Esplenectomía como tratamiento de segunda línea en PTI.

1. Esplenectomía como tratamiento de segunda línea en PTI. Dr. Andrés Borda. Hospital universitario 12 de octubre. 2014

2. Esplenectomía EU y Europa 50 a 60% 20ª 25% Corticoides / IVIg Rituximab Fisiopatología TPO agonistas

3. Probabilidad de remisión. • La frecuencia de remisión completa (RC), después de un curso de primera línea: • Con corticoides (oral) 10% a 30%. • Alta dosis de dexametasona 60 a 80%.

4. Tasa de esplenectomía en PTI (EU y Europa) 50 a 60% 20 – 25 %

5. Disregulación inmune heterogénea y compleja: • pérdida de autotolerancia. • Autoinmunidad. • Estado proinflamatorio. Rituximab. Esplenectomia. Proposed mechanism of immune dysregulation in ITP. (A) T cells are activated upon recognition of platelet-specific antigens on the APCs and therefore induce antigen-specific expansion of B cells. TRAs. Neunert C E Hematology 2013;2013:276-282

6. Blood. 2012;120(5):960-969

7. Guías 2010 (Consenso internacional) Provan D et al. Blood 2010;115:168-186

8. Guías 2011 (ASH) Esplenectomía para pacientes que han fallado al tratamiento con corticoides (grado 1B) Neunert C et al. Blood 2011; 117(16):4190-4207

9. Guías 2011 (SEHH) “La esplenectomía es el tratamiento de segunda línea más eficaz para la PTI”. Sanz MA et al. Med Clin Barc) 201; 138(6):261

10. Pathogenesis of Epitope Spread in Immune Thrombocytopenic Purpura. Cines DB, Blanchette VS. N Engl J Med 2002;346:995-1008.

11. Mechanisms of Action of Therapies for Immune Thrombocytopenic Purpura. Cines DB, Blanchette VS. N Engl J Med 2002;346:995-1008. Esplenectomía en PTI: eliminar el principal centro de destrucción de plaquetas

12. Esplenectomía en PTI “A favor” Es “curativo” • Aumento rápido de plaquetas (85%) • Revisión sistemática. • 135 series de casos (1966 -2004) • Duración media de seguimiento 28 m ( 1 – 153 meses) • Tasa de respuesta completa del 66%. Kojouri K, VeselySK,et al . Blood. 2004;104(9):2623-2634. • Revisión sistemática. • 23 artículos. n: 1223 pacientes • Esplenectomía laparoscopia. • Tasa de respuesta completa del 72% a los 5 años. Probability of thrombocytopenia-free survival after splenectomy MikhaelJet al. Am J Hematol. 2009;84(11):743- 748.

13. Esplenectomía en PTI “A favor” KuterDJet al .. Lancet. 2008;371(9610): 395-403. BusselJBet al . Lancet. 2009;373(9664): 641-648. TPO-RAs y rituximab son igualmente efectivos en pacientes no esplenectomizados y esplenectomizados.

14. Esplenectomía laparoscópica. • Menos traumatico, menor dolor postoperatorio y asociado con pocas infecciones. • Menor estadia hospitalaria. • Menor costo. • No incrementa la frecuencia de no encontrar bazos accesorios. La conversión a una esplenectomía abierta va de 5% a 15%. . Mohamed SY, et al . HematolOncol Stem Cell Ther. 2010;3(2):71-77. Winslow ER, et al .Surgery. 2003;134(4):647-653 QuahC et al. SurgEndosc. 2011;25(1):261-265 Friedman RLet al. . SurgEndosc. 1996;10(10): 991-995. Delaitre B et al . Ann Chir. 2000;125(6):522-529. KeidarA et al . Am J Hematol. 2005;80(2):95-100

15. Esplenectomía en PTI “A favor” Perfil de seguridad bien caracterizado y complicaciones prevenibles. Esplenectomía reduce costos. Puede ser una opción durante la gestación. GhanimaW, et al. SeminHematol. 2010;47(3):258-265.

16. Esplenectomía en PTI “En contra” Perdidas de funciones hematológicas e inmunológicas. Remover un órgano sano. • Plaquetas autologas marcadas con In111. • Tasa de respuesta de 87% ( media, 3,8 años de seguimiento), en pacientes que tienen secuestro esplénico, comparado a 35% en secuestro mixto o hepático. (odds ratio 5.39; 95% confidenceinterval [CI], 1.3-21.6) Respuesta no predecible. Sarpatwari A, et al. . Br J Haematol. 2010; 151(5):477-487.

