LA PRISE EN CHARGE EN ORTHOPTIE BASSE VISION

1. LA PRISE EN CHARGE EN ORTHOPTIE BASSE VISION

2. Son but Par l’orthoptie « Basse-Vision », on touche surtout à des notions « d’éducation visuelle » IL NE S’AGIT PAS DE VOIR COMME AVANT MAIS DE VOIR AUTREMENT. Ce type de rééducation s’adresse à tout type de personnes malvoyantes et même très malvoyantes, que le déficit soit congénital ou acquis, que la pathologie entraîne une vision floue, parcellaire, tubulaire ou périphérique.

3. Son principe • La rééducation orthoptique basse vision doit permettre à la personne déficiente visuelle de mieux utiliser ses capacités visuelles et de retrouver son autonomie en vision intermédiaire (sur l’espace d’une table ou sur écran) et en vision fine (lecture ou écriture). • C’est-à-dire que l’on déborde de la prise en charge « classique » de l’aspect binoculaire, bien que tout ce qui se rattache à cette fonction binoculaire reste primordial (recherche d’œil directeur, savoir si la pathologie a induit un changement d’œil fixateur, connaître la fonction musculaire et d’éventuelles atteintes antérieures ou conjointes à la déficience visuelle tels strabisme ou paralysies oculo-motrices) puisque cela aura une incidence non négligeable sur la conduite à tenir.

4. Ce que l’on va chercher à développer : • une meilleure localisation des objets ou des obstacles en sollicitant le balayage visuel des patients • une meilleure utilisation de leur fixation de substitution • une augmentation du « rendement » des réponses visuelles à un stimulus c’est-à-dire que la réponse visuelle soit plus consciente et donc moins fatigante.

5. Son déroulement La rééducation se situe après réalisation : • d’un bilan ophtalmologique complet qui permettra de définir si l’atteinte oculaire peut être considérée comme « stable ». • d’un bilan optique qui précisera les éventuels besoins en aides optiques. La première étape est une analyse fonctionnelle qui permettra au rééducateur d’apprécier les performances visuelles, les moyens de compensation déjà mis en place ainsi que les lacunes et les difficultés rencontrées. Elle permet de définir les axes de travail et de proposer un projet adapté à chaque individu. La prise en charge rééducative peut être longue et nécessite donc patience, disponibilité, motivation et travail quotidien mais tous ces efforts sont payants et les objectifs fixés au départ sont souvent atteints.

6. Aides techniques 1. Basse vision * Aide optique Loupe à main Lampe loupe

7. Systèmes microscopiques Systèmes télescopiques

8. Son contenu La rééducation s’articule sur plusieurs axes de travail : • travail de la fixation oculaire : apprendre à une personne atteinte d’un scotome central à excentrer afin d’utiliser une autre partie de rétine encore fonctionnelle. • travail de la motricité oculaire conjuguée : poursuite, saccades… mouvements utilisés en lecture et dans la vie courante pour le repérage d’obstacles, par exemple.

9. travail des stratégies visuelles : apprendre à contrôler et ressentir le déplacement visuel pour un mouvement moins anarchique et moins fatigant. C’est-à-dire par exemple, pour une personne ayant un rétrécissement campimétrique important, apprendre à canaliser son attention (poursuite visuelle dirigée et dynamique), calibrer les saccades volontaires et anticiper sur le déplacement en ayant de bons repères dans l’espace (savoir s’en servir et savoir inciter son entourage à utiliser un vocabulaire approprié) • travail de la coordination oculomotrice : le geste de la main (et les mouvements du corps dans leur globalité) sont calés, de manière innée, sur le repérage maculaire ; si celui-ci est déficient, le patient ressentira une maladresse gestuelle, ayant pour effet un geste trop ou pas assez ample ; il convient de faciliter la coordination motrice entre œil et main jusqu’à retrouver une gestuelle ajustée.

10. travail de lecture : c’est la gêne la plus fréquemment exprimée ; le but est d’améliorer la qualité, la vitesse et l'endurance avec ou sans aide optique ; se familiariser avec des outils de grossissement allant de simples lunettes plus grossissantes à des aides optiques plus sophistiquées (divers types de loupes ou systèmes microscopiques) ou, à l’extrême, l’utilisation d’aides électroniques. • travail de l’écriture : avec ou sans guide ligne ; phase ultime de la coordination oculomotrice, exercices à répartir en ergothérapie ou orthoptie en fonction de la pathologie et des prises en charge déjà en cours.

11. * Aides électroniques Téléagrandisseur transportable Téléagrandisseur

12. Lunettes avec verres teintés Support ergonomique

13. LA PRISE EN CHARGE EN ERGOTHERAPIE

14. Son but • La restauration d’une confiance en soi grâce à une écoute attentive, et un accompagnement dans la découverte de ses possibilités. • Le développement sensoriel des autres sens: audition, odorat, toucher. • L’éducation gestuelle et organisationnelle. • La recherche de solutions simples mais efficaces pour pallier aux situations de handicap.

