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Tratamiento de Infecciones Fúngicas

Tratamiento de Infecciones Fúngicas. Emma López Abadía. Tipos de tratamiento. Profiláctico Anticipado Empírico Dirigido. Infección (asintomático). Expuesto. Síntomas. Diagnóstico. AEHH. Tto antifúngico empírico. Aspergillus Candida. Agentes causales. Fusarium

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Tratamiento de Infecciones Fúngicas

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Presentation Transcript

  1. Tratamiento de Infecciones Fúngicas Emma López Abadía

  2. Tipos de tratamiento Profiláctico Anticipado Empírico Dirigido Infección (asintomático) Expuesto Síntomas Diagnóstico

  3. AEHH

  4. Tto antifúngico empírico • Aspergillus • Candida Agentes causales • Fusarium • Zigomicetos • Scedosporium • Trichosporon • Otros >90% IFI <10% IFI

  5. Tto antifúngico empírico ¿En qué situaciones? • Neutropenia prolongada y fiebre de más de 5 dias a pesar de tto Antibiótico, con cultivos negativos. • Transplante alógenico PH con EICH en tto con corticoides y fiebre (sin claro origen bacteriano). • Transplante no mieloablativo tratado con análogos de purinas o Alentuzumab y fiebre (sin claro origen bacteriano). * Pacientes con neutrófilos <1000 que previsiblemente tendrán <500 neutrófilos en siguientes 48h deben ser considerados de la misma forma.

  6. Tto antifúngico empírico ¿Cuánto tiempo? • Hasta que el paciente esté afebril y con cifra de neutrófilos >500/mm3 de 1 a 3 días. • Siempre que no se haya desarrollado IFI. Fcos aprobados para tto empírico • Anfotericina B • Itraconazol • Caspofungina

  7. Tto antifúngico empírico • Tto antifúngico previo: - No usar el empleado previamente en profilaxis. • Considerar historia de IFI previa: - Si presentó fusariosis previa: anfotericina o voriconazol (no caspofungina). - Antecedentes de zigomicosis: anfotericina B • Riesgo elevado de IFI especificas. - Ej: centro donde A.Terreus sea frecuente caspofungina o voriconazol (no anfotericina B) Consideraciones

  8. Candida parapsilosis Zygomycetes spp. Scedosporium spp. Aspergillus terreus Fusarium spp. Candida albicans Aspergillusfumigatus Candida glabrata Candida tropicalis Aspergillus flavus Candida guilliermondii Candida krusei

  9. Tto empírico • Voriconazol (N. evidencia BI) • Anfotericina B liposomica (N.evidencia AI) • Itraconazol (N.evidencia AI) De elección Caspofungina (N. Evidencia AI) Otras opciones: No usar un azol si profilaxis previa con posaconazol o itraconazol

  10. Tto empirico • Anfotericina B liposomica (N.evidencia BI) • Posaconazol (N.evidencia BI) Clínica o signos de afectación rinosinusal Probable cigomiceto • Anfotericina B liposómica (N.evidencia BI) • Posaconazol (N.evidencia BI) No usar un azol si profilaxis previa con posaconazol o itraconazol

  11. Candidiasis esofágica • Candina (N. Evidencia AI): - caspofungina - anidulafungina - micafungina • Voriconazol, posaconazol (N. Evidencia AI): • Anfotericina B (3mg/kg/dia)f.l.(N. Evidencia AI): De elección Fluconazol (N. Evidencia AI) 100-200 mg/12h vo o iv min. 2 semanas Falta de respuesta, recaída o profilaxis previa con fluconazol

  12. Distribución deespecies de Candidaaisladas con más frecuencia Candidemia C. krusei 2% C. albicans 54% Otras especies de Candida 5% C.tropicalis 8% C.parapsilosis 15% C.glabrata 16%

  13. Candidemia Candidemia en pacientes neutropénicos con cáncer: características Antibióticos de amplio espectrodurante los 2 semanas previas Corticosteroides durante las 2 semanas previas Quimioterapia durante los 30 días previos Cirugía abdominal durante los 2 meses previos Hiperalimentación intravenosa en los 30 días previos Infección concomitante en la semana previa Presencia de catéter venoso central coincidiendo con hemocultivo positivo 90% 56% 98% 3% 39% 63% 89% 0 50 100 % con característica clínica Neutropénicos (n=217)

