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Chiari 截骨术治疗儿童髋臼发育不良的三维ＣＴ及Ｘ线评价

Chiari 截骨术治疗儿童髋臼发育不良的三维ＣＴ及Ｘ线评价. 李连永 赵　群 张立军　李祁伟 吉士俊 王恩波 刘振江 史立伟 中国医科大学附属盛京医院小儿骨科. 前　言. 儿童髋臼发育不良的治疗： Developmental Dysplasia of the Hip, DDH 软骨性髋臼重建术 （ Salter, Dega, Steel, 等） 挽救性髋臼成形术 （ Chiari , Staheli , 等） 适应症的选择. 前　言. Campbell’s operative orthopaedics,11 th edition.

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Chiari 截骨术治疗儿童髋臼发育不良的三维ＣＴ及Ｘ线评价

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Presentation Transcript

  1. Chiari截骨术治疗儿童髋臼发育不良的三维ＣＴ及Ｘ线评价Chiari截骨术治疗儿童髋臼发育不良的三维ＣＴ及Ｘ线评价 李连永 赵　群 张立军　李祁伟 吉士俊 王恩波 刘振江 史立伟 中国医科大学附属盛京医院小儿骨科

  2. 前　言 • 儿童髋臼发育不良的治疗： • Developmental Dysplasia of the Hip, DDH • 软骨性髋臼重建术（Salter, Dega, Steel, 等） • 挽救性髋臼成形术（Chiari,Staheli,等） • 适应症的选择

  3. 前　言 Campbell’s operative orthopaedics,11th edition • Chiari术适应症的选择： • Chiari: • 4-6岁以上，半脱位或全脱位 • 存在骨关节炎的髋臼发育不良 • 脑瘫至髋脱位 • 短平髋畸形（LCPD or AVN） • 实际应用与此不同

  4. 前　言 • Chiari术结果的评价： • 放射线评价 • 增加股骨头覆盖率（CEA,AHI） • 临床评价： • 减轻疼痛，改善步态 • 延缓，而不能完全阻止关节炎的进展 Lack W, et al. J Bone Joint Surg Br. 1991;73:229-234. Windhager R,et al. J Bone Joint Surg Br. 1991;73:890-895.

  5. 前　言 • 形成骨关节炎的主要原因： • 髋臼覆盖不良 　应力过度集中 • Chiari 术后股骨头是否充分覆盖？

  6. 研究目的 • 研究目的： • 比较髋臼覆盖率: Ｘ线测量 ＝ 三维ＣＴ测量 ? • Chiari术后髋关节形态的变化

  7. 病例与方法

  8. 临床资料 一般资料 12例，共12髋 • 男5例，女7例 • 年龄7～14.5岁，平均11.5岁 • 平均随访1.5年（0.4-3.1年）

  9. 临床资料 一般资料 Table1 Data of patients before operation DDH, Developmental dysplasia of the hip; LCP, Legg-Calvé-Perthes disease; CP, Cerebral palsy; CR+AT, Closed reduction and adductor tenotomy; Dega, Dega’s osteotomy; SA, Shelf augmentation.

  10. 临床资料 手术操作 • 手术操作 • 关节囊外截骨５髋 　关节囊小切口７髋 • Chiari截骨＋大转子下移1髋（LCP）

  11. 临床资料 临床评价 Table2 Colton point-scoring system Table2 Method of clinical scoring point Excellent (15-16 points), Good (12-14 points), Fair (9-11 points) , Poor (＜9 points).

  12. 临床资料 X线评价 Ｘ线评价： • 股骨头覆盖率 • 截骨高度（≤５mm合适，＞５mm过高） • Sharp角

  13. 临床资料 3D-CT评价 3D-CT评价： • 股骨头前、中、后部覆盖率

  14. 临床资料 3D-CT评价 3D-CT评价： 髋臼前倾角的变化

  15. 临床资料 统计分析 统计分析： • ３人测量，取均值 • SPSS for Windows v11.5 (SPSS Inc., Chicago） • 配对样本 t 检验，Fisher’s精确概率检验 • P＜0.05

  16. 结 果

  17. 结果 Table3 Operative details and clinical assessment E, Excellent; G, Good; F, Fair.

  18. 结　　果 临床评价 临床分析： • 优、良9髋，一般3髋 • 关节囊切开组：优、良5髋（5/7） 行囊外截骨组：优、良4髋（4/5） P ＞0.05

  19. 结　　果 X线评价 Ｘ线评价： • 截骨高度 切开关节囊组：3.64±1.54mm 行囊外截骨组：11.00±2.09mm P ＜0.01

  20. 结　　果 X线评价 Ｘ线评价： • Sharp角平均减小 合适截骨组：11.29±4.17° 截骨过高组：-1.85±4.40° P ＜0.01

  21. 结　　果 髋臼覆盖 Table4 Radiograph and 3D-CT assessment before and after operation Significant difference was found between a and b, a and c (P＜0.01), which was not found between a and d (P＞0.05).