15. Son déroulement La rééducation se situe après réalisation : • d’un entretien avec une référente psychologue • d’un bilan fonctionnel complet (ophtalmo, orthoptique et optique) La première étape est une analyse de la demande. Elle permet de définir les axes de travail et de proposer un projet adapté à chaque individu. La prise en charge rééducative peut se faire à domicile si besoin (maison, travail, distributeur, maison de retraite) ou le plus souvent au sein de la stucture. Un contrat écrit fixe les objectifs de la prise en charge.

16. Son contenu • Travail de rééducation visant le développement des nouvelles aptitudes sollicitées dans les techniques de compensation en lien avec le reste de l’équipe. • Définir avec la personne, le type de stratégie qu’elle utilise, sa façon de s’organiser, de mémoriser les choses ou de se les représenter, afin d’optimiserses potentiels en matière de compensation. Comme par exemple un travail de représentation mentale de l’environnement Windows dans le cas d’une personne atteinte d’une cécité congénitale. • Evaluer sa sensibilité tactile ou sa dextérité, afin de faire un point et éventuellement de mettre en place des exercices pour les développer. (en lien avec le braille par exemple).

17. Les activités de la vie journalière : faire prendre conscience aux patients de leurs capacités, et d’apprendre à s’adapter aux situations de la vie quotidienne, en tenant compte de la personne, de ses désirs, de son environnement, et de ses pathologies associées (amputation, lombalgie, prothèse de hanche…). • Manipulation des moyens de paiement: Apprendre à ne plus tendre son porte monnaie ni donner son code de CB, faire ses chèques. • Tenue à table:retrouver le plaisir et la convivialité d ’un repas • Cuisine:vaincre son stress vis à vis de la cuisson et apprendre à s ’organise • Courses : repérage dans le commerce,apprentissage de la demande d’aide, recherche de solutions… • Entretien du linge : lavage, repassage et couture • Ménage • Puériculture • Manipulation du téléphone: gestion des fixes et portables • Accès à l’heure • Soins personnels : maquillage, se peser, prendre sa t° ou compter les gouttes…

18. Exemple Gestion et manipulation de l’argent Loisirs

19. Travailler l’écriture en noir pour acquérir la maîtrise du geste et choisir une aide technique adaptée (guide ligne).(apprendre ou réapprendre) • Dactylographie et raccourcis clavier: l’informatique est un moyen de compensation extraordinaire, mais il faut déjà connaître son clavier avant de pouvoir aller plus loin. • Conseils pour l’aménagement du domicile : choix des lumières, circulation entre les meubles, organisation, choix des contrastes au niveau des peintures.

20. PRISE EN CHARGE EN LOCOMOTION

21. LA PRISE EN CHARGE EN LOCOMOTION

22. Son but L'objectif du travail de l'instructeur de locomotion est d'amener la personne déficiente visuelle à acquérir ou à retrouver une AUTONOMIE dans ses déplacements, en fonction de ses possibilités propres. Ce travail s'adresse à toute personne rencontrant des difficultés dans ses déplacements, que ce soit du fait d'une vision altérée, floue ou parcellaire, ou du fait d'une cécité totale.

23. Son principe Il consiste, dans un premier temps, à évaluer le plus précisément possible avec la personne, en environnement connu et inconnu ses difficultés et également ses possibilités. Puis, selon les objectifs validés avec la personne et l’équipe pluri disciplinaire.

24. Son contenu • développement des possibilités visuelles fonctionnelles, même parcellaires ou déformées, en vue d’optimiser le déplacement, la sécurité, et de limiter la fatigue. • utilisation et organisation des sens compensatoires (audition, toucher, sens des obstacles...). En effet, ceux-ci doivent pallier à la perte totale ou partielle de vision. Ce sont des sens qui se mobilisent de façon beaucoup moins naturelle et immédiate que la vue, et qui demandent à être sollicités de façon précise pour que le cerveau puisse les interpréter et les utiliser correctement. • connaissance du fonctionnement corporel dans l'espace, afin d'avoir un déplacement efficace et aisé: quarts de tours, demi-tours, marche en ligne droite, position des différentes parties du corps pendant la marche, position du corps par rapport à l'environnement...

