Prescription et surveillance des antibiotiques Prévention des infections nosocomiales

1. Prescription et surveillance des antibiotiquesPrévention des infections nosocomiales S. Alfandari CH Tourcoing Novembre 2011 Prescription raisonnée d’une antibiothérapie Intranet: www puis « protoc antibiotiques » Internet: www.infectio-lille.com

2. Antibiothérapie curative • Trouver le bon équilibre • Quand prescrire • Comment prescrire

3. Impact clinique des antibiothérapies inefficaces…. Caractère adéquat (A) ou inadéquat (I) de l’antibiothérapie des bactériémies Mortalité (%) RR Initiale Après Après empirique connaissance HC+ ATBgramme A A A 65/620(10.5%) 1.0 I A A 6/45 (13.3%) 1.27 I I A 8/31 (25.8%) 2.46 I I I 3/9 (33.3%) 3.18 Weinstein, et al, Clin. Infect. Dis 1997

4. De plus en plus de résistances • Méningocoque/péni G: 22% • SARM: 24% • Pneumocoque/péni G: 30% • E. coli résistant aux C3G 6 % en 2009 < 1% en 2004

5. Des résistances sélectionnées par les antibiotiques • E. coli et ATB dans les 6 mois • Streptocoques et macrolides dans les 6 mois Sensibilité Augmentin Cipro oui non oui non Augmentin 4167 59 62 Ciprofloxacine 94 94 7897 Données ONERBA

6. OR 5.9 95%IC [2.1-16.7], p=0.002 OR 5.9 95%IC [1.1-8.3], p=0.03 OR 3.5 95%IC [1.3-9.8] p=0.02 0 4 5 6 1 2 3 Des résistances sélectionnées par un mauvais usage des ATB • Pneumocoque résistant à la pénicilline chez 941 enfants de 3 à 6 ans Sous-dosage en ß- lactamine Prise de ß-lactamine dans les 30 jours Durée de traitement > 5 jours Odds ratio Guillemot et al, JAMA 1998

7. De moins en moins de nouveaux antibiotiques • ATB systémiques autorisés par la FDA •2009: 506 phase II et III –6 antibiotiques –67 cancérologie –33 inflammation et douleur –34 maladies métaboliques •pourquoi ? –Maladies chroniques = TT long –Plus rentable que 10j d’ATB Clin Infect Dis. 2011;52:S397-S428

8. Quel impact espérer de la réduction du nombre de prescriptions ? (1) à l’hôpital Nb de jours d’antibiotiques Nb BGN résistants 20 000 160 140 15 000 120 79 10 000 80 5 000 40 0 0 Avant Après Gruson et al. Am J Respir Crit Care Med 2000;162:837-43

9. Quel impact espérer de la réduction du nombre de prescriptions ? (2) en ville… • Le taux de résistance de S. pneumoniae • à l’érythromycine a baissé de 24% entre 2005 et 2008 -24% 40,5% 30,7% • Réduction de 17% du taux de S. pneumoniae de sensibilité diminuée à la pénicilline entre 2005 et 2008 EARSS 2008. European Antimicrobial Resistance Surveillance System.

10. Hier r Bactéries multirésistantes Nosocomiales Communautaire SARM S. aureus résistants à la méticilline ERV Entérocoques résistants à la vancomycine PSDP Pneumocoques de sensibilité diminuée àla pénicilline PAMRP. aeruginosa multirésistants ABMRA. baumannii multirésistants BLSE -lactamases à spectre étendu chez Enterobactéries

11. Aujourd’hui Bactéries multirésistantes Nosocomiales Communautaires SARM S. aureus résistants à la méticilline ERV Entérocoques résistants à la vancomycine PSDP Pneumocoques de sensibilité diminuée àla pénicilline PAMRP. aeruginosa multirésistants ABMRA. baumannii multirésistants BLSE -lactamases à spectre étendu chez Enterobactéries

12. L’antibiothérapie curative • Stratégie • Faut - il prescrire une antibiothérapie ? • Faut - il faire un prélèvement bactériologique préalable ? • Quel antibiotique choisir ? • Faut - il utiliser une monoantibiothérapie ou une association? • Le recours à la chirurgie est - il nécessaire ? • Technique • Quelle posologie prescrire ? • Quelle voie d’administration choisir ? • Quel rythme d’administration choisir ? • Quelle durée de traitement ?

