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Le pied diabétique. AHREK Hauteville le 18 décembre 2003 Dr Jean-Louis Sabot. Le pied diabétique. Remerciements Auteurs du 14 è symposium international de diabétologie 9-10 mars 2001 A Thierry Darmencier A l ’AHRHEK et spécialement à Samir à vous tous qui avez eu le courage de venir.
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Le pied diabétique AHREK Hauteville le 18 décembre 2003 Dr Jean-Louis Sabot
Le pied diabétique • Remerciements • Auteurs du 14 è symposium international de diabétologie 9-10 mars 2001 • A Thierry Darmencier • A l ’AHRHEK et spécialement à Samir • à vous tous qui avez eu le courage de venir
Le diabète • Le diabète type I ou Insulino-dépendant • Peut survenir à n ’importe quel âge • Incidence maximale autour d e 14 ans • la moitié des cas est diagnostiquée après 20 ans • Incidence annuelle est de 7,5/100000 en France • Augmente beaucoup actuellement 3,4 % • Concerne surtout les enfants de moins de 5 ans • Évolue sur des années grâce à l ’insuline-thérapie
Le diabète • Type II ou diabète gras • Fréquence des cas asymptomatiques découverts lors d ’une complication • 95 % des diabètes dans le monde • Prévalence à 4 % de la population adulte soit 135 millions de personnes dans le monde • Elle augmente actuellement 5.4% en 2025? • En Europe la population la plus touchée se situe dans la tranche d ’âge 45-64 ans
Le diabète • Touche un peu plus les femmes que les hommes (73 million contre 62) • Problème de santé publique actuel et à venir • La prévention est capitale avec lutte contre l ’obésité, l ’inactivité physique. • Intérêt de la diététique
Les complications du diabète • La micro-angiopathie • elle apparaît spécifique de l ’hyperglycémie • Il y a une sensibilité individuelle à facteurs multiples • Atteint les artérioles et capillaires avec comme atteinte fondamentale l ’épaississement de la membrane basale
Les complications du diabètemicroangiopathie • Perte de l ’auto régulation du flux sanguin • dysfonction endothéliale • A l ’origine d ’une augmentation de la perméabilité capillaire et la création de micro-anévrysmes • Et à terme de thrombose des artérioles
Les complications du diabètemicroangiopathie • Responsable des atteintes caractéristiques du diabète avec • la rétinopathie diabétique • la néphropathie • la neuropathie • la coronaropathie • Dont l ’expression est particulière chez le diabétique
Les complications du diabètemacroangiopathie • L ’athérosclérose est accélérée chez le diabétique • C ’est une atteinte des gros vaisseaux • En relation avec une plaque d ’athérome • Prévalence chez le diabétique plus importante que dans la population générale
Les complications du diabètemacroangiopathie • Complète les autres facteurs de risque • l ’hypercholestérolémie qui affecte plutôt le cœur • l ’hypertension plutôt le cerveau • le tabac plutôt les membres inférieurs • Le diabète associe une athérosclérose prématurée sur les trois localisations
Les complications du diabète • L ’atteinte rétinienne • influence sur le sujet de ce soir • perte de l ’acuité visuelle allant jusqu ’à la cécité • difficulté de la prise en charge par le patient lui même de sa prévention et du dépistage des lésions du pied • aggravée encore par :
Les complications du diabète • La neuropathie diabétique • Est une des complication les plus fréquente des maladies diabétiques • 50 % des patients diabétiques après 25 ans d ’évolution • Perte de la sensibilité thermo-algique par atteinte des petites fibres • abolition des réflexes ostéo-tendineux par atteinte des grosses fibres myélinisées
Les complications du diabète • C ’est une atteinte symétrique • A pour conséquence en ce qui concerne notre sujet : • une insensibilité douloureuse lors de l ’apparition de lésions cutanées • des défauts de marche (perte sensibilité profonde) • des lésions dues aux chaussures
Les complications du diabète • Malheureusement associée à des sensations douloureuses variable • dysesthésies (fourmillements, engourdissement, brûlures, décharges électriques, impression de peau cartonnée, de marcher sur du coton, sur un sol instable etc.) • Des hyperesthésies exacerbées la nuit • Peuvent atteindre un monomère de façon unilatérale, sur tous les niveaux (crâne tronc mb sup. etc.)
