Infeksjon / Sepsis

1. Infeksjon / Sepsis

2. Infeksjon • Invasjon av patogen (bakterie/virus/parasitt). • Multiplikasjon/formering • Skade av vert • Vertens reaksjon til organsismen/toxiner skaper inflammasjon • Primære patogener, opertunistiske patogener

3. Disposisjon / Immunrespons • Det uspesifikke infeksjonsforsvar • Det spesifikke infeksjonsforsvar • Immunforsvar ved bakterielle infeksjoner

4. De uspesifikke infeksjonsforsvar • Barrierefunksjoner • Reseptorer som gjenkjenner mikrober • Komplementsystemet • Fagocytter og betennelsesreaksjonen

5. Barrierfunksjoner • Den mekaniske barrierefunksjon • Epitelkledde overflater (hud, slimhinner) • Passasje av luft eller væske langs epiteloverflaten • Spesialiserte epitelcellefunksjoner (cilia, organiske syrer) • Den kjemiske barrierefunksjon • Ugunstig pH for mange mikrorganismer (hud, ventrikkel) • Enzymproduksjon (lysozymer) • Antibaktrielle peptider (defensiner) • Den mikrobielle barrierefunksjon • Normalflora

6. Reseptorer som gjenkjenner mikrober • Patogen assosierte molekylære mønstre • Pathogen associated molecular patterns; PAMPs • Mønstergjenkjenningsreseptorer • Pattern recognition receptors; PRR • Toll like receptors; TLRs (finnes i makrofager/dendriter) • Flere forskjellige klasser – noen eksempler • TLR2 – Celleveggsstrukturer hos gram posetive bakterier • TLR3 – RNA virus • TLR4 – Lipopolysakarid hos gram negative bakterier

7. Fagocytter og betennelsesreaksjonen • Antigenpresentasjon • Makrofager og dendritiske celler • Cytokinproduksjon • Makrofager og nøytrofile granulocytter • Fagocytose og mikrobedrap • Makrofager og nøytrofile granulocytter

8. Noen betennelsesmarkører • CRP (C reaktivt protein) akutt fase protein • Kan binde fosfolipider i bakterienes cellevegg • Virker opsoniserende • Aktiverer komplement • Nomalverdi < 5mg/L • Økning i blod etter ~12 timer; platå 20-72 timer • Prokalsitonin • Kalsitoninprecursor med ukjent fysiologisk bakgrunn • God markør for bakteriell infeksjoner • Mer spesifikk enn CRP mtp. Bakterielle infeksjoner • Normalverdi < 0.5mg/L • Økning i blod etter 2timer; platå etter ca 12 timer.

9. Generelt om spesifikk immunitet • Spesifikt • Hukommelse (forskjell på primær og sekundærreaksjon) • Tidsforløp • Afferent fase: Presentasjon av antigen (makrofager/dendriter) • Sentral fase: Kloneskapsjon av lymfocytter med riktig spesifisitet • Efferent fase: Effektormekanismer

10. Infeksjonserologi • Spesifikt IgM • Tegn på aktuell infeksjon, kortvarig respons ~2 uker • Spesifikt IgG • Langvarig, evt livslang respons ~2-6 uker • Immunstatus? Serokonversjon?

11. Antistoffer: viktige effektormekanismer • Nøytralisering • Opsonisering • Komplementaktivering • Antistoff-avhengig celle-mediert cytotoksisitet

12. Immunsvar ved bakterielle infeksjoner • Toksinproduserende bakterier (feks. tetanus, difteri) • Antistoffer som nøytraliserer toksiner • Ektracellulære bakterier (staphylokokker, streptokokker, ecoli osv.) • Opsonisering med antistoffer og komplement som fører til fagocytose og mikrobedrap • Intracellulære bakterier (chlamydia; listeria; tuberkulose)

14. «Except on a few occasions, the patient appears to die from the body’s response to infection rather than from it» • Sir William Osler – 1904

15. Hva er sepsis? • Sepsis, også kalt blodforgifning. Latin = forråtnelse. • Sepsis er infeksjon + SIRS (systemisk inflammasjon respons syndrom) • SIRS er kroppens immunrespons på underliggende infeksiøs eller ikke infeksiøs agens