13. Faut - il prescrire une antibiothérapie ? • Y a il une infection ? • La fièvre ne signe pas l’infection • L’infection est elle bactérienne ? • Savoir ne pas prescrire d ’antibiotique • Viroses respiratoires dont bronchites aigues • Angine : intérêt des tests diagnostics rapides • Syndrome viral • Syndrome inflammatoire • « couverture » si corticothérapie • Colonisation, y compris sur SU • Plaies et escarres • Au cas ou……

14. Faut - il faire un prélèvement bactériologique préalable ? • Non, pas le temps • Purpura fulminans • Oui, mais vite ! • Sepsis sévère • Oui, toujours • Endocardite d’osler • Oui mais de bonne qualité • Biopsie osseuse pour les infections ostéo-articulaire • Se méfier des écouvillons (flore cutanée) drains et redons

15. Quel antibiotique choisir ? • Choix dépendant de 3 critères • Foyer infectieux: • diagnostic précis • pharmacocinétique ATB utilisé • Germe • Epidémiologie • Spectre ATB • Terrain • N-né, 4ème âge, grossesse, immunodépression • Tares viscérales • Allergies • Interférences médicamenteuses • Traitement probabiliste: c’est le pari bactériologique • Traitement documenté • Le prélèvement est il correct ? • Le germe isolé est il responsable de la symptomatologie ?

16. Orientation selon site/bactérie • Identification bactérienne • Immédiate : • Examen direct LCR, crachats, urines… • Moyens indirects: Antigènes solubles, IF, PCR… • Retardés : cultures • Epidémiologie des infections fréquentes • Bactéries • Urines: E. coli • Poumon: Pneumocoque / Legionelle • LCR: Méningocoque / Pneumocoque • Prothèse art: Staphylocoque • Sensibilité • Pneumocoque et pénicilline • E. coli et fluoroquinolones • Staphylocoque et méticilline résistance

17. Hémocultures CHT janv-oct 2011 BMR 0 Pseudomonas 5 Candida 6 Anaerobies 11 13 Divers 1 Pneumocoque 18 SCN (≥ 2 HC) 18 5 Enterobactéries 37 Streptocoques 50 16 S. aureus 57 8 E. coli 82 0 10 20 30 40 50 60 70 80

18. Associations d’antibiotiques Avantages théoriques Elargir le spectre en probabiliste Obtenir une synergie Traiter une infection polymicrobienne Diminuer l’émergence de résistanses Inconvénients Antagonisme/interactions Peut être générateur de résistances (cpase inductibles) Effets secondaires Coût Inutilité Court terme Bénéfice patient Moyen terme Bénéfice collectif

19. Une association est elle nécessaire ? Infections sévères à BGN méta analyse, 64 essais, 7586 patients b-lactamine vs b-lactamine + aminoside limites : b-lactamines non comparables En faveur de la bithérapie En faveur de la monothérapie Mortalité (12 essais) RR:1.02, 95%CI (0.76, 1.38) Echecs cliniques (20 essais) RR:1.09, 95%CI (0.94,1.27) Toxicité rénale (45 essais) RR: 0.36, 95%CI (0.28, 0.47) 1 0,2 2 0,5 5 10 0,1 Risque relatif Paul et al, BMJ 2004; 328: 668-82

20. Ce qui motive une association • Infections sévères: sepsis sévère, choc septique, endocardite • Certains BGN: P. aeruginosa,Acinetobacter, BLSE • Certains antibiotiques • Acide fusidique, fosfomycine, rifampicine • Combien de temps ? • 3 jours max en général • 5 jours si P. aeruginosa • Rarement plus longtemps (endocardites, infections sur matériel..) • Ne pas donner d’association quand une monothérapie est suffisante, par exemple, • Pneumonie sans comorbidités • Neutropénie fébrile sans signe de gravité

21. Un TT médical est il suffisant ? • Faut il mettre le patient en réa ? • Le recours à la chirurgie est - il nécessaire ? • Infections abdominales, des tissus mous • Corps étranger, drainage

