PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU TRONG THÚ Y

1. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU TRONG THÚ Y Trịnh công Thành Bộ môn Di truyền giống – Thụ tinh nhân tạo

2. Các mẫu nghiên cứu trong thú y • 2 hình thức nghiên cứu : • NC quan sát (điều tra) • NC thí nghiệm • 1. Nghiên cứu quan sát = điều tra • 1.1. NC hàng loạt ca :Khi moät soá ñaëc ñieåm cuaû moät nhoùm (series) thuù beänh (cases) ñöôïc moâ taû trong moät baùo caùo • 1.2. NC bệnh – chứng (hồi cứu) : điều gì đã xảy ra ? phöông phaùp baét caëp Không tiếp xúc O Nhóm bệnh Có tiếp xúc R O Nhóm chứng Bắt đầu thí nghiệm R Hướng nghiên cứu Thời gian

3. Öu ñieåm : • - nhanh, ít toán keùm, • - raát thích hôïp vôùi caùc beänh coù thôøi kyø tieàm aån daøi, caùc beänh hieám, • - coù theå khaûo saùt nhieàu yeáu toá caên nguyeân cuøng moät luùc treân moät beänh. • Khuyeát ñieåm : • - không theå tính tröïc tieáp tæ leä beänh môùi ôû nhoùm tieáp xuùc vaø khoâng tieáp xuùc • - khoù xaùc ñònh moái quan heä thôøi gian (tröôùc - sau) giöõa tieáp xuùc vaø beänh taät, • - coù nhieàu sai soá heä thoáng.

4. Nhóm khoâng bệnh lao ; odds 1 = A / B = 28 / 2 = 14 • Nhóm bệnh lao odds 2 = C / D = 5 / 45 = 1/9 • Tỉ số chênh (Odds ratio) = odds 1 / odds 2 = A*D / B*C = 28*45 / 2*5 = 126 • Kết luận : ỏ nhóm không bệnh tỉ lệ chủng ngừa trên không chủng ngừa cao gấp 126 lần so với nhóm bệnh . Điều này cho thấy có mối quan hệ cao giữa chủng ngừa và bệnh

5. Có bệnh Thú nghiên cứu • 1.3. NC cắt ngang : điều gì đang xảy ra ? Không bệnh Bắt đầu TN 1.4. NC đoàn hệ = NC theo chiều dọc : điều gì sẽ xảy ra ? Có bệnh O Tiếp xúc Đòan hệ NC Không bệnh Có bệnh Không tiếp xúc R Bắt đầu TN Khoông bệnh Thời gian

6. Öu ñieåm: • - coù giaù trò khi nghieân cöùu caùc tieáp xuùc hieám gaëp, • - coù theå khaûo saùt nhieàu haäu quaû do moät yeáu toá taùc ñoäng, • - coù moái quan heä thôøi gian : tieáp xuùc xaûy ra tröôùc , beänh taät xaûy ra sau, • - nghieân cöùu ñoaøn heä tieân cöùu : haïn cheá sai soá heä thoáng khi xaùc ñònh tình traïng tieáp xuùc, • - cho pheùp tính tröïc tieáp tæ leä beänh môùi ôû nhoùm tieáp xuùc vaø khoâng tieáp xuùc, • Khuyeát ñieåm : • - nghieân cöùu ñoaøn heä tieân cöùu (prospective cohort study): toán thôøi gian , kinh phí, • - nghieân cöùu ñoaøn heä hoài cöùu (retrospective cohort study) :caàn coù hoà sô ñaày ñuû , coù giaù trò, • - coù theå bò maát ñoái töôïng nghieân cöùu.

7. Tỉ số chênh : A*D/B*C = 16*40 / 4*5 =32 Ở nhóm huyết áp cao tỉ lệ bệnh mạch vành trên không bệnh cao gấp 32 lần so với nhóm huyết áp bình thường

8. 2. NC thí nghiệm • Nghieân cöùu thí nghieäm coøn goïi laø nghieân cöùu can thieäp (intervention studies) hay thöû nghieäm laâm saøng (clinical trials). Coù 2 nhoùm thöû nghieäm laâm saøng : coù ñoái chöùng vaø khoâng ñoái chöùng. 2.1. TN có đối chứng 2.1.1. TN với nhóm đối chứng độc lập đồng thời 2.1.2. TN với nhóm đối chứng tuần tự TN với nhóm tự đối chứng TN trao đổi chéo 2.1.3. TN với nhóm đối chứng ở bên ngòai 2.2. TN không đối chứng

9. 2.1- Caùc thöû nghieäm coù ñoái chöùng • Trong caùc thöû nghieäm naøy moät thuoác môùi hay moät phöông phaùp ñieàu trò môùi ñöôïc so saùnh vôùi moät thuoác khaùc hay moät phöông phaùp ñieàu trò khaùc thöôøng laø moät thuoác giaû (placebo) hay moät phöông phaùp ñieàu trò ñaõ ñöôïc chaáp nhaän tröôùc ñaây.

