Ana Esther Mortera Ana Paula Barreto Coordenação: Luciana Sugai

1. HEPATITE VIRUS A Ana Esther Mortera Ana Paula Barreto Coordenação: Luciana Sugai HRAS – ESCS – INTERNATO 6° ANO – 2012 www.paulomargotto.com.br Brasília, 20 de setembro de 2012

2. IDENTIFICAÇÃO: KFDM, MASCULINO, 9 ANOS, NATURAL DO DF, RESIDENTE EM ESTRUTURAL-DF. QP: FEBRE HÁ 2 DIAS.

3. 20/08/12 - HRGu HDA: Mãe do paciente refere que há dois dias criança iniciou quadro de febre não aferida e sem fatores de melhora. Associado à cefaléia, dor em panturrilha e joelho esquerdo e dor abdominal, todas moderadas. Nega náuseas, vômitos e diarréia. Diurese preservada.

4. Antecedentes e hábitos de vida: • Nascido de parto normal a termo e Peso adequado, sem intercorrências em gestação e parto. • DNPM adequado. • Imunização atualizada de acordo com calendário básico. • Nega internações, cirurgias e patologias prévias. • Nega alergias e uso continuo de medicação.

5. Reside em casa de madeira de 4 cômodos com pais e dois irmãos. • Tem cachorro e relata presença de roedores em peridomocílio. • Mãe, pai e irmãos hígidos.

6. Ao exame: • PA: 100 x 73mmHg Temp: 38°C • BEG, icterícia discreta, hidratado, eupneico, hipocorado (++/4+), com boa perfusão. • AR: MVF, sem ruídos adventícios. Sat: 96% em ar ambiente • ACV: RCR em 2T, BNF, sem sopros • Abdome: globoso , distendido , discretamente doloroso em HCD , fígado palpável em 2/3cm do RCD, baço palpável, RHA+. • Ext: sem edema , boa perfusão

7. Exames (20/08/12): • Leuco: 12.400 (seg :66 bast: 22 linf:7 mono: 3) • TGO:316 , TGP:229, CK: 137, CKMB: 29, • EAS: normal. • Ecografia abdominal (21/08/2012): fígado discretamente aumentado de volume e de ecogenicidade levemente aumentado . Vesícula biliar de parede espessada (colecistite? Jejum prolongado?). Baço levemente aumentado. sem ascite. Obs: Iniciado Ceftriaxona e Kanakion 5mg IM

8. Exames (23/08/12): • Leuco 2.400 (seg : 42 bast: 11 linf:40 mono: 7) • HB:11,8 Ht: 34,6 Plaquetas: 109.000 • TGO 8452 TGP 4586 BD2 BI 0,6 Amilase: 38, CK: 137, CKMB: 29, LDH: 9194 TTPA: 37,3 seg TAP: 24,6 seg INR: 1,91 • Albumina: 3,7 • EAS: normal

9. No HRGu, paciente evolui com queda do estado geral, sonolência, apresentou um episódio de vômito e urina concentrada. Com estado de depressão do sensório foi solicitado vaga na UTI. • Demais sistemas permaneceram com alterações anteriores. • Havia sido iniciado Rocefin 1,5g de 12/12h • Dia 23/08 foi encaminhado a UTIP-HBDF

10. Na UTIP-HBDF: evoluiu bem, com melhora do quadro neurológico. • Exames dia 24/08: PANCITOPENIA HB: 9,3. HT: 15,4. Leuco: 1900. SEG: 51%, EOS 0,4%, MN:31,5%, Baso:2,4%, Linf14,7%. Plaquetas: 51000, Albumina: 3,3; amilase:30, BT: 4,1. BD: 3,39, BI: 0,74. FAL:543, GGT: 270, gli: 75. TGO: 7389

11. Encaminhado à DIP- HRAS em 26/08/12. HD: ???

12. EM DISCUSSÃO NA DIP: • HEPATITE VIRAL • HEPATITE AUTO-IMUNE. • LEPTOSPIROSE • DOENÇA DE WILSON

13. HEPATITE AGUDA: Desde quadro subclínicooligossintomático a quadros graves, com insuficiência hepática e óbito. Incubação: A – em média 21 dias. B – em média de 60 dias. C – em média 60 dias E – em média 40 dias. D – indefinido, acredita-se que seja como da hep B.

14. Pré-ictérica: poderá apresentar febre, astenia, mal-estar, cefaléia, dores musculares, sintomas digestivos como náuseas e vômitos, dor abdominal em quadrante direito superior, duram em média de 3 a 15 dias. A febre é mais comum na Hep A, e geralmente desaparece com a icterícia.

