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OXIGENOTERAPIA

OXIGENOTERAPIA. Dr. Federico Manrique HNSE-2007. “Los médicos son personas que prescriben medicamentos que conocen poco para curar enfermedades que conocen menos , a personas de las que no conocen nada ”. Voltaire (París,  1694-1778).

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OXIGENOTERAPIA

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  1. OXIGENOTERAPIA Dr. Federico Manrique HNSE-2007

  2. “Los médicos son personas que prescriben medicamentos que conocen poco para curar enfermedades que conocen menos, a personas de las que no conocen nada” Voltaire(París,  1694-1778)

  3. El oxigeno es la droga más usada en neonatología, pero no se conoce la dosis, ni se controla la aplicación. Evitar hipoxia. Malo Hiperoxia

  4. Joseph Priestley (1774) • En Birmingham, U.K., Priestley produjo el “dephlogisticated air” (oxygen) • Priestly se dio cuenta que esta sustancia mantenía a los ratones vivos y brindaba una llama de vela mas brillante, pero no relaciono el gas con la respiración

  5. Antoine Lavoisier • 1789-1789- llamo a este gas vital “oxigeno” • Entendió el rol del oxigeno en la respiración • Describió las implicancias medicas • Murió durante la Revolución Francesa

  6. Francoise Chaussier (1746-1828) • Profesor de Obstetricia en la Academia Francesa de Ciencia: • Dio oxigeno a los neonatos en 1780 • Describió resucitación boca a boca de infantes • Describió el tubo intratraqueal para uso en infantes • Describio algunos medios para brindar soporte ventilatorio para infantes

  7. QUE MAS? O2 CEREBRO ENVEJECIMIENTO DBP ROP INFECCIÓN CANCER

  8. REACTIVE OXIGEN SPECIES (ROS) • 1012 = 1000000000000 entra a cada célula cada día • O2 H2O2 OH • HOCL NO • 2% del O2 consumido por los humanos produce ROS. • 1 en 100 produce daño en las proteínas. • 1 en 200 produce daño en el DNA • Aust A, Everleigh F. Mechanisms of DNA Oxidation. Proceedings of The Society for Experimental Biology and Medicine, Vol 222, Num 3, Dec 1999 , pp. 246-252(7)

  9. Daño en el ADN • • En condiciones fisiológicas, el metabolis • mo aeróbico libera ROS. • • Respirando a FiO2 ambiental, 2% del oxígeno que consumimos produce ROS  • 1en 100 moléculas daña proteínas • 1en 200 daña DNA • • Daño en DNA causa envejecimiento, • enfermedades hereditarias y cáncer. • • Mecanismo enzimático protege contra el • daño oxidativo del ADN (catalasa, superóxido • dismutasa, Vitaminas A y E) Inmaduro en RN

  10. Existe una relación entre el oxigeno al nacer por 3 minutos y cancer en la niñez? Acta Pediatrica 2002 Journal Pediatrics Julio 2005 100% x 3 min

  11. Asociación entre uso de O2 y Cáncer 1 de cada 7 cáncer infantil se podría prevenir sin el uso de O2 neonatal.

  12. Retinopatía  del  prematuro • La patogenia de ROP es compleja. O2 afecta factores estimulantes del desarrollo de la vascultura retiniana (VEGF y IGF-1). • En RN entre 500 – 1500 gr, mantener la SpO2 entre 85 – 93% y disminuir la fluctuacion ha demostrado disminucion significativa de la severidad de ROP. Pulse oximetry, severe retinopathy, and out come atoneyearin babies of less than28 weeks gestation. Arc DisChildhF & N Ed2001; 84: F106–10.

  13. Displasia  Broncopulmonar • Enfermedad  pulmonar  crónica • Afecta prematuros tratados con suplemento de O2 y soporte ventilatorio por una enfermedad respiratoria primaria. • Caracterizada por anormalidad en el desarrollo pulmonar (angiogénesis y alveolarización). • Origen multifactorial • Especies reactivas de Oxígeno(ROS) • Hiperoxia/Inflamación • Volutrauma/barotrauma • Predisposición genética  

  14. Displasia  Broncopulmonar Resultados: • 502 pctes en el período I, 202 en período II • Grupo II mostró disminución significativa en la incidencia de • Retinopatía del prematuro • Requerimientos de O2 a las 36 semanas de edad postconcepcional. • No hubo diferencia en NEC, HIV ni Leucomalacia periventricular. • En el seguimiento a los 18 meses de edad corregida, el grupo II muestra: • Mejor índice de desarrollo neurológico. • Índice de desarrollo psicomotor similar Displasia  Broncopulmonar. Journal of Perinatology(2006) 26,700–705.