10. - 2.1.1.Caùc thöû nghieäm vôùi caùc nhoùm ñoái chöùng ñoäc laäp ñoàng thôøi • Thöû nghieäm coù 2 nhoùm thuù : nhoùm thí nghieäm vaø nhoùm ñoái chöùng. • Nhoùm thí nghieäm nhaän yeáu toá thí nghieäm (moät loaïi thuoác hay moät phöông phaùp ñieàu trò môùi) . Nhoùm ñoái chöùng khoâng nhaän yeáu toá thí nghieäm (thuoác giaû hay phöông phaùp ñieàu trò chuaån). Caû 2 nhoùm ñöôïc xöû lyù nhö nhau vaø söï khaùc bieät giöõa 2 nhoùm laø do yeáu toá thí nghieäm gaây ra. • * Caùc thöû nghieäm laâm saøng ngaåu nhieân : caùc thuù thí nghieäm ñöôïc phaân phoái ngaåu nhieân vaøo caùc nhoùm. • * Caùc thöû nghieäm laâm saøng khoâng ngaåu nhieân: caùc thuù thí nghieäm khoâng ñöôïc phaân phoái ngaåu nhieân vaøo caùc nhoùm.

11. Mẫu nhóm song song (parallel group designs) • So sánh k nghiệm thức bằng cách chia bệnh nhân một cách ngẫu nhiên vào k nhóm. • Mỗi bệnh nhân nhận một nghiệm thức Thí dụ : Nghiệm thức 1 (nhóm 1)= placebo n1 = 10 Nghiệm thức 2 (nhóm 2)= thuốc A n2 = 20 Nghiệm thức 3 (nhóm 3)= thuốc B n3 = 20 Ghi chú : các so sánh là “giữa” các bệnh nhân

12. 2 dạng trắc nghiệm t 2 mẫu • - phương sai riêng biệt (không bằng nhau): • - phương sai bằng nhau :

13. Mẫu hàng lọat (in series designs) Mỗi bệnh nhân nhận tất cả k nghiệm thức theo cùng một thứ tự Vấn đề : các nghiệm thức sau tỏ ra tốt hơn các nghiệm thức trước do bệnh nhân đã nhận các nghiệm thức trước và bệnh đã thuyên giảm. Do đó cần số lượng lớn bệnh nhân trong các nghiên cứu nhóm song song. Tuy nhiên có sự biến thiên nhỏ hơn ở các lần đo lường trên cùng một bệnh nhân ở các thời điểm khác nhau. Sự so sánh ở đây là so sánh “bên trong” bệnh nhân.

14. Ưu điểm : • có thể sắp xếp đồng thời các nghiệm thức . Thí dụ : bôi kem lên bàn tay trái và phải • Khuyết điểm : • ảnh hưởng nghiệm thức có thể tùy thuộc vào lúc nó được thực hiện • ảnh hưởng nghiệm thức có thể kéo dài và che lấp ảnh hưởng của các nghiệm thức sau này • chỉ có thể dùng cho các ảnh hưởng ngắn hạn • không được áp dụng phổ biến. Thí dụ nghiệm thức thuốc so sánh với sự giải phẩu

16. -2.1.2. Caùc thöû nghieäm vôùi caùc nhoùm ñoái chöùng tuaàn töï • a/ Caùc thöû nghieäm vôùi caùc nhoùm töï ñoái chöùng • Thí nghieäm chæ coù moät nhoùm ñoái töôïng vöøa laø nhoùm thí nghieäm vöøa laø nhoùm ñoái chöùng . Thí duï , nghieân cöùu moái quan heä giöõa cheá ñoä aên vaø söï tieán trieån cuaû beänh xô vöaû ñoäng maïch vaønh : moät nhoùm beänh nhaân ñöôïc ñaùnh giaù luùc baét ñaàu thí nghieäm vaø sau ñoù ñöôïc cho aên khaåu phaàn chay trong 2 naêm. Cuoái thí nghieäm , caùc beänh nhaân ñöôïc ñaùnh giaù laïi ñeå xaùc ñònh söï thay ñoåi ñöôøng kính ñoäng maïch vaønh vaø haøm löôïng cholesterol.

17. b/ Caùc thöû nghieäm trao ñoåi cheùo • Thí nghieäm coù 2 nhoùm thuù beänh ; nhoùm 1 laø nhoùm thí nghieäm, nhoùm 2 laø nhoùm ñoái chöùng . Sau moät thôøi gian thí nghieäm, caû 2 nhoùm coù moät thôøi gian chuyeån tieáp , khoâng nhaän caùc yeáu toá thí nghieäm.Sau ñoù tieáp tuïc thí nghieäm , nhoùm 1 seõ laø nhoùm ñoái chöùng vaø nhoùm 2 seõ laø nhoùm thí nghieäm.