  22. 讨 论

  23. 讨 论 • 评价覆盖最常用参数：CEA,AHI 直接测量股骨头覆盖率更有利于比较 • 大量Ｘ线测量结果表明，Chiari截骨提供足 够的骨性覆盖 • 我们的Ｘ线测量结果 　　术前：62.31±5.92 ％ 　　术后：99.16±6.44％

  24. 讨 论 Ａ Ｘ线测量≠ＣＴ测量 　　术后股骨头前、中部仍有覆盖不良 　　前外侧更著 病例1：9岁,女孩 左髋臼发育不良 疼痛

  25. 讨 论 Ｂ Ｃ 病例1

  26. 讨 论 • 测量结果存在差异原因： X线参考点—股骨头和髋臼的最外侧缘 而实际这两点并非在同一冠状面上 • 真实的覆盖情况受臼、头相对位置影响 X线不能真实反映头臼位置关系 重叠影像造成假像 • 3D-CT更有利于观察头臼关系

  27. 讨 论 原因分析 • 术后前外侧覆盖不良分析 1.术前因素 DDH 髋臼前缘缺陷 股骨颈前倾增加 DDH闭合复位后，股骨头肥大

  28. 讨 论 原因分析 • 术后前外侧覆盖不良分析 2.放射线假像 Benson的解剖研究表明 截骨远端易产生旋转移位 以坐骨大切迹后方为支点 旋转移位-------X线表现为“充分内移” 真正内移-------X线表现为内移不足 Benson MK, et al. J Bone Joint Surg Br. 1976;58:164-168.

  29. 讨 论 原因分析 True medial displacement Bensonet al.

  30. 讨 论 原因分析 Hinged displacement Bensonet al.

  31. 讨 论 原因分析 Anter. (2) Hinged displacement Increased AAA (1) Post. 病例2 (3) 女孩，8.5岁，左髋臼发育不良

  32. 讨 论 原因分析 • 术后前外侧覆盖不良分析 3.水平截骨导致有效承重面减小 病例3，女，12岁

  33. 讨 论 原因分析 • 术后前外侧覆盖不良分析 4.截骨线向髋臼前缘延伸不足 Post. Anter. (1) (2) (3)

  34. 讨 论 治疗改进 • 治疗方法的改进 • 术前髋臼缺陷的评价 • 术前股骨颈前倾的定量评价

  35. 讨 论 治疗改进 • 治疗方法的改进 • 截骨方式的改进 Nakata: Dome pelvic osteotomy Nakata K, et al. Clin Orthop Relat Res. 2001;389:102-112.

  36. 讨 论 治疗改进 • 治疗方法的改进 4. 防止发生旋转移位

  37. 讨 论 截骨高度 • 合适的截骨高度 Ito et al.，0 ~ 10 mm Ohashi et al., 0 ~ 5 mm 我们的观点 0 ~ 5 mm 截骨过高----影响疼痛减轻，难以塑形

  38. 讨 论 截骨高度 14岁，女，截骨高度12mm 术后1周 术后9个月 术后3年 Hosny GA, et al. J Pediatr Orthop B. 2001;10:37-42.

  39. 讨 论 截骨高度 Karami： 54 months 随防，17例≤5mm截骨，全部塑形 3例截骨高度7mm，均未塑形 Hosny: 强调髋臼本身塑形能力更重要 因此截骨高度 ≤5mm是合适的 （关节囊小切口不影响关节功能） Hosny GA, et al. J Pediatr Orthop B. 2001;10:37-42. Karami M, et al. J Child Orthop. 2008;2:63–68.

  40. 讨 论 截骨高度 截骨高度 ≤5mm DDH关节囊增厚 囊外不易精确截骨 关节囊小切口 不影响关节功能

  41. 结 论

  42. 结 论 • 股骨头覆盖率的评价 X线测量覆盖率≠真实覆盖率

  43. 问题-展望 • 样本量小，不能评估术前治疗对效果的影响 • 随访时间短 • 术前评价不够细致，手术操作不够精细 • 仍以平面评价代替三维评价 • 需增加样本量，长期随访 • 以数字化操作代替经验性操作 • 应用更准确的术中监测方法 • 构建力学模型，实现真正意义的应力分析 • 实现儿童骨科与成人骨科的结合

  44. 谢 谢

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