  15. OTROS EFECTOS • Disminución en los días de hospitalización • Avoiding Hyperoxiain infants ≤1250 g is associated with improved short- and long-term Outcomes. J Perinatology 2006;26:700–5. • Menor incidencia de sepsis bacteriana en el menor de1000grs  • Risk for Late Bacterial Sepsis in Infants ≤1,000 Grams: another beneficial effect of avoiding hyperoxia? E-PAS 2006; 59: 148. • Efectos deletéreos en el cerebro neonatal y el desarrollo neurológico. • Hypocapnia andother ventilation-related risk factors for cerebral palsy in low birth weight infants. Pediatr Res 2001; 50: 712–9. • Do hyperoxaemia and hypocapnia add to the risk of brain injury after intrapartum asphyxia? Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2005; 90: F49–52.

  16. Resucitación  neonatal • Historia de las recomendaciones de la AHA e ILCOR • 1992“ Se recomienda el uso de O2 100% siempreante la presencia de cianosis, bradicardia o cualquier signo de distress. Los riesgos del uso de O2 no merecen mayor consideración” • 2000Debe evaluarse el color del RN y si éste NO es rosado, considerar resucitación. “Se recomienda el uso de O2 100%. Si no hay posibilidad de O2 rápido, debe iniciar resucitación con aire ambiental” • 2005Se quitó la evaluación del color rosado. Se recomienda suplemento de O2 cada vez que se necesite VPP. Se recomienda el uso de O2 flujo libre ante la presencia de cianosis central. “Si bien el estandart es la resucitación con O2 100%, ésta puede iniciarse sin O2 suplementario. Existe evidencia de que cualquiera de estas 2 técnicas es razonable en neonatos”.

  17. No  existe  evidencia  suficiente? • Conclusión: No existe evidencia suficiente para recomendar el uso de O2 100% por sobre el uso de otra FiO2 y viceversa. Se ha demostrado reducción de mortalidad y ausencia de efectos deletéreos con el uso de aire ambiental. Cochrane Data base Sys Rev. 2005(2): CD 002273 Air versus Oxygen for Resuscitation of infant at birth Tan A. Schulze A. O'Donnel CP. Davis PG

  18. Resuscitation of Depressed Newborn Infants with Ambient Air or Pure Oxygen: A Meta-Analysis; Ola Didrek et all; Biology of the Neonate2005;87:27-34 Método: Metanálisis de estudios randomizados que comparen resucitación con O2 100% V/S 21% por búsqueda en Medline/Pubmed/EMBASE y The Cochrane library databases Resultados: • 881RN resucitados con 100% V/S 856 resucitados con FiO221%. • Mortalidad general fue de 8.0 V/S 13% (21/100). • Mortalidad en RNT fue de 5.9 V/S 9.8 (21/100). • Apgar a los 5 min, frecuencia cardíaca a los 90 segundos fue significativamente mayor en el grupo de 21%. • La demora en la 1ra respiración fue significativamente más temprana en el grupo de 21%. • Para RN con Apgar 1 menor a 4, no se encontró diferencia significativa en mortalidad.

  19. Resucitación Neonatal • 10 años de práctica en Suecia con O2 40% para inicio de resucitación. • En Europa, la tendencia es a manejar O2 entre 21 y 40%. • Se recomienda tener O2 siempre disponible e iniciarlo si la respuesta es pobre luego de 90 segundos de resucitación. • Los pacientes no respondedores tienen mal pronóstico con O2 a 21 o a 100%

  20. Oximetría  de  pulso El enlentecimiento de la circulación distal aumenta la diferencia de SpO2 arterio-venosa y la lectura de la señal •Sepsis/Hipovolemia •Hipotermia •Acrocianosis •Shock •Sedoanalgesia •Dopamina Desventajas / Mala  perfusión

  21. Curva  de  disociación  de  la  Hb Es  imposible  predecir  la  PaO2  desde  la  SpO2

  22. TECNICAS DE MICROOXIGENACIÓN VINO HUMANOS

  23. ¿Cuanto de oxigeno damos? ¿Por qué la discusión entre extremos? FIO2 21% & FIO2 100%

  24. Cuando damos O2 a un neonato. - Medir el FIO2. - Humedificar. - Calentar. - Conocer la saturación de O2. Dar tanto oxigeno o tan poco como el recién nacido necesite.

  25. ¿Cuanto es el FIO2 ahora? a = 0.20 b = 0.21 c = 0.22 d = 0.30

  26. ¿Cuánto es PIO2 (Presión Inspiratoria de Oxigeno) ahora? a = 143 – 153 b = 130 – 135 c = 162 – 166 d = no sabe

  27. A 3400 m s.n.m. 513 mm Hg = 67.5 kPa A nivel del mar 760 mm Hg = 100 kPa

  28. Presión de los gases secos 713 mm Hg 466 mm Hg Presión total de los gases 760 mm Hg 513 mm Hg - 47 FIO2 21% 79 % N 563 mm Hg 368 mm Hg Presión inspiratoria de O2 150mm Hg 98 mm Hg • ¿Cuál es la presión inspiratoria de O2?

