Variabilidad en la práctica médica Antonio Sarría Santamera

1. Variabilidad en la práctica médicaAntonio Sarría Santamera Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias Instituto de Salud Carlos III asarria@isciii.es 91-387-7763

2. Variabilidad • Qué es • Por qué se produce • Qué consecuencias tiene

3. Variabilidad en la práctica médica ¿Qué quiere decir? Pacientes semejantes reciben tratamientos diferentes. Poblaciones semejantes reciben tratamientos diferentes.

4. Pacientes y poblaciones semejantes reciben tratamientos diferentes. Áreas locales, Vermont 1969 FUENTE: WENNBERG, GITTELSOHN 1973

5. VariabilidadPosibilidades • Errores • Infrautilización • Sobreutilización

6. Variabilidad Errores • Fallos o retrasos en proporcionar servicios efectivos. • Errores en diagnósticos • Errores en tratamientos

7. VariabilidadErrores • Nueva York, 30.121 ingresos, 51 hospitales, 3.7% eventos no deseados • De ellos 13.6% tuvieron consecuencias mortales (Brennan et al., 1991) • De 1983 a 1993, las muertes por errores con medicamentos se duplicaron. • En 1993 se produjeron 7,391 muertes atribuibles a errores con medicamentos (Phillips et al., 1998).

8. VariabilidadInfrautilización • Prevención • Enfermedades agudas • Enfermedades crónicas

9. VariabilidadInfrautilización • En 65, 52% se vacunan de gripe y 28% neumococo (CDC, 1995a). • En IAM elegibles 21% tenían beta bloqueantes, (Soumerai et al., 1997), 77% tenía aspirina al alta (Krumholz et al., 1995; Ellerbeck et al., 1995). • En diabéticos, 46% tenían examen fondo de ojo y 16% HbA1c (Weiner et al., 1995).

10. VariabilidadSobreutilización • No necesarios • Incrementan los costes • Representan un riesgo para la salud

11. VariabilidadSobreutilización • CBAC: 14% no apropiados y 30% inciertos (Winslow et al., 1988). • Endarterectomía: 33% eran no apropiados y 49% inciertos (Wong et al., 1997). • Antibióticos en infecciones virales: 30-70% (Mainous et al., 1996; McCaig and Hughes, 1995; Dowell and Schwartz, 1997).

12. VariabilidadDiferencias en el uso • A todos los niveles: local, regional, nacional, internacional. • Tanto para el volumen global de servicios o procedimientos concretos. • ¿A qué puede deberse? • ¿Es algo preocupante y que hay que intentar resolver?

13. Origen de la variabilidad • Diferencias en la morbilidad • Diferencias en el uso apropiado • Diferencias en la oferta • Diferencias en los criterios médicos

14. Origen de la variabilidad • Diferencias en la morbilidad

15. Problemas con la morbilidad • Qué medir: • Enfermedad • Incidencia, prevalencia • Agudas, crónicas • Discapacidad • Mortalidad • Cómo medir: • Utilización de servicios=necesidad

16. ¿Están asociadas necesidad y utilización? • Mamografía: USA y Canadá. • Estudios: universitarias / < secundaria • Dos países: OR=1.5 (1.2-1.7) • Ingresos: >$45.600 / <$15.200 • Canadá: OR 1.8 (1.3-2.6) • USA: OR 2.7 (2.3-3.2) FUENTE: KATZ, 1994

17. ¿Están asociadas necesidad y utilización? • Angina, mortalidad EIC, revascularización. • Ley de Tudor Hart de “atención inversa”. • Pobreza  Angina (r=0.79;p<0.001). • Pobreza  Mortalidad EIC (r=0.78;p<0.001). FUENTE: PAYNE, 1997

18. ¿Están asociadas necesidad y utilización? FUENTE: PAYNE, 1997

19. Están asociadas necesidad y utilización? • Los grupos de menor nivel económico y social, que se asocia con una mayor morbi-mortalidad, no son los que tienen una mayor utilización de servicios.

20. Origen de la variabilidad • Diferencias en la morbilidad • Diferencias en el uso apropiado

21. Uso apropiadoHipótesis • Las zonas mayor utilización son las áreas de mayor uso inapropiado. • Las zonas de menor utilización son las áreas de mayor uso apropiado. • El exceso de utilización puede explicarse por el uso inapropiado.

22. Diferencias en la inadecuación FUENTE: CHASSIN, 1987

23. Uso apropiado de procedimientos coronarios Ontario y Nueva York FUENTE: McGLYNN, 1994

24. Uso apropiado y utilización de servicios • El porcentaje de uso apropiado e inapropiado es similar en todas las áreas, independientemente de su utilización, sea esta baja, media o alta.