25. développement des capacités de représentation mentale. Cela concerne deux aspects du déplacement: la représentation de l'environnement et celle du déplacement dans cet environnement. Cela passe par des exercices variés et de difficulté croissante, sur des trajets autour de pâtés de maison de différentes formes par exemple. Ce travail s'effectue avec le support de maquettes tactiles rapides qui doivent aider à la représentation. • apprentissage des stratégies de déplacement et des techniques spécifiques (traversées, gestion d’espaces particuliers, transports en commun…)

26. mise en place, lorsque c’est nécessaire, d’aides techniques et optiques: • aides optiques adaptées: verres teintés permettant d'être moins gêné par le soleil et améliorant la vision des contrastes, monoculaire permettant une détection visuelle plus précise d'informations à moyenne et longue distance (lecture de noms de rues par ex.)... Ces aides n'ont de pertinence que si elles sont effectivement essayées en situation, expliquées dans leur maniement, et ce, sur plusieurs séances souvent.

28. canne et technique de canne, lorsque cette dernière s'avère indispensable pour un déplacement en sécurité. Cette technique est très précise et demande un réel apprentissage pour être efficace. Cela concerne bien entendu les personnes complètement aveugles, mais aussi celles dont la vision fonctionnelle, même dans son utilisation la plus rationnelle et efficace, ne suffit pas à assurer la sécurité (exemples: vision tubulaire, trop floue...). Cela peut concerner également les personnes malvoyantes qui ont des difficultés dans des situations très précises: trop de luminosité ou au contraire pas assez, moments de fatigue ou de saturation; cela leur permet alors de gérer elles-mêmes leur mode de détection des obstacles: visuel ou tactile, ou les deux (l'utilisation de la canne permettant de consacrer ses possibilités visuelles à d'autres explorations que celles liées à la sécurité proprement dite). • travail sur les points de repère fiables. Cette partie du travail doit aboutir pour la personne à ce qu'elle soit capable ultérieurement de chercher et de trouver le plus possible seule ses propres points de repère dans d'autres types d'environnements.

30. Tout cet apprentissage s'effectue avec une progression que l'on adapte à chaque personne, et pour laquelle, petit à petit, l'instructeur va prendre ses distances car la personne déficiente visuelle est amenée à retrouver confiance en ses capacités. A la fin de la prise en charge, après des déplacements en semi autonomie, puis en autonomie complète, la personne concernée aura acquis la faculté d'adaptation nécessaire pour transposer ses connaissances à n’importe quel type d’environnement. Son déroulement

31. Etude de cas L’étude de cas nous permet d’aborder les différents pôles de rééducation et leur interactivité. • Interactivité entre la locomotion et la basse-vision du fait des stratégies visuelles nécessaire et/ou à appliquer lors des déplacements. • Interactivité entre la rééducation basse-vision et la pris en charge en ergothérapie du fait de l’utilisation de la coordination œil-main lors des acts de vie quotidienne, des stratégies visuelles lors de la dactylographie, des conseils de matériel –loupe à appliquer dans les magasins, pupitre et lumière à installer à domicile. • Interaction entre la locomotion et l’ergothérapie pour imaginer un travail sur les courses ou simplement sur la stimulation du toucher instrumental. L’étude de cas permet aussi de mettre en évidence ce qui est de l’ordre de la vie réelle et de ses nécessités quand à la prise en charge : importance de se réapproprier son environnement, mise en confiance primordiale, aménagement ou repérage du domicile, repérage de trajet ou du quartier, apprentissage des courses, installation à la lecture à domicile, application des distances de travail dans l’environnement.

32. Mme M. (50 ans) 1ere demande (octobre 2001) • Contexte : demande spécifique en locomotion mais la patiente s’est montrée ouverte à tous types d’aide. • Après présentation des différentes prestations proposées dans le service de réadaptation et rééducation fonctionnelle de la FIDEV, il a été convenu de faire : • Bilan fonctionnel  AVOD 0,7/10e P12 et AVOG 3/10e P5 avec correction (astigmate) Champ visuel tubulaire, réduit aux 5° centraux Vision des couleurs perturbée besoins en optique besoin de rééducation orthoptique • Bilan en locomotion besoin en rééducation • Bilan en Activités de vie Journalière  possibilité de rééducation. La rééducation s’est passée à la FIDEV et à domicile.

33. 2e demande (fevrier 2007) Contexte : la patiente reprend contact car sa vue a baissé et elle souhaite refaire le point principalement en loco. Cette fois encore, une évaluation fonctionnelle globale est proposée. • Bilan fonctionnel  AVOD 0,5/10e P20 et AVOG 1,2/10e P20 avec correction (astigmate) En binoculaire on obtient 1,5/10e P20. Vision des contrastes altérée (nécessité d’au moins 50% de contrastes) Champ visuel en évolution également, punctiforme actuellement. Nouveau besoin en rééducation orthoptique • Bilan en locomotion nouveaubesoin en rééducation • Pas de bilan en Activités de vie Journalière  n’exprime pas de besoin nouveau au départ.