  14. Candidemia • Fluconazol vo o iv (400mg/dia hasta saber especie) (N. evidencia AI) • Candina: caspofungina, anidulafungina o micafungina (N. evidencia AI) ¿Sepsis grave, neutropenia, infeccion 1ª o metastasica de un organo o profilaxis previa con azol? NO SI • Candina: caspofungina (N. evidencia AI) • Alternativas (N. evidencia AI) - Voriconazol - Anfotericina B (f.l)

  15. Candidemia • Infección por C.albicans, C.parapsilosis o C.tropicalis, sin evidencia de afectación cerebral  Fluconazol vo • C.Krusei, C.glabrata o infección grave o afectación visceral de anteriores  - Candina (caspofungina, micafungina o anidulafungina) - Voriconazol - Anfotericina B

  16. Candidemia

  17. Candidiasis diseminada crónica • Fluconazol(300-400mg/12h (inicio iv y tras estabilización vo) (N. evidencia CII) ¿Profilaxis previa con fluconazol, antecedentes de fungemia o colonización por Candidas resistentes a fluconazol? NO SI • Candina • Anfotericina B (f.l) • Tras estabilización  Voriconazol vo.

  18. Candidiasis diseminada crónica • En la candidiasis hepatoesplénica se deben controlar la evolución de las lesiones por TAC abdominal periódica y prolongar el tto hasta desaparición o descalcificación de estas. • Generalmente se requieres 2-3 meses para respuesta radiológica y 6 meses para curación. • No debe alterar el plan terapéutico de la enfermedad de base (sucesivos ciclos de Qt, incluido TPH). Riesgo de que empeore o diseminación es mínimo si se mantiene tto.

  19. Aspergilosis invasiva Voriconazol (N. Evidencia AI) Iv al menos 1 semana De elección • Anfotericina B liposómica(N. Evidencia AI) 3mg/kg/dia • Caspofungina (N. Evidencia BII) • Itraconazol, Posaconazol (N. Evidencia BII) Alternativas Tras 1-2 semanas de tratamiento iv si evolución favorable y la imagen Rx ha disminuido significativamente  Voriconazol vo

  20. Aspergilosis invasiva Situaciones asociadas a mortalidad elevada (especialmente en TPH) • Infección sistema nervioso central • Afectación pulmonar con IR o imagen Rx bilateral, extensa y cavitada • Evidencia de diseminación sistémica o sepsis grave. • Neutropenia prolongada • Tratamiento mantenido con corticoides

  21. Aspergilosis invasiva Evolución desfavorable clínica/radiológica • Voriconazol + Caspofungina (N. Evidencia CIII) • Caspofungina + Anfotericina B f.lip(N. Evidencia CIII) • Infección SNC • Aspergilosis pulmonar con insuficiencia respiratoria o imagen radiológica bilateral, extensa y cavitada • Evidencia de diseminación o sepsis grave. • Neutropenia prolongada • Tratamiento mantenido con corticoides

  22. Tto anticipado Aspergilosis invasiva En neutropénico con riesgo de infección + AGA > 0.8 en 1 determinación (o 0.5-0.7 en 2 consecutivas). De elección Voriconazol (N. Evidencia AII) • Caspofungina(N. Evidencia BII) • Anfotericina B (N. Evidencia BII) Proxilaxis previa con itraconazol o posaconazol

  23. Realizar exeresis quirurgica fuera de neutropenia

  24. Tto antifúngico Toxicidad e interacciones • Insuficiencia renal: - Caspofungina - Antifungicos no nefrotóxicos que requieren ajuste de dosis: fluconazol vo o iv; itraconazol iv, voriconazol iv. • Si recibe mas de un fco nefrotóxico: - Caspofungina - Azol • Disfunción hepática: - Caspofungina (reducir dosis a 35 mg/dia en IH avanzada) - Anfotericina • Si reciben múltiples fcos con metabolismo de isoenzimas citocromo P450: - Evitar itraconazol y voriconazol.

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