RESISTENCIA Y ADHERENCIA - 3

1. RESISTENCIA Y ADHERENCIA - 3 Caso Nº 3 Dr. Leslie Marcial Soto Arquíñigo Instituto de Medicina Tropical “AvH”. UPCH

2. Caso 1 • Paciente mujer de 29 años con diagnóstico reciente de VIH con criterios de inicio de TARGA. • La paciente viene de Italia, ha tenido múltiples parejas en los últimos años y nunca utilizó protección • Usted tiene un laboratorio con los últimos adelantos. Le iniciaría TARGA con un esquema para Naive, o le pediría alguna prueba ???

3. Caso 2 • Paciente varón de 21 años con diagnóstico de VIH en terapia TARGA. • El paciente tiene una adherencia > 95%, pero sin embargo se evidencia que la supresión viral es subóptima • Le cambiaría el esquema, o de tener disponible ensayos de genotipos y fenotipos, le realizaría uno?

4. Caso 3 • Paciente varón de 28 años con diagnóstico de VIH • Acude para recibir TARGA, con las condiciones necesarias para recibirlo • Proviene de una zona en donde la población de personas resistentes es >10%. • ¿Qué esquema emplearía en él? Le solicitaría alguna prueba?

5. Objetivos • Conocer las indicaciones para solicitar pruebas de genotipo • Conocer las consideraciones importantes a tener en cuenta para su solicitud • Ventajas sobre los ensayos de fenotipo

6. Ensayos de Genotipo

7. Definición • Ensayo de secuenciamiento del gen del HIV para detectar mutaciones que confieren resistencia a drogas antirretrovirales.

8. La prueba . . . . . • Se realiza utilizando kits comerciales, con 98% de concordancia cuando son probados por el mismo laboratorio. • Un estudio mostró 0.3% de falsos positivos y 6.4% de falsos negativos

9. Metodología • Amplificación de l gen de la transcriptasa reversa y de la proteasa por RT PCR. • Secuenciamiento del ADN de ampliaciones generados por las especies dominantes (las mutaciones están limitadas a aquellas presentes en >20% de viriones plasmáticos) • Reporte de cada mutación para cada gen utilizando un Standard de letra-número-letra en que la primera letra significa el aminoácido designado en el tipo silvestre, el número la posición del codón, la segunda letra a significa el aminoácido substituido

10. La interpretación esta basada en el juicio usando listas de mutaciones resistentes a drogas o algoritmos computarizados basados en reglas • Información al día: • http:// www.iasusa.org • http:// hiv.stanford.edu

11. Designación de letras para Aminoácidos

12. Indicaciones • Infección aguda o reciente, pacientes naive • Infección aguda(IAS-USA, DHHS) • Infección por VIH en los 12 meses previos (IAS-USA) • Infección Crónica, pacientes naive. • Antes de iniciar TARGA, si la infección esta dentro de los 2 años (IAS-USA). • Considerar si la prevalencia es >5% de resistencia a droga en la comunidad donde se adquirió el VIH o si es significativa la probabilidad de transmisión de virus resistente (IAS-USA, DHHS). • Infección establecida, pacientes experimentados en antirretrovirales. • Falla virológica en TARGA (IAS-USA, DHHS). • Supresión subóptima de CV después del inicio de TARGA (DHHS, IAS-USA). • Embarazo, si la madre tiene CV detectable (IAS-USA).

13. Recomendaciones Para El Uso De Ensayos De Resistencia A Drogas USA-DHHS Guidelines

14. Recomendaciones Para El Uso De Ensayos De Resistencia A Drogas USA-DHHS Guidelines

15. Recomendaciones Para El Uso De Ensayos De Resistencia A Drogas USA-DHHS Guidelines

16. Consideraciones importantes • Las pruebas de resistencia predicen resistencia mas confiable que susceptibilidad • La prueba debería ser realizada cuando se toma terapia antirretroviral cuando sea posible, o tan pronto como sea posible luego de la descontinuación • Puede no detectar mutaciones adquiridas de terapias previas: considerar resultados de genotipos anteriores e historia de tratamiento • CV de 500 a 1000 es usualmente requerida

17. Puede detectar resistencia solo en especies que representen >10-20% del pool viral. (de tipo original o salvaje y virus resistente presentes >10-20%) pueden ser detectados con genotipo • Aumenta el soporte de tener un genotipo basal para los pacientes naive, basados en la incrementada transmisión de resistencia y persistencia de mutantes resistentes transmitidos. • Se prefiere al genotipo sobre el fenotipo en pacientes naive debido a la capacidad de detectar mixturas. • Si se va a realizar a un paciente naive, realizarlo al momento del diagnóstico, sin tomar en cuenta si requiere o no TARGA • Fenotipo virtual: (Tibotec Virco) es un genotipo apareado a una gran base de datos de genotipo-fenotipo que provee estimados de fenotipo.

18. Ventajas del Genotipo sobre el Fenotipo • Mas cómodo. • Menor tiempo (1 a 2 semanas). • Puede detectar mutaciones, incluyendo mixturas, antes que aparezcan en la resistencia fenotípica • Considerar fenotipo (+/- genotipo) en pacientes con resistencia amplia, donde la interpretación del genotipo pueda ser compleja (genotipo combinado + fenotipo obtenido con PhenoSense GT por ViroLogic). • Cuando ordene fenotipo, considerar ordenar genotipo (o prueba combinada), como fenotipo puede subestimar la resistencia debido a la mixtura.

19. Herramientas Para La Interpretación del Genotipo • Herramientas de resistencia • Stanford HIV Drug Resistance Database. • Los Alamos National Laboratory HIV Drug Resistance Database .

20. Bibliografía • Guidelines for the use of antiretroviral agents in HIV-1 Infected Adults and Adolescents. April 7, 2005. USA-DHHS • HIV Guide Resistance testing genotype. Johns Hopkins. POC-IT. • Medical Management of HIV Infection. John Bartlett, MD. 2004 Edition