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Equilibre acide-base et troubles acido-basiques

Equilibre acide-base et troubles acido-basiques. Jean-François TIMSIT Réanimation médicale CHU Grenoble, Hôpital Michallon. http://www.outcomerea.org/ehtm/acide-base.pdf. Cours IFSI: nov 2004. plan :. Rappels de physiologie: le rôle du bicarbonate le rôle de la pCO 2 Les acidoses

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Equilibre acide-base et troubles acido-basiques

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Presentation Transcript

  1. Equilibre acide-base et troubles acido-basiques Jean-François TIMSIT Réanimation médicale CHU Grenoble, Hôpital Michallon http://www.outcomerea.org/ehtm/acide-base.pdf Cours IFSI: nov 2004

  2. plan : • Rappels de physiologie: • le rôle du bicarbonate • le rôle de la pCO2 • Les acidoses • acidoses respiratoires • acidoses métaboliques • Les alcaloses • alcaloses respiratoires • alcaloses métaboliques • Traitement des troubles acido-basiques

  3. le proton H + et son “ activité ” • Activité = potentiel énergétique • expression de l’état acido-basique : • Potentiel de H+ • mesurée par l’électrode à pH ou • concentration de H+, déduite du potentiel • exprimé en concentration molaire (très faible)

  4. Acide, base, pH • Un acide est capable de libérer des H+ • Une base est capable de capter des H+ • pH = logarithme négatif de l’activité de H+ • Par exemple: pH=1  [H+]=1/10 Mole/litre pH=2  [H+]=1/(10X10) Mole/litre pH=7  [H+]=1/(10X10X10X10X10X10X10) Mole/litre

  5. À l’état basal pH 7,4 => 10–7,4 molaire[H+]= 40 x 10-9 = 40  moles/lpossibilité d’exprimer l’état acido-basique en concentration de protons : normal = 40  mol/l

  6. Le système tampon: bicarbonate/acide carbonique pH=pk + log[sel]/[acide] = 6.1 + log[bicarbonates]/ [acide carbonique] pH=6.1 + log [HCO3-]/[CO2] Valeurs normales pH= 7.4 ± 0.02 pCO2= 40 ± 4 mmHg = 5.35 ± 0.5 kPa HCO3-= 24 ± 2 mmol/l

  7. Le CO2 • À la pression atmosphérique, une petite partie du gaz carbonique est dissoute (3 pour mille) en équilibre avec une partie gazeuse • le gaz carbonique dissous est un acide fort • La cellule produit du CO2  sang veineux plus acide que sang artériel • l’organisme doit éliminer le CO2 : POUMONS quantité quotidienne énorme : 15 à 20 moles /24h

  8. le bicarbonate : HCO3- c’est la principale “ substance tampon ” vis à vis des acides autres que l’acide carbonique (ou CO2 dissous) • son taux plasmatique “ détermine ” le niveau final du pH • sa régulation est RENALE : réabsorption ou élimination • Il s’agit donc d’une régulation « lente »

  9. définitions pH=6.1 + log [HCO3-]/[CO2] • pH ~ log [HCO3-] pCO2 Si [HCO3-]   pH  alcalose métabolique Si [HCO3-]   pH  acidose métabolique Si [CO2]   pH  alcalose respiratoire Si [CO2]   pH  acidose respiratoire

  10. Mécanismes compensateurs • BUT: maintenir le pH normal 7.4 • Réponse respiratoire immédiate. •  ventilation alvéolaire:  épuration de CO2 •  ventilation alvéolaire:  épuration de CO2 • Réponse rénale décalée d’environ 6 à 12 heures et max en quelques jours • Réabsorbtion des bicarbonates filtrés • Excrétion d’ H+ libre • Excrétion d’H+ non libre (tampons: phosphates, acétoacetates, Beta-hydroxybutyrate)

  11. Acidoses respiratoires : • La ventilation est insuffisante pour éliminer le CO2: pH < 7,38, PCO2 > 42 mmHg (> 6 kPa), HCO3- > 26 mmol/l • Clinique: • Céphalées, érythèmes, sueurs • Tremblements (astérixis) • Troubles neuro-psychiques (anxiété, délire, confusion) • Tachycardie, HTA, HTAP

