días de vida. • Posteriormente se reiteran las crisis, relacionadas con hipocalcemia e hiperfosfatemia transitoria. • Inteligencia normal. • Otras manifestaciones: microftalmia y miopía, así como talla baja y anemia.

15. Síndrome de Kenny- Caffey • Diagnóstico por imagen: • esclerosis y engrosamiento de la cortical diafisaria de huesos tubulares (largos y cortos) con canales medulares estrechos (fig.6) • afectación de metacarpianos, columna, costillas y pelvis • retraso en el cierre de la fontanela anterior y ensanchamiento de suturas craneales (fig.7) • DD: pseudohipoparatiroidismo y pseudopseudohipoparatiroidismo (fenotipo característico, retraso mental, calcificación de los ganglios de la base y la fontanela cierra oportunamente)

16. FIGURA 7:Rx cráneo lateral. Diploe estrecho. Excesivo tamaño del cráneo en relación con la cara. Fontanela anterior abierta. B A FIGURA 6: a) Rx MMII b) Rx MMSS. Las diáfisis de los huesos largos presentan un estrechamiento medular marcado y corticales relativamente engrosadas. No hay afectación de metáfisis ni epífisis.

17. DISPLASIAS ÓSEAS COMO SIMULADORAS DE OTRAS PATOLOGÍAS L Flors M Guasp A Vallcanera H Cortina PSEUDOENDOCRINO-METABÓLICOS: • PSEUDORRAQUITISMOS: • Condrodisplasias metafisarias • PSEUDOHIPOPARATIROIDISMO: • Síndrome de Kenny- Caffey • PSEUDOHIPERPARATIROIDISMO: • Mucolipidosis Tipo II • PSEUDOENDOCRINOLÓGICOS: • Osteopetrosis neonatal • Síndrome de Marshall-Smith

18. Mucolipidosis Tipo II • También llamada: I-Cell Desease o enfermedad de células de inclusión. • Lisosomopatía genética, con aspecto hurleriano (mucopolisa-caridosis I), enanismo y fuerte retraso psicosomático. • Herencia autonómica recesiva. • Clínica: • Se presenta desde el nacimiento con bajo peso, facies tosca e hipertrofia gingival (fig.9). • Retraso del crecimiento y del desarrollo psicomotor. • Piel gruesa • Hallazgos radiológicos altamente sugestivos de hiperparatiroidismo.

19. Mucolipidosis Tipo II • Diagnóstico por imagen: • disminución de la mineralización ósea • ensanchamiento metafisario, reabsorción ósea subperiótica junto a excesiva neoformación ósea perióstica y expansión diafisaria de huesos largos (fig.8) • acortamiento anteroposterior de los cuerpos vertebrales • displasia pélvica • ocasionales calcificaciones punctatas (fig.9) • DD: hiperparatiroidismo

20. A B FIGURA 8: Rx MMII. Metáfisis ensanchandas y fragmentadas. Reabsorción y neoformación ósea subperióstica de forma combinada a lo largo del eje de huesos largos. FIGURA 9: a) Calcificaciones punteadas en calcáneo. b) Fotografía que muestra hiperplasia gingival.

21. DISPLASIAS ÓSEAS COMO SIMULADORAS DE OTRAS PATOLOGÍAS L Flors M Guasp A Vallcanera H Cortina PSEUDOENDOCRINO-METABÓLICOS: • PSEUDORRAQUITISMOS: • Condrodisplasias metafisarias • PSEUDOHIPOPARATIROIDISMO: • Síndrome de Kenny- Caffey • PSEUDOHIPERPARATIROIDISMO: • Mucolipidosis Tipo II • PSEUDOENDOCRINOLÓGICOS: • Osteopetrosis neonatal • Síndrome de Marshall-Smith

22. Osteopetrosis neonatal • Osteoesclerosis generalizada con anemia, hepatoesplenomegalia, enanismo y posible compresión de nervios craneales. • Herencia autosómica recesiva. • Clínica: • Inicio en los primeros meses de vida con palidez, hipertelorismo, frente prominente y retraso pondoestatural. • Anemia normocrómica con rasgos hemolíticos, trombopenia y hepatoesplenomegalia. • Hipofosfatemia, hipocalcemia y aumento de fosfatasas ácidas. • Compresión de nervios craneales por la hiperostosis basilar (ceguera y sordera).

23. Osteopetrosis neonatal • Diagnóstico por imagen: • desaparición de la cortical y del canal medular por intensa osteoesclerosis (fig.10) • bandas metafisarias mútiples en huesos largos y posterior desarrollo en maza • afectación de costillas, vértebras y base craneal (fig.11)

24. A B C FIGURA 10: a) Rx MSI, b) Rx MMII. La porción central de los huesos largos y de los huesos pélvicos es esclerótica y de tamaño aproximado al de los huesos neonatales, rodeados de una estructura ósea irregular de menor densidad (aspecto de hueso dentro de hueso) C) En el raquis los platillos vertebrales superiores e inferiores presentan una mayor densidad.

25. A B FIGURA 11:Rx cráneo a) lateral b) AP. Aumento del grosor y esclerosis de los huesos de la base del cráneo y parte de los de la cara. Suturas craneales amplias y fontanelas abiertas c) TC. Ausencia de neumatización de celdillas mastoideas. C

26. Síndrome de Marshall-Smith • Síndrome caracterizado por maduración ósea avanzada, alteraciones del desarrollo y rasgos dismórficos. • Esporádico (no se ha descrito herencia familiar) • Diagnóstico desde el nacimiento por hipotonía y fascies característica (frente prominente, micrognatia y proptosis) que deben llevar a la valoración del esqueleto y maduración ósea. • Ningún trastorno endocrinológico cursa con una aceleración tan marcada de la edad ósea.