Les complications du diabète • Les atteintes centrales • en relation avec l ’athérosclérose • avec hémiplégies , AIT
Les complications du diabète • La néphropathie diabétique • Responsable d ’HTA • d ’Œdèmes • aggravant la mauvaise tolérance médicamenteuse • Se compliquant d ’infections urinaires souvent à bas bruit
Les complications du diabète • La coronaropathie • Infarctus fréquents • ischémie silencieuse potentiellement grave • évoluant vers la myocardiopathie ischémique (AC par FA) • diminuant les capacités fonctionnelles du patient (et limitant rééducation et appareillage)
Les complications du diabète • L ’artériopathie • atteint à la fois les gros vaisseaux et les artérioles • compliquant la chirurgie de revascularisation • responsable de l ’ischémie des pieds et des troubles trophiques ischémiques • de douleurs de décubitus • entraînant un stade III avec OMI et cercle vicieux
Les complications du diabète • L ’infection • sensibilité particulière à l ’infection et à la surinfection • complique toutes les lésions trophiques
Le diabète • Les facteurs aggravants • obésité • HTA • tabagisme • Hypercholestérolémie • Contre lesquels on à les moyens de lutter de façon efficace maintenant • au prix d ’une polymédication
Le pied • Le squelette • l ’innervation • la vascularisation • la fonction • appuis • la marche
Le pied • Tous les pieds sont différents • Pour chaque patient le diabète vient sur des pathologies antérieures diverses • qui aggravent, déclenchent ou compliquent les atteintes du pied • Il faut prendre en charge l ’ensemble du contexte
Le pied diabétique • L ’examen du pied • inspection • palpation • examen des phanères • examen des espaces interdigitaux • vascularisation • sensibilité
Le pied diabétique • Examens complémentaires • doppler • radio simple • vaisseaux • osseuse • Artériographie
Le pied diabétique • Epidémiologie • 5 à 15 % des patients au cours de leur vie • incidence par an 7,2 % • 24 % des troubles trophiques nécessitent une amputation • 70 à 85 % des amputations débute par un trouble trophique • >50% des diabétiques amputés auront une amputation contro-latérale dans les 4 ans
Le pied diabétique • Aux Etats Unis 67000 amputations pour diabéte • Troubles trophiques responsables de 20% des hospitalisations et de 50% des journées d ’hospitalisation • en 1993 150 M de francs pour les troubles trophiques • 800 M de francs pour les amputations • Ne prend pas en compte les récidives
Le pied diabétique • Les facteurs prédisposants aux troubles trophiques • Présence d ’une neuropathie • d ’une artérite • de troubles de la statique et de la dynamique du pied
Le pied diabétique • Autres facteurs • l ’âge • la durée du diabète • le mauvais équilibre glycémique • les complications rénales et oculaires • les antécédents de lésions et d ’amputations • le sexe masculin • le surpoids
Le pied diabétique • La présence de cals plantaires secondaires à une hyperpression plantaire • le chaussage inadapté • le bas niveau socio-économique • l ’isolement social
Le pied diabétique • Le trouble trophique du pied résulte de l ’intrication • de la neuropathie • des anomalies ostéo-mécaniques du pied • l ’atteinte artérielle • l ’infection • et les micro traumatismes
Le pied diabétique • Les plaies • Le mal perforant plantaire • le plus caractéristique • localisation sur les zones d ’appui • nécrose cutanée • souvent indolore • infectée • extension à l ’articulation sus jacente • à l ’os