22. Quelle posologie prescrire ? • Pas de sous-dosage pour petite infection !!! • mg/kg de poids • Il faut souvent des posologies plus élevées que celles du Vidal • Résultante de plusieurs facteurs • sensibilité du germe : pneumocoque, méningocoque, pyocyanique • pharmacocinétique de l ’ATB : à adapter à réduction néphronique • nature du site infectieux : doses plus élevées dans EI

23. Voie d’administration • PO: infections peu sévères si pas de troubles de déglutition ou d’absorption • IV = PO si bioéquivalentes • IM et SC et antibiothérapie locale à proscrire sauf rares situations • Un relais oral ne peut se faire qu’à condition que: • La même molécule existe en PO • Avec une bonne absorption • Pour une infection non sévère

24. Paramètres pharmacodynamiques Concentration minimale inhibitrice (CMI) Plus faible concentration d'antibiotiques capable d'inhiber toute culture visible de la souche Cmax/CMI ASC 24h/CMI temps de contact à C>CMI [T (%24h) >CMI] concentrations C max ASC CMI Cmin temps T > CMI (h)

25. Rythme d’administration • 1, 2, 3, 4 x/j ou SAP/24h ? • Deux grandes familles d’antibiotiques • Concentration- dépendants • Ex: aminosides • Pic élevé >>> CMI • => dose unique journalière • Temps-dépendants • Ex: amoxicilline • Concentration le plus possible > à CMI • Soit: 3-4 (parfois 6) administrations / j • Cmax/CMI • ASC/CMI T (% 24h) > CMI

26. Le temps • Mise en route du traitement • Délai entre diagnostic et première prise d’ATB • Péjoratif si retardé • Critère de qualité: ex <4h pour pneumonies • Durée du traitement • Infections communautaires • En général, 8 jours maximum (hors os, bk, endocardite…) • De + en + courts • Respect des conférences de consensus • Infections nosocomiales • Pneumonies ventilé: 8j > 15j • Infections sur matériel: quelques semaines: avis impératif • Limiter la durée des associations au minimum

27. Réévaluation de l’antibiothérapie prescrite • Savoir attendre • L’effet sur la température, les signes cliniques (et radiologiques) n’est pas immédiat • A 72 heures • première idée sur l’efficacité • retour des examens bactériologiques et antibiogrammes • désescalade (spectre, association- monothérapie, coût) • Tous les jours, poser les 2 questions • cette antibiothérapie est - elle efficace ? • si non, changement • cette antibiothérapie est - elle encore utile ? • si non, arrêt

28. Evaluation bactériémies Tcg Mai-décembre 2007 n % Hémocultures positives 274 Germes de contamination 96 36% Dont traités à tort: 6 6% Bactériémies 174 Dont germes: 181 Traitement probabiliste adapté * 145/173 84% Traitement documenté adapté * 151/151 100% Désescalade possible 94/151 54% Désescalade faite 45/94 48% *: Cas évaluables (hors absence d’antibiogramme/DC/transfert précoce)

29. Points clés • Les antibiotiques ne sont pas des anxiolytiques • Pas d’antibiotiques sans diagnostic • Une élévation de CRP n’est pas une indication d’antibiotiques • Ne traitez pas les colonisations • N’hésitez pas à demander des avis • Messages prioritaires • Antibiothérapie > 8j = exception • Pneumonie = monothérapie (sauf réanimation) • Pas de C3G hors réanimation • Pas de carbapénème en probabiliste • Hors sepsis sévère/choc septique • Désescalade si alternative/antibiogramme

30. CH Tourcoing • Liste limitative d’antibiotiques admis dans l’hôpital • 50 ATB • 9 ATF • Certains antibiotiques sont à prescription réservée • Aux séniors (14) • Aux infectiologues (4) • Livret de protocoles actualisé en 2011 • Evalué en nov 10: 67% de respect des recos

31. 3 correctifs décidés par la CAI du 22-09-2011 1- Péni M: relais oral limité à 4g/j (absorption saturable). Si besoin de forte dose, utiliser: Keforal (= cefalexine = ceporexine) 2- Légionelloses: si peu sévère azithromycine 5 j en 1er ligne (ne plus utiliser tavanic), si sévères (=de réanimation): Association macrolide-tavanic (on faisait plutot rifampicine-tavanic) 3- Utiliser cefoxitine sur infections urinaires à BLSE cefoxitine-S