  29. ¿Cuánto es PA O2 (Presión alveolar de oxigeno ahora)? a = 88 b = 98 d = no se c = 108

  30. Presión de los gases secos 713 mm Hg Presión total de los gases 760 mm Hg • ¿Cuál es la presión alveolar de O2 ahora? - 47 - 47 FIO2 21% FIO2 21% 79 % N 79 % N Presión alveolar CO2 = 40 mm Hg O2 = 110 mm Hg O2 = 60 mm Hg Presión alveolar CO2 = 40 mm Hg O2 = 110 mm Hg Presión inspiratoria 150 mm Hg 563 mm Hg

  31. ¿Cuánto es Pa O2 (Presión arterial de oxigeno ahora)? a = 81 b = 86 c = 96 d = no sabe

  32. Presión total de los gases 760 mm Hg Presión de los gases secos 713 mm Hg • ¿Cuál es la Pa de O2 (Presión arterial de oxigeno ahora)? - 47 FIO2 21% 79 % N Presión inspiratoria 150 mm Hg 563 mm Hg Presión alveolar CO2 = 40 mm Hg 02 = 110 Pa O2 97 % 100 % shunt

  33. ¿Cuál es la saturación de oxigeno ahora? Presión total de los gases 760 mm Hg Presión de los gases secos 713 mm Hg - 47 FIO2 21% 79 % N Presión inspiratoria 150 mm Hg 563 mm Hg Presión alveolar CO2 = 40 mm Hg 02 = 110 Pa O2 97 % 100 % SPO2 100 % shunt

  34. ¿Si ahora le doy 100% de oxigeno para respirar, cual será la SPO2 y la Pa O2? • 98 – 100 250 mm Hg. • 95 – 100 610 mm Hg. • 90 – 95 360 mm Hg d. 98 – 100 580 mm Hg.

  35. Presión total de los gases 760 mm Hg Presión de los gases secos 713 mm Hg • ¿Cuál es la Pa O2 y la SPO2 con 100% de oxigeno? - 47 FIO2 100 % 0 % N Presión inspiratoria 713 mm Hg 0 mm Hg Presión alveolar CO2 = 40 mm Hg 02 = 670 Pa O2 500 mm Hg SPO2 100 % shunt

  36. -- Fetal Scalp Blood Values during Labor * From Boylan PC et al: Fetal acid-base balance. In Creasy RK et al (eds): Maternal-Fetal Medicine. Philadelphia, WB Saunders, 1989.

  37. GASOMETRIA ARTERIAL DE CORDON RN A TERMINO SANOS EN EL HNSE

  38. Arterial Umbilical Cord Blood * Yancey M.Obst Gynecol 1992:79;371-74 The effect of altitude un umbilñical cord blood gases. From Boylan PC et al: Fetal acid-base balance. In Creasy RK et al (eds): Maternal-Fetal Medicine. Philadelphia, WB Saunders, 1989.

  39. Cada vez que Ud. usa O2 en un RN intubado, sala de partos, reanimación, ventilación manual, en UCIN, traslados extra o intra hospitalarios. - Usa Ud, 100 % de las veces O2 medido, calentado y humidificado. - Tiene calentadores, humidificadores en sala de partos. - Tiene mezcladores. - Tiene saturómetro.

  40. ¿Sabemos cual es la saturación ideal para un RN EBPN que respira FIO2 21 %? b. Sat mínima 85%, Sat máxima 93%. c. Sat mínima 85 %, Sat máxima 95%. d. Sat mínima 92 %, Sat máxima 100 % • La que no permite hipoxemia ni hiperoxia.

  41. ¿Cuál es PaO2 (Presión arterial de oxigeno) en un RN normal? Se encuentra frecuentemente en: • 36 – 62 mm Hg. c. 58 – 86 mm Hg. d. 75 – 90 mm Hg. • b. 48 – 72 mm Hg.

  42. Presión total de los gases 760 mm Hg. Presión de los gases secos 713mm Hg. • ¿PaO2 en un RN normal y la Saturación de oxigeno? - 47 FIO2 21 % 563 % N Presión inspiratoria 150 mm Hg. Presión alveolar CO2 = 40 mm Hg. 02 = 110 Pa O2 60 mm Hg SPO2 95 - 100 % shunt

  43. FIO2 = 40% PIO2 = 285 % PaO2 = 50 % SPO2 = 87 % FIO2 = 65 % PIO2 = 464 % PaO2 = ? SPO2 = 98 % Recién Nacido y Oxigeno: Ejemplo. • 450 – 505 • 122 – 145 • 150 – 365 • 200 – 365

  44. Presión total de los gases 760 mm Hg. Presión de los gases secos 713mm Hg. • PaO2 y SPO2 ¿? - 47 FIO2 65 % 35 % N Presión inspiratoria 464 mm Hg. Presión alveolar CO2 = 40 mm Hg. 02 = 424 Pa O2 200 –365 mm Hg SPO2 98 % shunt

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