15. Fase ictérica: poderá ocorrer em 20 a 50% dos casos. Podendo aparecer acolia fecal e escurecimento da urina. E ainda prurido cutâneo. A icterícia costuma desaparecer em 2 a 8 semanas. • Fase de convalescência: desaparecimento dos sintomas e das alterações laboratoriais.

16. Elevação de TGO e TGP até de 10x acima. Podendo preceder o sintomas e atingir o máximo uma semana após o início. • Normalmente o aumento de TGP é superior à TGO. • Há também aumento das bilirrubinas direita e indireta. • FA e GGT pouco elevadas.

17. Hep A: locais menos saneamento básico; água ou alimentos contaminados; após enchentes; instituições como creches e asilos. Em geral é autolimitante, curso rápido e pouco debilitante. Diagnóstico é feito por dosagem anti-HAV IgM.

18. Hep B: em geral mais grave que Hep A. tendência a cronificar. Ocorre febre, rush cutâneo , artrite durante a fase pré-ictérica. Há mais casos esporádicos que surtos. • Transmissão vertical, parenteral e sexual. • Ocorre mais em hemotransfundidos, usuários de drogas, hemodialíticos, profissionais de saúde, pessoas com múltiplos parceiros... • Diagnóstico: anti- HBcIgM, AgHBe (antígeno da hep B). Já a detecção e Anti-Hbe e desaparecimento do antígeno - significa resolução da infecção.

19. Hep C: transmissão parenteral e sexual. Grande maioria assintomático. • Diagnóstico: mais PCR, pois anti-HCV aparece tardiamente.

20. Hep Delta: vírus defectivo, precisa do AgHBs para replicar. Por isso, fator de risco é ter AgHBs positivo. Todos fatores de risco para Hep B. Pode haver doença aguda de Hep B junto com Hep D e Hep D em paciente cronificado de hep B. Diagnóstico: pré-requisito é ter AgHBs. Há kits de IgM e IgG, porém IgM pode aparecer rapidamente, mas também permanecer na fase crônica. E IgG aparecem somente no fim da fase aguda. (teste ruim). PCR – pode ser identificado na fase aguda e crônica.

21. Hep E: endêmico na Índia e Ásia. Fora dessas áreas é rara a infecção, geralmente envolve viajantes. Transmissão oral-fecal. Diagnóstico IgManti HEV e PCR no soro e fezes.

22. Hepatite por CMV e Epstein Baar: • O citomegalovírus (CMV) e o vírus Epstein-Barr (EBV) pertencem às sub-famílias beta e gama dos vírus da herpes. • Não afetam um órgão específico, mas espalham-se pelo corpo através dos leucócitos periféricos após a infecção • Podem causar hepatite como principal manifestação clínica, mas geralmente esta hepatite é assintomática

23. QC: sintomas pouco característicos, como febre e artralgia • Diagnóstico: sorologia e detecção viral • Biópia hepática: O achado característico da hepatite pelo CMV são inclusões grandes e únicas no núcleo das células, chamadas de "olhos de coruja"(Cowdrey tipo A). Elas podem ser encontradas  nos hepatócitos e nas células de Kupffer, mas são mais comuns nas células do epitélio biliar.

24. Tratamento: • Hepatites virais (A, B, C, D, E): suporte. • Hepatite por CMV e Epstein Baar não se cronifica • Drogas: ganciclovir e o valganciclovir

25. Causada pela bactéria Leptospira. • Epidêmica periódica – meses chuvosos. • São eliminados cronicamente na urina de roedores domésticos e silvestres. Animais como vacas, porcos e cães também podem eliminar a leptospira cronicamente. • Estas bactérias infectam o homem ao entrar em contato com solução de continuidade da pele e mucosas. • Também é considerada doença ocupacional – trabalhadores das redes de esgoto, fazendeiros e açougueiros.

26. Acometimento de todo organismo, mas principalmente fígado, rins e coração. • Incubação de 2 a 20 dias, em média de 10 dias. • Inicia com febre, calafrios, cefaléia e intensa mialgia. Além de náuseas, vômitos e diarréia. • Conjuntivite com hiperemia e focos de hemorragia são típicos. • Hepatomegalia é frequentemente encontrada e doloroso ao toque. Esplenomegalia ocorre em 20% dos casos. • Nas formas graves (10%) ocorrem manifestações renais, como IRA. Além de envolvimento cardíaco, (arritmias) e leptomeningite.

27. Icterícia é sinal de mau prognóstico. • No laboratório há aumento de bilirrubinas até 50mg%. E aumentos leves a moderados de TGP e TGO e elevação de FAL e GGT. • Diagnóstico • Isolamento da bactéria a partir do sangue, urina ou LCR. • Anticorpos séricos, presente a partir da segunda semana de doença.

