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Critères de base / sevrage de la ventilation

Critères de base / sevrage de la ventilation. Cédric Delzanno DESC de réanimation médicale Février 2008 Marseille. Définition. Interruption de la VM > 48 heures -> VS efficace (Extubation) 10 à 20 % d’échecs : jugés sur des critères cliniques et gazométriques

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Critères de base / sevrage de la ventilation

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Presentation Transcript

  1. Critères de base / sevrage de la ventilation Cédric Delzanno DESC de réanimation médicale Février 2008 Marseille

  2. Définition • Interruption de la VM > 48 heures -> VS efficace (Extubation) • 10 à 20 % d’échecs : jugés sur des critères cliniques et gazométriques • Identifier les patients à risque +++

  3. Consensus international 2007

  4. Tobin, 2005

  5. Le sevrage est envisagé quand : • pathologie initiale en voie de résolution • échanges gazeux et mécanique ventilatoire satisfaisants • grandes fonctions stabilisées (hémodynamique, neurologique, métabolique et hydro électrolytique)

  6. Esteban, Chest 94 Esteban, JAMA 02 • Sevrage représente 40 à 60 % du temps passé sous VM • Compromisentre 2 RISQUES: • VM prolongée (infection, baro-volotraumatisme) • ré-intubation • (surmortalié) Esteban, JAMA 02 Torres, AJRCCM 95

  7. 1996 • Étude randomisée contrôlée • 300 patients • Sevrage : • Soit méthode conventionnelle (C) • Soit évaluation quotidienne de la possibilité de sevrage (EQ) • Résultats : • EQ = réduction de 60 % de la durée de sevrage réduction de 25 % de la durée de VM • Moins de réintubation avec EQ

  8. Sevrage de la ventilation mécanique (à l'exclusion du nouveau-né et du réveil d'anesthésie) XXIème conférence de consensus de la SRLF 2001 Réanimation 2001;10:697-8

  9. 2007

  10. Farias 01 Esteban 99 Vallverdu 98 Esteban 97 Esteban 95 Brochard 94 Échec 1 ère VS 22 % 14 % 32 % 18 % 24 % 24 % Réintubation 14 % 13 % 16 % 19 % 14 % 3 % Sevrage difficile 32,7 % 25,5 % 42,4 % 33,3 % 34,4 % 25,6 % 21 % 13 % 31,2 %

  11. Pré-requis à épreuve de VS

  12. Auteurs n Critères généraux Critères ventilatoires • Amélioration ou résolution • Mie causale, T°<38,5, Hb>8 • sédation, ttt CV optimal, Corr désordres hydroélec Amélioration ou résolution Mie causale, T°<38, HB>10 sédation et vaso-actifs, Avis favorable médecin ref Amélioration ou résolution Mie causale, T°<38, Hb>10, sédation et vaso-actifs, Glsgow>13, accord med ref Amélioration ou résolution Mie causale, T°<38, Hb>8 sédation>48 h, Glasgow>11 Ttt CV optimal Amélioration ou résolution Mie causale, T°<38, Hb>10, sédation et vaso-actifs, Glasgow>13, accord med ref Au moins 3 des suivants : Pimax≤25, FR≤35, CV≥10ml/kg, SaO2>90% Avec FiO2=40 PaO2/FiO2<200 et PEP≤5 Et au moins 2 des suivants : Pimax≤-20, FR≤35, VT>5ml/kg PaO2>60 avec FiO2≤40% et PEP≤5 et au moins 2 de : Pimax≤-20, FR≤35, VT>5ml/kg SaO2≥90% avec FiO2=40% et PEP≤5 et au moins 2 de : Pimax≤-20, FR≤35, VT>5ml/kg PaO2>60 avec FiO2≤40% et PEP≤5 et au moins 2 de : Pimax≤-20, FR≤35, VT>5ml/kg Brochard 1994 Esteban 1995 Esteban 1997 Vallverdu 1998 Esteban 1999 456 546 584 217 526

  13. Critères généraux • Correction de l’affection causale (2). • Absence de vasopresseurs et inotropes (3). • Absence de sédation (3). • Réponse cohérente aux ordres simples(3), • Température < 38,5°C • Insuffisance rénale • Autres : anémie, troubles métaboliques, dénutrition sévère, désordres hydroélectrolytiques…

  14. Critères ventilatoires • FIO2<50% (c,3) • PEEP < 5 cm H2O (c,3) • Toux efficace, possibilité de doubler le VM volontairement • Utilisation systématique des paramètres de mécanique ventilatoire : non recommandée (b,2)

  15. Critères de sevrage difficile

  16. Facteurs généraux • Durée de VM, score de gravité élevé (b) • BPCO (b) • Maladie neuromusculaire (c) • Cardiopathie (IVG) (c) • Facteurs psychologiques (ANXIETE) (c), inconfort

  17. Facteurs respiratoires • F/VT ≥ 105 : • souvent proposé (b,2) • mesuré 2 min après mise en VS sur tube en T • mais pas recommandé en routine (b,3) • Intérêt discutable • NIF • Pimax • P 0,1 / Pimax • Ve • CROP Yang, Tobin NEJM 1991

  18. Critères prédictifs échec extubation • Pathologie neuro centrale (b) • Terrain : enfant, sexe féminin (b) • Toux inefficace, aspirations +++ (b) • Obstacle laryngo-trachéal (c,3) • Test de fuite

  19. PRE-REQUIS A L’EPREUVE DE VS OUI EPREUVE DE VS ? SEVRAGE (EXTUBATION)

  20. Critères tolérance épreuve VS

  21. Critères respiratoires • FR > 35, polypnée superficielle (b,3) • Sueurs (hypercapnie) (b,3) • SpO2 < 90 % (GDS non systématiques)

  22. Critères hémodynamiques • FC > 140 /min • ∆FC > 20% • PAS ≥ 200mmHg (3) • PAS ≤ 90 mmHg (3) • ∆PAS ≥ 20% (3)

  23. Critères neurologiques • Agitation • Troubles de vigilance

  24. 3 terrains à risque • BPCO sevrage difficile = 61% épreuve de VS longue (120 min) FR/VT > 84 VNI +++ • Cardiopathie optimiser conditions de charge du VG sevrage progressif • Maladies neuro-musculaires sevrage difficile (41 %) / VNI / trachéotomie

  25. Nbre d’aspirations trachéales, toux, test de fuite

  26. Conclusion • Prédictibilité de la possibilité de sevrage est difficile • Peu de critères très prédictifs et la combinaison des critères = pas d’amélioration du rendement • Echec = multifactoriel • Interet des protocoles de sevrage

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