27. FIGURA 13:Rx cráneo. Suturas cerradas de forma precoz A B FIGURA 12:Rxmanos izquierdas a) Niño de 1 año con edad ósea adecuada. b) Maduración ósea acelerada en niño de la misma edad con S. Marshall-Smith,

28. DISPLASIAS ÓSEAS COMO SIMULADORAS DE OTRAS PATOLOGÍAS L Flors M Guasp A Vallcanera H Cortina PSEUDOCONECTIVOPATÍA: MIOSITIS OSIFICANTE PROGRESIVA: • Incluida tradicionalmente en el grupo de las conectivopatías, se etiqueta actualmente como fibrodisplasia secundaria a una alteración mesodérmica con participación de estructuras óseas y partes blandas. • Herencia autonómica dominante con gran penetrancia. • Clínica: Inicio al nacimiento con inflamación y posterior calcificación ectópica de fascias musculares, tendones y ligamentos.

29. Miositis osificante progresiva • Diagnóstico por imagen: • Calcificación en sentido descendente, con inicio a nivel cervical, de fascias musculares, tendones y ligamentos (fig.14, 16). • Puede ser diagnosticada al nacimiento, antes de que aparezcan las osificaciones de partes blandas, ya que es patognomónico el hallux valgus secundario a la hipoplasia con morfología típica de la 1ª falange (fig.15).

30. FIGURA 14:Rx cervical a) AP: calcificación heterotópica paravertebral (flechas), b) Lateral: Fusión de algunas láminas y osificación de partes blandas desde el occipucio hasta la espinosa de C7 (flechas). * FIGURA 15: Hallux valgus bilateral con deformidad de la falange proximal del primer dedo que es corta, de morfología circular y se desplaza lateralmente. * * FIGURA 16: a) Múltiples osificaciones musculares y tendinosas de la pelvis al fémur proximal (flechas). B) Exostosis, por calcificación de las inserciones tendinosas, en diáfisis proximal de la tibia bilateral y en fémur distal derecho (*).

31. DISPLASIAS ÓSEAS COMO SIMULADORAS DE OTRAS PATOLOGÍAS L Flors M Guasp A Vallcanera H Cortina PSEUDOINMUNOLÓGICO: DISPLASIA ECTODÉRMICA ANHIDRÓTICA: • Defecto ectodérmico hereditario, con hipoplasia o aplasia de las glándulas sudoríparas, sebáceas, lacrimales y mucosas, cabellos y dientes. • Herencia recesiva ligada al cromosoma X. • Clínica: • Inicio en período neonatal con fiebre sin causa apreciable o infecciones respiratorias de repetición. • Facies característica con frente prominete, puente nasal derpimido, cejas, pestañas y cabellos escasos y finos • Déficit salival y lacrimal. • Diagnóstico por imagen: La radiografía de mandíbula en casos sospechosos descubre la hipodontia o anodontia (Fig.18). • DD: Excluir Inmunodeficiencias.

32. A B C FIGURA 17: Niño de 4 meses con infecciones respiratorias de repetición y desnutrición desde las primeras semanas de vida a),b),c) RX TÓRAX con intervalo de 1 mes entre ellas que muestran consolidaciones neumónicas en distintas localizaciones FIGURA 18: TIS con esofagograma de características normales. Llama la atención la ausencia de gérmenes dentarios.

33. DISPLASIAS ÓSEAS COMO SIMULADORAS DE OTRAS PATOLOGÍAS L Flors M Guasp A Vallcanera H Cortina CONCLUSIONES: Ante cuadros clínico-radiológicos sugestivos de patología endocrinológica, metabólica, inmunológica o del tejido conectivo que no queden bien definidos, cabe contemplar siempre la opción de una displasia ósea como responsable del proceso.

34. DISPLASIAS ÓSEAS COMO SIMULADORAS DE OTRAS PATOLOGÍAS L Flors M Guasp A Vallcanera H Cortina Bibliografía • Bone Dysplasias. An Atlas of Genetic Disorders of Skeletal Development. Spranger JW, Brill PW, Poznanski A. 2ª ed, Urban & Fischer Verlag, München, 2002 • “Síndromes pediátricos dismorfogenéticos” Jaso E, Gracia R, Jaso E.1ª ed, Norma, Madrid, España, 1982 • Charon A, Gillerto Y, VanMaldergem L. The Marshall-Smith syndrome. Eur J Pediatr. 1990; 150:54-55. • Adam MP, Hennekam R, Keepen LD, Bull MJ. Marshall-Smith Syndrome: Natural History and Evidence of an Osteochondrodysplasia with connective tissue Abnormalities. Am J Med Genet. 2005; 137:117-124. • Elliot AM, Field FM, Rimoin D, Lachman RS. Hand Involvement in Schmid Metaphyseal Chondrodysplasia. Am J Med Genet. 2005; 132: 191-193. • LeMerrer M, Maroteaux P. Cartilage hair hypoplasia in infancy: a misleading chondrodysplasia. Eur J Pediatr. 1991; 150:847-851. • Glass R, Tifft Cynthia. Radiologic changes in infancy in McKusick Cartilage Hair hypoplasia. Am J Med Genet. 1999; 86: 312-315. • Mahboubi S, Glaser DL, Shore EM, Kaplan FS. Fibrodysplasia ossificans progressiva. Pediatr Radiol. 2001; 31:307-314. • Kocyigit H, Hizli N, Memis A, Sabah D. A severely disabling disorder: Fibrodysplasia Ossificans Progressiva. Clin Rheumatol 2001; 20: 273-275.