Pancreatitis

1. Pancreatitis Akut és krónikus

2. Béla esete • 40 éves mérnök • 1985: 2 napja romló, már-már tűrhetetlen epigastrialis fájdalom, szüntelen hányás, haspuffadás • Tachycardia, hypotonia, bevont nyelv, puffadt has, igen érzékeny felhas, alig hallható bélhangok, üres rectum, megtartott májtompulat.

3. Dg: acut pancreatitis? • Mik a kórokok? • Alkohol • Epekő • Ázsiában Ascaris lumbicoides

4. Ritkább kórokok • Mechanikus: Oddi sphincter dysfunctio, pancreas divisum, trauma, ERCP, cc. • Gyógyszeres: 5-ASA, azathioprine, steroid, sulphonamidok, thiazidok, cimetidin, furosemid, oestrogen, tetracyclin, stb. • Metabolikus: TG, Ca • Infekció: vírus, baktérium, parazita • Vascularis: vasculitis, atherosclerosis

5. Béla esetében • Saját bevallása szerint idült alkoholista. • Panaszai egy „görbe” hétvége után kezdődtek

6. Kórház • Emelkedett májenzimek, extrém fokban emelkedett amiláz. • Konzervatív kezelésre gyorsan gyógyult.

7. Akut pancreatitis vagy krónikus pancreatitis acut fellángolása? • El lehet-e különíteni? • El kell-e különíteni?

8. Acut pancreatitis • Változatos súlyosságú tünetek • 25% súlyos, 75% enyhe • Tünetek: • fájdalom, hányinger, hányás • láz, icterus, paralyticus ileus (acut has defense nélkül!) • hypotensio, shock

9. Diagnosztika • Anamnézis (!) és fizikális status • Labor: amiláz, lipáz • Képalkotók: • UH, kontrasztos CT, ERC • UH-, CT vezérelt aspiráció

10. At akut pancreatitis kezelése • Epeköves pancreatitis esetén ERCP, EST, kőextractio • Egyéb pancreatitis esetén supportiv kezelés: • parenteralis táplálás, AB, somatostatin, fájdalomcsillapítás, hydrálás, stb. • Inficiálódott pancreatitis esetén sebészi ellátás (necrectomia, drainage, lavage)

11. Hazatérés után • Béla továbbra is ivott. • A krónikus pancreatitis akut fellángolásai évente ismétlődtek.

12. Béla további sorsa • Hatalmas pseudocysták alakultak ki, műtétet nem engedett. 90-től pacreas diabetes. • 1995-től nem ivott többet, a romlás lassult. 2000-ben obstructiós icterus miatt stentet kapott. • Fokozatosan kahektizálódott, súlyos osteoporosis miatt csigolyatörései voltak. Vesekövei lettek. ??? • 2001-ben a stentet cserélni kellett. 2001 végén interkurrens fertőzésben meghalt.

13. József esete • Enyhe hypertonia miatt ramiprillel kezelt, 65 éves józan életű, kitűnő állapotú férfi hirtelen acut pancreatitis típusos tüneteit produkálja. • Az acut pancreatitis konzervatív kezelésre gyógyul, oka nem derül ki.

14. Pár hónap múlva • A már panaszmentes betegnél diabetes mellitus alakul ki, azonnal insulinra szorul. • A kontroll UH kis pseudocystát mutat, a CT ezt megerősíti. • A pseudocysta növekszik, ezért a sebész műtétet ajánl. A beteg panaszmentes.

16. A műtét • A pseudocysta resectioja megtörténik, a histologia adenocarcinomát igazol. • A kontroll CT, majd MRI a májban és lépben valamint lokálisan tumort mutat. • A beteg még mindig panaszmentes, csak diabetese labilis. • Gemzar kezelést kap, jól tűri.

17. Később… • Az első acut pancreatitistől számítva 2 év múlva a beteg fogyni kezd, étvágytalan, hány, övszerű éjszakai hasfájásai miatt fentanylra szorul, anaemizálódik. • A tumor gyors progressziót mutat, az onkológusok a további kezeléstől elzárkóznak. Palliatív terápia történik.

18. Krónikus pancreatitis • A hasnyálmirigy irreverzibilis morfológiai és funkcionális károsodása. • Oka: • 80 %-ban alkoholizmus • Afrikában, Ázsiában malnutritio • Egyéb: idiopátiás, senilis, cystás fibrosis, hyperparathyreosis, TG, obstructio

19. Tünetek • Hasfájás (20%-ban hiányzik) • Malabsorptio, maldigestio és ennek következményei • Endocrin dysfunctio: DM (20-40%) • Pseudocysták okozta mechanikus zavarok, vérzés, tályog, icterus, ileus • Társuló ulcus • 4 %-ban cc.

20. Diagnosztika • Anamnézis és fizikális vizsgálat • Laborvizsgálatok? • Funkcionális tesztek? • Képalkotók: röntgen • UH • CT • ERCP

23. Terápia • Fájdalomcsillapítás • konzervatív és invazív úton • Enzimpótlás • mennyit és hogyan? • Egyéb tüneti kezelések • DM, pseudocysták, vitamin-pótlás

24. Fájdalomcsillapítás • Alkohol elhagyása • Enzimptólás • NSAID-ok és egyéb minor analgetikumok • Savgátlók • Nitrátok, spasmolyticumok, antikolinerg szerek • Pethidin

25. Enzimpótlás • A savsecretio és proteolysis miatt nehéz a lipáz pótlása • 25-50 000 E lipáz étkezés közben • Savrezisztens, enterosolvens micropellettek

26. Diabetes • Pancreas diabetes • Insulinkezelés • Hypoglykaemia veszély

27. Supportiv kezelések • Zsírban oldódó vitaminok pótlása • Osteoporosis elleni védelem • Májvédelem, gyomorvédelem • Gyógytápszerek • Pszichés támogatás • CC. szűrés

28. Sebészet • >6 cm d-jű pseudocysták punkciója vagy resectioja • Szövődményes pseudocysták resectioja • Icterus esetén stent • Pancreatectomia

29. Senilis pancreatitis • Idős betegekben • Hasmenés, haspuffadás, fogyás • Diabetes mellitus • Nincs fájdalom! • Enzimpótlás!!

30. Eset a múltból • SE II Belklinika, Nephrologia • Vidéki sebész telefonál: • 30 éves alkoholista férfi pancreas műtét után akut veseelégtelenségben szenved. • Napok óta oliguriás. • Profúz hasmenését nem tudják uralni – (szerencsére) -.

31. Milyen műtét? • Egy nagy pancreas pseudocystát marsupializáltak

32. A férfi megérkezik • A súlyos uraemiához képest jól van, jó étvágya van, eszik, iszik. • Vizes hasmenése van láz és hasfájás nélkül. • Napi 1-2 dl vizeletet ürít. • CN: uraemiás érték • Se kr: alig emelkedett

33. Prof Dr Nagy Zoltán

34. Prof Nagy Zoltán: • Iv. urographiát javasol • Szabad-e uraemiában urographiát végezni? • Betegünknél Nagy Z. prof felelősségére mégis elvégzik, és gyanúja beigazolódik.

35. Vajon mi baja a betegnek?