28. Penicilina G cristalina – droga de escolha. • Ampicilina ou amoxicilina • Doxiciclina, oral. • Ceftriaxona

29. Hepatite autoimune • Doença inflamatória hepática, com início e duração variáveis, desencadeada por fatores desconhecidos • Reação imunológica contra antígenos do hospedeiro, levando a danos celulares irreversíveis. • Associação com outras doenças auto-imunes extra-hepáticas (tireoidite autoimune, artrite, anemia hemolítica e glomerulopatias)

30. Hepatite autoimune • QC: hepatite aguda  icterícia, colúria, febre, astenia, anorexia, emagrecimento e aumento de volume abdominal. Em 19% dos casos os sinais e sintomas são insidiosos • Alguns casos podem se manifestar desde o início com sinais de descompensação da doença hepática (já avançada) como ascite, sangramentos gastrintestinais, encefalopatia hepática, chegando ao coma

31. Hepatite autoimune • Hepatomegalia está presente em 90% dos casos esplenomegalia em 60%. • Manifestações extrahepáticas

32. Laboratório: • aumentos das transaminases, podendo chegar a níveis de uma hepatite aguda (>1.000U/L) e hipergamaglobulinemia • GGT e FA podem estar também aumentados, porém, com níveis menores que as transaminases; • bilirrubina, às custas de BD • albumina • Tempo de protrombina alargado • C4 e C3 • Anemia microcítica e hipocrômica, podendo haver leucopenia e trombocitopenia, associadas a hiperesplenismo

33. Hepatite autoimune • Como diagnosticar? - Quadro clínico compatível com hepatite ( evolução variável, com ou sem outras manifestações extra-hepáticas) - Ausência de marcadores de infecção como vírus da hepatite A (VHA),vírus da hepatite B (VHB) e vírus da hepatite C (VHC); - Elevação de transaminases, hipergamaglobulinemia, altos níveis de imunoglobulinas e - Presença de auto-anticorpos não órgão-específicos.

34. Hepatite autoimune • Diagnóstico diferencial: • Hepatite viral aguda • Doença de Wilson • Deficiência de alfa- 1- antitripsina • Colangite esclerosante primária • Hepatite crônica HVC

35. Tratamento: • Imunossupressão para remissão completa, seguida de dose de manutenção • Drogas: Prednisona e azatioprina

36. Doença de Wilson • Distúrbio do metabolismo do cobre em nível hepático, hereditário, de caráter autossômico recessivo, não ligado ao sexo, ocorrendo igualmente em homens e mulheres • 2 genes defeituosos, que codificam ATPase transportadora de ferro – ATP7B • O acúmulo de cobre se faz inicialmente no fígado e, posteriormente, em diversos órgãos e tecidos, particularmente no cérebro, córnea e rins. • Degeneração hepatolenticular

37. Doença de Wilson • QC: Incidência aos 8-20 anos • Sintomas hepáticos: indisposição, anorexia, ascite, debilidade, alterações no peso, icterícia e aminotransferases aumentadas • Sintomas neurológicos (lesões dos gânglios da base e putamen): • tremor ou coréia, distúrbios da marcha, contratura ou rigidez (distonias), reflexos anormais, anormalidades da fala, dificuldade de deglutição, resposta ocular anormal, anormalidades psiquiátricas (depressão, psicoses e comportamento antissocial resultando em isolamento) e sintomas semelhantes ao mal de Parkinson

38. Doença de Wilson • Diagnóstico: • < ceruloplasmina ------- <20mg (NR: 21-53) • > Cu hepático (biópsia) --- > 250 mcg/g (NR: até 50) • Queda do Cu sérico • Anéis de Kaiser Fleisher (90%) – lâmpada de fenda • TC cerebral e RNM: atrofia dos gânglios da base e putamen e também do córtex, cerebelo e substância cinzenta

39. Doença de Wilson • Quando supeitar? • Deve-se suspeitar desse distúrbio quando pessoas jovens manifestam sinais de disfunção hepática crônica ou recorrente e distúrbios neuropsiquiátricos.

40. Doença de Wilson • Tratamento: • O tratamento é direcionado para remover o excesso de cobre acumulado e prevenir sua reacumulação. A terapia deverá ser mantida por toda a vida. • Dieta pobre em Cobre: Evitar fígado, chocolate, frutos do mar, feijão, amendoim, castanha de caju e nozes.

41. Doença de Wilson • Tratamento – Drogas: • Quelante de cobre: Dimercaptopropanol (Bal) e Trientine (dicloridrato de trietilenotetramina) • Penicilamina (dp) • Acetato de zinco • Transplante hepático

42. O que o nosso paciente teve?

43. Sorologias: • Anti HAV: POSITIVO. • CMV: NEGATIVO • EPSTEIN-BARR: NEGATIVO

44. Manual de doenças infecto-contagiosas – Min da Saúde, 2006. • Tratado de Clínica Médica – Antônio Carlos Lopes,2006