25. Origen de la variabilidad • Diferencias en la morbilidad • Diferencias en uso apropiado • Diferencias en la oferta

26. Diferencias en la oferta • Cuantitativas: “Experimento natural” 1957-1959: • Camas/1000: de 2.8 a 3.8 por 1000. • Estancias/1000: de 738 a 905 por 1000. FUENTE: ROEMER, 1961

27. Diferencias en la oferta • Cuantitativas: Estudio de ingresos en las ciudades de Boston y New Haven: Boston New Haven Ratio Altas/1000 324.2 221.0 1.47 Estancias/1000 3813.2 2268.2 1.68 Camas/1000 4.5 2.9 1.55 Gastos $1724 $962 1.79 Mortalidad/1000 57.5 56.3 0.99 Mortalidad hospital 40% 32% 1.26 Altas baja variabilidad 0.99 Altas alta variabilidad 1.62 FUENTE: WENNBERG, 1989

28. Diferencias en la oferta • Cualitativas: • Pacientes: Health Insurance Experiment • Médicos: Medical Outcomes Study • Servicios: Cardiología intervencionista

29. Health Insurance ExperimentMétodo • Ensayo con asignación aleatoria de asegurados a diversos modelos de seguro médico: Prepago 100% <---------> %Prepago FUENTE: BROOK, 1993

30. Health Insurance ExperimentResultados • Servicios gratis: 40% más uso. • Mayor uso: no hubo beneficios generalizados,cierto beneficio para pobres (hipertensión). FUENTE: BROOK, 1993

31. Medical Outcomes StudyMétodo • Ensayo con asignación aleatoria de enfermos crónicos a diversos modelos de asistencia: • Especialistas <---------> Generalistas Solos <---------> Agrupados Pago por acto <---------> Salario FUENTE: KRAVITZ, 1995

32. Medical Outcomes StudyResultados • “FFS” más utilización que “MC”. • “Sólos” más utilización que “grupos”. • Diabetes: más utilización no se asocia con mejores resultados. • HTA: subespecialistas, mejor control, a costa de limitación funcional. FUENTE: KRAVITZ, 1995

33. Uso de revascularicionesNueva York/Ontario Nueva York Ontario 20 20-64 años 16.8 65-74 años 15 75 y más años 10.8 10 7.3 4.6 5 2.5 2.1 1 o 2 vasos Art desc anter Moderada Espectro de enfermedad Grave FUENTE: TU, 1997

34. Pacientes con IAM en Texas (vs NY): Tests diagnósticos más frecuentes Más diagnósticos de casos leves. Más revascularizaciones. Los resultados eran peores a largo plazo. 2.5 2.0 1.5 1.0 0.5 0.0 Uso de revascularicionesTexas/Nueva York Texas NY 1.87 2.56 1.75 Pruebas diagnósticos Casos leves Revascularización Texas NY FUENTE: GUADAGNOLI, 1995

35. El efecto de la oferta en la demanda • El efecto de la oferta juega un papel muy importante, en especial, para la utilización de determinados servicios. • Una mayor disponibilidad, se asocia con una mayor utilización, pero no se observa una asociación entre mayor utilización y mejores resultados.

36. Origen de la variabilidad • Diferencias en la morbilidad • Diferencias en la inadecuación • Diferencias en la oferta • Diferencias en los criterios médicos

37. Amigdalectomía • Glover (1938): Variabilidad en las tasas de este procedimiento entre distritos escolares en Inglaterra y Gales: • >50% a <10% • Chief Medical Officer (1959): • 1.3% a 36.5% • Las diferencias persisten pese al NHS, lo que descarta la hipótesis de problema de acceso.

38. Glover, 1938 A study of the geographical distribution in elementary school children discloses no correlation between the rate of incidence and any impersonal factor, such as overcrowding, poverty, bad housing, or climate. Incidence is not correlated with the general efficiency of the school medical or dental services of the area.In fact it defies any explanation, save that of the variations of medical opinion on the indications for operation.

39. Amigdalectomía, Vermont FUENTE: WENNBERG, GITTELSOHN 1983

40. Variabilidad en el tiempo según provincias, España FUENTE: EMH

41. AmigdalectomíaRazones de las tasas provinciales: 1989-1994 FUENTE: EMH

42. Hernias abdominalesRazones de las tasas provinciales: 1989-1994 FUENTE: EMH

43. %Cesáreas en hospitales públicos y privados: 1984-1991 FUENTE: INE, EESRI

44. Diferencias en la práctica de la cesárea, 1994 FUENTE: INE, EESRI

45. Dependencia Públicos 1.00 Privados 1.36 1.30 1.42 Partos/año >1500 partos/año 1.00 601-1500 partos/año 1.20 1.16 1.23 600 partos/año 1.35 1.29 1.42 OR de cesárea según características del hospital FUENTE: CMBD

46. Origen de la variabilidad • Diferencias en la morbilidad • Diferencias en la inadecuación • Diferencias en la oferta • Diferencias en los criterios médicos

47. Variabilidad en la práctica médica • A todos los niveles: local, regional, nacional, internacional. • Tanto para el volumen global de servicios o procedimientos concretos. • ¿A qué puede deberse?

48. Variabilidad en la práctica médica • A todos los niveles: local, regional, nacional, internacional. • Tanto para el volumen global de servicios o procedimientos concretos. • ¿A qué puede deberse? • ¿Es algo preocupante y que hay que intentar resolver?

49. Variabilidad en la práctica médicaImplicaciones: Efectividad • ¿Conocemos el resultado de las intervenciones en condiciones reales (eficacia vs efectividad)? • Existe un diferencial entre la calidad que la medicina puede proporcionar y la que está proporcionando.

50. Variabilidad en la práctica médicaImplicaciones: Equidad • ¿Está justificado el mayor uso de las áreas con mayor utilización? • Las áreas de menor uso no van a beneficiarse, en términos de salud, de una mayor utilización de servicios.