35. Protocoles sur intranet

37. L’antibiothérapie simplifiée En 7 planches

38. -lactamines (1) Péni G/V Syphilis, érysipèle, angine Amox et autres péni A Poumon – méninges (méningo S– listeria – Pneumo S) Oxacilline et autres péni M Peau (Staph de ville) Amox/Ac clavulanique Pneumonies – abdominal de ville - sinusites Ticarcilline/piperacilline Pyo de ville: Pas en probabiliste Ticar/Ac Clav Pipéracilline/tazobactam Abdominal nosocomial – pyo nosocomial

39. -lactamines (2) C1G: ceporexine Antibioprophylaxie C2G: cefuroxime Idem + orl + bpco Cefamycines: cefoxitine C2G active sur certaiones BLSE C3G orales Relais PO pour les pyélonéphrites C3G IV Ceftriaxone – cefotaxime: méninges – urine – poumon Ceftazidime: pyo nosocomial Cefepime: nosocomial

40. -lactamines (3) Carbapénèmes Invanz (ertapénem): Abdominal communautaire - BLSE Imipenem/meropenem/doripenem Nosocomial Monobactams Azthreonam Pyo multi-R BGN si allergie betalactamines

41. MLS Macrolides Pneumonies "atypiques" (legionelle, chlam, mycop..) Pneumonie (+b-lactamine)/malade avec comorbidités MST (si allergie autres) Clindamycine Alternative sur peau (staph de ville) ou abdominal Pristinamycine Peau – orl – poumon (peu validé) SARM Telithromycine « Macrolide » qui marche sur les pneumocoques Mac-R

42. Quinolones Ofloxacine = urines Prostatites Uréthrites/salpingites Ciprofloxacine = pyo Nosocomial Peste - charbon Levofloxacine = legionelle / poumon grave Pneumonie de réanimation (en association) Pneumonies si allergie betalactamines

43. Autres (1) Aminosides En association sur infections sévères (endoc, IN, choc, neutropénie) Glycopeptides Inf à staph méti-R ou à PRP Si ATCD SARM – Hospit récente – matériel étranger Autres anti staph Fosfo – ac fucidique – rifam Uniquement sur antibiogramme et en association Linezolide - Zyvoxid Daptomycine - cubicine

44. Autres (2) Cyclines 1 ère genération: MST 2ème gen Tigécycline: BLSE – SARM mais: ni pyo, ni bactériémies ! Metronidazole – ornidazole Anaérobies (inutile en probabiliste si aug/clav/tazo/tiénam) Clostridium Cotrimoxazole SARM (si S) Colimycine: BGN multi R En aerosols: pneumonies à pyo multiR Phénicolés Méningite si R

45. Hygiène

46. Mesures de prévention • Elles visent à: • Maîtriser la diffusion des souches multirésistantes • Limiter le risque de transmission • Manuportée (principal mode de transmission des IN) • Liée à l'environnement (eau, air…) • Protéger le personnel soignant • Mesures principales • Antisepsie des mains • Port de gants • Précautions standard et particulières • Protocoles de soins • Stérilisation/usage unique • Surveillance et bionettoyage environnement

47. Précautions standard • Déposer les objets piquants ou tranchants dans des containers adéquats • Ne pas recapuchonner les aiguilles et ne pas désadapter les aiguilles à la main • Hygiène des mains avant et après chaque soins • Mettre des gants si contacts avec sang, liquides biologiques ou matériel souillé ou en cas de lésions cutanées • Porter surblouse/masque/lunettes si risque de projection de sang ou de liquide biologique • Transporter les prélèvements biologiques dans des sacs à usage unique ou des récipients désinfectables hermétiques • Décontaminer les surfaces et objet souillés avec du Javel

48. Temps économisé par l’utilisation de la Friction Hydro-Alcoolique • Lavage simple des mains : • quitter le lit du patient • aller au lavabo, se mouiller les mains • se laver les mains (= 30 secondes) • se sécher les mains • retourner au lit du patient • Total 1 min 30 s •  Friction avec une SHA : • au lit du malade • durée de friction pour séchage Total 30 s

49. Lavage au savon simple Lavage antiseptique Solution hydro-alcoolique Photos : Laetitia May, CH Argenteuil

50. Archives of Internal Medicine 1999