17. Esplenectomía en PTI ¿Primera opción tras esteroides? • Puede “curar” • •Aumento rápido de plaquetas post-esplenectomía en +/- 85 % pacientes • •60-65% mantienen remisión clínica, 5-10 a. post-esplenectomía • •Normaliza la vida en el respondedor: poco seguimiento • •Retirar irreversiblemente un órgano sano • •Respuesta no predecible • •Recuento de plaquetas a los 3 meses: predictor de respuesta favorable (p<0,001) • •Alcanzar RC: único factor que identificó pacientes con < riesgo de recaída • •Esperar 1-2 años, remisiones espontáneas

18. Esplenectomía en PTI Vianelli N et al. Haematologica 2013;98: 875-880

19. Esplenectomía en PTI Complicaciones postoperatorias Complicaciones postoperatorias de la esplenectomía6 • Incidencia de complicaciones en el postoperatorio1–4 • - 12,9% con laparotomía1 • - 9,6% con laparoscopia1 • - mayor en ≥ 65 años5 • •Tasa de mortalidad esplenectomía1 • laparotomía: 1% • laparoscopia: 0,2 % 1.Kojouri K et al. Blood 2004;104:2623–2634 2. Portielje JE et al. Blood 2001;97:2549–2554 3. Schwartz J et al. Am. J Hematol 2003;72:94–98 4. Naouri A et al. Acta Haematol 1993;89:200–203 5. Cortelazzo S et al. Blood 1991;77:31–33 6. Winslow ER & Brunt LM. Surgery 2003;134:647–655

20. Esplenectomía en PTI ¿Podemos definir morbilidades que contraindiquen la esplenectomía? • • N= 342 • • Esplenectomizados • más jóvenes • menos comorbilidades • • Posibles contraindicaciones. • -diabetes • -insuficiencia cardiaca congestiva • -enfermedad cerebrovascular Shoonen WM et al. EHA 2009

21. Esplenectomía en PTI Complicaciones a largo plazo • Cohorte danesa (n = 269): •  RR de sepsis x 14 en esplenectomizados durante 1º año •  RR de sepsis x 4 después 1º año • Comparado con PTI no esplenectomizados > tasa de sepsis sólo en los primeros 90 días • •Vacunación y educación sanitaria, ha disminuido la mortalidad por sepsis: •  antes de 1996: mortalidad 1,2% (6942 esplenectomizados) •  más recientes: 0,3 % •  no mortalidad por sepsis en 2 estudios italianos con 612 pacientes • •Trombosis esplenoportal postesplenectomía (5-37%) en los dos primeros meses, > incidencia en laparoscopia. • •Tromboembolismo venoso: > riesgo 1º año, 2,7 veces (95% CI, 1.1-6.3) • •Menor incidencia de complicaciones por esplenectomía temprana Thomsen RW et al. Ann Intern Med 2009;151:546-555 Ghanima W et al. Blood 2012;120:960-969 Thomsen RW et al. J ThrombHaemost 2010;8:51413-1416 Vianelli N et al. Haematologica 2013;98: 875-880 Patel NY et al. Am J Surg 2012;204:1014-1020

24. Esplenectomia vs otras opciones de segunda línea en PTI

25. PTI que requiere tratamiento. Primera línea de tratamiento. Corticosteroides/ IVIg/Anti-D No respuesta, requiere alta dosis o recaida después de corticoide, Escoger segunda línea de tratamiento, basado en los siguientes factores. Contraindicación para esplenectomía No restricción para el uso de TPO-A / rituximab Restriccion para el uso de TPO- A/ rituximab. Otros factores: Edad ( > 60 a 70 años, dependiendo la condición física). Secuestro hepático o mixto en el estudio de radioisótopo. Nuevo diagnostico de PTI ( 0 a 3 meses) o persistente ( 3 a 12 meses). Exposición a malaria, babesia u otras infecciones aclaradas por el bazo. Otros factores: PTI crónica ( > 1 año) Pacientes prefiere con alta tasa de cura Y/o no terapia de mantenimiento. Deseo de embarazo. Pacientes rechazan esplenectomía pero desean tto con intención curativa. Alto riesgo de trombosis arterial y venosa. Pobre adherencia. No adherencia a la dieta ( eltrombopag). 1. Paciente / medico buscan tratamiento con alta tasa de respuesta. Esplenectomia TPO-RA Rituximab.