17. Sepsis • Infeksjon + 3 (2) av 4 SIRS kriterier • Takykardi >90/min • Takypnoe >20/min eller PaCO2 <4,3kpa • Temperatur <36 eller > 38 C • Leukocytter < 4 eller > 12 x 10^9/L

18. Alvorlig sepsis • Kardiovaskulær svikt • Systolisk trykk < 90mmHg eller MAP < 70mmHg. • Nyresvikt • Diurese <0.5ml/kg/time som vedvarer over 1 time til tross for væskeinf. • Respirasjonsvikt • PaO2/FiO2 < 250 • Hematologisk dysfunksjon • Trombocytter < 50-80; eller 50% fall over 3 dager • Metabolsk acidose • pH < 7.30 eller BE -5. Laktat > 2-3

19. Septisk sjokk • Sepsis med hypotensjon (< 90mmHg systolisk) over en time til tross for tilfredstillende væske. • Eller behov for pressor for å holde systolisk >90mmHg; MAP > 70mmHg. • Refraktært septisk sjokk: Septisk sjokk som varer mer enn 1 time til tross for adekvat væske + pressorbehandling • MOF: multiorgansvikt og/eller intervensjonskrevende hemostase.

20. Frisk – infeksjon – sepsis – alvorlig sepsis – septisk sjokk – død

21. Hvorfor er sepsis så vanskelig • Sepsis er ingen sykdom, men et inflammatorisk syndrom utløst av mange årsaker med aktivisering av ulike kaskadesystemer. Feks komplemet og koagulasjon • Skadene fra kaskadesystemene er vanskelig å behandle, det letteste er å forebygge/behandle tidligst mulig • Alle organsystem kan affiseres, veldig varierende klinikk. • Vanskelig å defininere poulasjoner for klinisk forskning (også uetisk) • Lite behandling er dokumentert, feks bruk av steroider

22. Diagnose • Sepsis er en klinisk diagnose • Fokale symptomer? Feber? Autonom påvirkning? • Vitale parametere / SIRS kriterier? • Respirasjonsfrekvens! • Hvis over 20, hvorfor har ikke denne pasienten sepsis? • Blodgass! • Supplerende prøver: Lab, mikrobiologi, billediagnostikk?

23. Behandling • Rask klinisk diagnose. (Ved mistanke om infeksjon skal SIRS kriterier gjennomgåes.) • Rask prøvetaking /rask oppstart av antibiotika (helst innen 45 minutt fra innkomst) • Relevant billediagnostikk hvor indisert • Sanere fokus • Strebe etter EGDT første 6 timer (early goal directed therapy)

24. Forløp • I mottak: Mål – stabilisere pasienten / etablere tentativ diagnose • Rask oversikt over vitale parametere og regelmessig overvåking • To uavhengige (grove) venøse tilganger • Tidlig prøvetaging (blodkultur + relevante mikrobiologiske prøver) • Oppstart av adekvat væske og antibiotika behandling. • Blodgass • Intubering? • Urinkateter?

25. Forløp • Intensiv: Mål – etablere adekvat overvåking / støttende tiltak • Anlegge arteriekran: • Invasiv blodtrykksmåling • Lett tilgang til blodgasser • Vurdere behov for CVK • Adminisrering av større doser pressor • Vurdering av sentralvenøst trykk • NIV / Respirator behandling? • Utmattet pasient, stigende RR, hypoxi/hyperkapni • Dialyse • Nyresvikt • Overhydrering • PICCO?

26. Målrettet behandling • Væskestøt 30ml/kg ? • Early goal directed therapy* • Sentralvenetrykk 8-12mmHg • Mean arterial pressure (MAP) >65mmHg • Diurese >0,5ml/kg/time • Sentralvene oksygensaturasjon 65-70% • Normalisering av laktat hos pasienter med forhøyede verdier. • *Har vist å reduserse dødelighet fra 46% til 30%

27. Komplikasjoner • Kardiovaskulær/Hypotensjon • Redistrubisjon av væske pga. kapillær lekkasje. • Tap av sirkulerende volum • Feber, oppkast, diare, polyuri • Sepsis = lav CO/høy TPR -> væskebehandling -> høy CO/lav TPR • Sepsis indusert kardiomyopati – redusert EF MEN normal CO

28. Komplikasjoner • Respirasjonsvikt • Ventilasjon- perfusjon mismatch • Kapillærlekkasje i lunger • Utmattet pasient • Overhydrering/Hjertesvikt • Metabolsk acidose (høye laktatnivå) • hyperventilering – lav pCO2.