  12. Principales causes

  13. Acidoses métaboliques : pH < 7,38, PCO2 < 38 mmHg (> 6 kPa), HCO3- < 24 mmol/l • Deux mécanismes très différents • liées à une production de substances acides : • acide lactique (état de choc+++, insuf hépatocellulaire…) • corps cétoniques (acidocétose diabétique +++) • autres (intoxication aspirine, éthylène glycol (antigels),isoniazide) • liées à une perte de bicarbonate : • par diarrhées • par perte rénale

  14. Alcalose respiratoire : pH > 7,42, PCO2 < 38 mmHg (> 6 kPa), HCO3- < 26 mmol/l Clinique: Tachycardie, arythmie, douleur thoracique, tétanie Céphalées, confusions, convulsions Survient en cas d’hyperventilation: • sous assistance respiratoire • Réponse à l’hypoxie: insuf respiratoire, cardiaque, altitude • spontanément : origine “centrale ”en réaction à un stress : • psychique : crise de panique, anxiété pathologique • organique : hypovolémie, infection ++ • anémie

  15. Alcalose métabolique • Survient en cas d’accumulation de bicarbonate ou de perte de protons • Perte de protons : • perte de suc gastrique acide ! (occlusion haute) • Accumulation de bicarbonate : • effet constant des diurétiques • Sauf antialdostérone • excès d’apport de bicarbonate

  16. Alcalose : les compensations : • Alcalose respiratoire : • est compensé uniquement si prolongée : • Insuffisance respiratoire chronique (FID, etc..) • séjour en haute altitude • compensation : baisse du taux de bicarbonate par augmentation de l ’élimination urinaire • Alcalose métabolique : • se compense par réduction de la ventilation alvéolaire • hypoVA =  hypercapnie et risque d ’hypoxie +++

  17. Traitement des troubles acido-basiques • 1) traiter de la cause • 2) traitement “ symptomatique ” ATTENTION au POTASSIUM!!! • L’acidose fait sortir le potassium de la cellule  hyperkaliémie (QS) • L’alcalose fait rentrer le potassium dans la cellule  hypokaliémie (QS)

  18. pour l’alcalose métabolique : • Traitement de la cause: • Occlusion haute +++ • Diminuer la perte acide: inhibiteur de la pompe à proton • Rétablir la volémie et la chlorémie (Nacl, Kcl) +++ • correction par perfusion de substances “acides ” : • tout apport de chlorure (sodium, potassium) • (HCl sous forme de chlorhydrate d’arginine (arginine glucose)) • renforcer de l’élimination de bicarbonate par le rein : • un diurétique spécifique : l ’acétazolamide (diamox)inhibiteur de l ’anhydrase carbonique du tubule rénal

  19. pour l’acidose respiratoire : • Traitement de la cause (QS) • Traitements permettant d ’améliorer la ventilation alvéolaire • Arrêt des sédatifs+++ (antagonistes: anexate, narcan) • bronchodilatateurs (béta mimétiques) • ventilation avec hélium (Héliox) • assistance respiratoire • non invasive (masque, casque : VNI) • invasive : intubation / trachéotomie • dans l ’IRC décompensée • dans l ’état de mal asthmatique

  20. pour l’alcalose respiratoire : • pas de traitement dans les cas simples (anxiolytiques) • cas particulier : l ’altitude • Prévention des troubles neurologiques • Prévention de l ’œdème d ’altitude • En renforçant la compensation métabolique • Acétazolamide (Diamox) • accroît l ’élimination urinaire de bicarbonate

  21. pour l’acidose métabolique : • 1) favoriser la compensation respiratoire : • hyperventilation : • spontanée : la préserver (pas de sédation) • sous VA : la maintenir après intubation • 2) apport de bicarbonate : • isotonique uniquement • en cas de pertes véritables (diarrhées, rein) • 3) correction métabolique : “retour en arrière” dans l’acidose cétosique ou lactique • 4 ) l’hémodialyse : parfois indispensable

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