29. Komplikasjoner • Nyresvikt • Oliguri/anuri og azotemi • hypotensjon, akutt tubulær nekrose • Pyelonefritt/glomerulonefritt • Medikamentbivirkninger • Elektrolyttforstyrrelser/Syre+base forstyrrelse • Overvæsking • OBS ACE/ATII hemmere

30. Komplikasjoner • Koagulopatier • Diffuse petekkier, blødning fra slimhinner. • Trombocytomeni <50-80k. • DIC diffus endotelskade + mikrovaskulære tromboser • Nevrologiske komplikasjoner • Tidlig fase med konfusjon og koma (metabolsk + hypoperfusjon) • Sen fase – critical illnes polyneuropati

31. Medvirkende årsaker til død/multiorgansvikt hos pasienter med alvorlig sepsis • Aktivisering av koagulasjon og inflammasjonsprosessene • Generell sirkulasjonsvikt • Mikrosirkulasjonsvikt • Nedsatt evne til å utnytte oksygen i hver enkelt celle

32. Litt tall... • Relativt hypping årsak til innleggelse, ca 1% (dette taler øker etterhvert som befolkningen blir eldre) • Samlet dødlighet ved sepsis i norge er ca 13% • (20-30% av pasienter med alvorig spesis/30-70% av pasienter med septisk sjokk) • Laktat er prognostisk faktor • >4mmol/l – 40% dødelighet; <2mmol/l 15% dødelighet • 1/3 av pasienten med sepsis utvikler alvorlig sepsis (sepsis med organdysfunksjon) • 1/3 har positive blodkuluterer, 1/3 har positiv dyrkning fra lokal infeksjon, 1/3 påvises ingen sikker agens. • Hvis man har negativ blodkultur har man som oftest positiv dyrkning fra lokalinfeksjon.

33. Kasuistikk, sepsis – september 2013 • Bakgrunn: Mann 62år. Psoriasis, ellers frisk • Aktuelt: Flere episoder med høyresidige magesmerter siden oktober 2012. Forverring siste 14 dager. • Generalisert sykdomsfølelse med feber siste uken før innleggelse. • Våknet innleggelsesdagen høfebril i svært redusert allmentilstand

34. Kasuistikk, sepsis – september 2013 • Status ved innkomst: • BT 70/50 Puls 109, regelmessig Respirasjonsrate 32 Temperatur 35,6 • Kaldsvett og blek. Øm ved palpasjon av epigastrie/høyre hypokondrium. Forlenget kapillærfylning. • Blodgass: pH 7,41; pCO2 2.65; pO2 27; BE -11.3; Laktat 6.9;

35. Kasuistikk, sepsis – september 2013 • Tiltak: • Startet med væskebehandling og sikret blodkulturer. • Startet med antibiotika • Orienterende undesøkelse med ultralyd • Overflyttet intensiv: • Oppstart med pressor • Arteriekran + CVK • CT lab

36. Kasuistikk, sepsis – september 2013 • Supplerende prøver: • Hb 14 Hvite 23 – 28; Trc 77 -62; CRP 348 – 399; INR 1 • Kreatinin 334; Bilirubin 52; ASAT 304; ALAT 190; GT 381; • CT thorax: Stuvningspregede lunger, ellers normalt • CT abdomen: Hypodens foradrning i venstre leverhalvdel som kan representere abscessforandringer.

37. Kasuistikk, sepsis – september 2013 • Overflyttet St. Olavs • Perkutan drenasje av antatt pusslomme 2 dager senere • Gd respons på drenasje og antibiotika • Stigende kreatinin, dialysebehov

38. Fremdeles høy dødelighet ved sepsis • Skadene av kaskadesystemene er vanskelig å behandlet. Enklest å forebygge/behandle tidligst mulig • TID: Det viktigste vi gjør er å sørge for rask diagnostikk og raske tiltak • RESPIRASJON: Tachypne er det mest konsistente/vanligste funn ved sepsis