18. Mẫu giao chéo (crossover designs) • Các vấn đề về “thời kỳ” , “ảnh hưởng kéo dài” , “thứ tự” có thể được khắc phục bằng mẫu thí nghiệm thích hợp , thí dụ : mẫu giao chéo. • Các bệnh nhân nhận tất cả các nghiệm thức nhưng không nhất thiết theo cùng một thứ tự . • Nếu bệnh nhân giao chéo với nghiệm thức có thể phát sinh vấn đề liên quan đến tính khả thi và độ tin cậy. • Chẳng hạn bệnh có đủ độ bền vững và sự hợp tác của bệnh nhân có đủ tốt để bảo đảm tất cả bệnh nhân thực hiện tất cả nghiệm thức ? • Một số lớn bệnh nhân bỏ cuộc sau thời kỳ 1 sẽ làm cho mẫu giao chéo ít có giá trị và có thể tốt hơn nên dùng phân tích giữa các bệnh nhân ( mẫu song song) tức là chỉ phân tích kết quả ở thời kỳ 1.

19. Thí dụ 1 : Khảo sát ảnh hưởng của 1 lọai thuốc trên 24 người bệnh được phân ngẩu nhiên làm nhóm. Thí nghiệm mù kép trong đó người bệnh và người đo lường (người thí nghiệm) không biết thứ tự các nghiệm thức Ngày 1 ngày 2 12 thuốc placebo 24 12 placebo thuốc

20. Áp dụng trắc nghiệm t bắt cặp là trắc nghiệm t 1 mẫu trên hiệu số • với sD là độ lệch chuẩn của hiệu số • Để tránh ảnh hưởng kéo dài của nghiệm thức , sẽ có 1 thời gian không áp dụng nghiệm thức giữa 2 nghiệm thức liên tiếp.

21. Thí dụ 2 : Có thể lập lại qua các khối có 6 bệnh nhân. Ghi chú : có thể dùng mẫu khối không đầy đủ cân bằng (balanced incomplete block designs) nếu không thể có mỗi nghiệm thức cho mỗi bệnh nhân.

22. Mẫu nhân tố (factorial designs) Trong một số trường hợp, có thể nghiên cứu ảnh hưởng của 2 hay nhiều nghiệm thức bằng cách cho bệnh nhân nhận các tổ hợp của các nghiệm thức

23. Các kiểu tương tác : B Placebo B B Placebo B Placebo B B Placebo A A Placebo A A Placebo A A 1/ Không tương tác 2/ Tương tác định lượng 3/ Tương tác định tính

24. Mẫu liên tiếp (Sequential designs) Trong hình thức đơn giản nhất, các bệnh nhân được đưa vào thí nghiệm thành từng cặp , một nhận nghiệm thức A và một nhận nghiệm thức B (phân phối ngẫu nhiên). Thực hiện trắc nghiệm sau khi biết kết quả của mỗi cặp. Thí dụ số liệu về sự so sánh (bệnh nhân phát biểu A hay B là tốt hơn) Cần có các qui tắc để ngừng thí nghiệm Chọn A Không khác biệt Số cặp Chọn B 0

25. Ưu điểm : • phát hiện nhanh chòng những khác biệt lớn • Khuyết điểm: • cần bắt cặp bệnh nhân • cần đáp ứng nhanh

26. - 2.1.3. Caùc thöû nghieäm vôùi caùc nhoùm ñoái chöùng ôû beân ngoaøi • Caùc thöû nghieäm naøy duøng keát quaû cuaû nguôøi nghieân cöùu khaùc nhö nhoùm ñoái chöùng ñeå so saùnh vôùi keát quaû thí nghieäm cuaû mình. Coù tröôøng hôïp caùc nhoùm ñoái chöùng laø caùc thuù beänh maø ngöôøi nghieân cöùu ñaõ xöû lyù tröôùc ñaây theo moät caùch khaùc, ñöôïc goïi laø caùc nhoùm ñoái chöùng lòch söû (historical controls)

27. - 2.3. Caùc thöû nghieäm khoâng ñoái chöùng • Caùc thöû nghieäm khoâng ñoái chöùng thöôøng ñöôïc aùp duïng khi söï so saùnh lieân quan ñeán moät phöông phaùp ñieàu trò hôn laø moät loaïi thuoác. Trong thöû nghieäm naøy khoâng coù söï so saùnh vôùi nhoùm ñoái chöùng.

28. Investigator assigns exposures? Yes No Experimental study Observational study Random allocation? Comparison group? No Yes Yes No Randomised controlled trial Non-randomised controlled trial Analytical study Descriptive study Direction? Cohort study Case-control study Cross-sectional study Exposure -> outcome Exposure <- outcome Exposure & outcome at same time

29. Kích thước thí nghiệm • Kích thước của mẫu là bao nhiêu để có thể phát hiện sự khác biệt có ý nghĩa nếu điều này là có thực • Các yêu cầu để xác định kích thước mẫu : • đo lường chính (thí dụ được ước lượng bởi ) • phương pháp phân tích (thí dụ : trắc nghiệm t 2 đuôi) • kết quả được cho trên nghiệm thức chuẩn (hay kết quả của mô hình thử nghiệm) • sự khác biệt là bao nhiêu để được phát hiện ( ) • độ tin cậy khi phát hiện sự khác biệt (khả năng trắc nghiệm ,

30. Số liệu nhị phân (binary data) Đếm số “thành công” và “thất bại” ỏ 2 phương pháp : chuẩn và mới

31. Mô hình : (phân phối nhị thức) trong đó X1 và X2 là số “thành công” ở nghiệm thức phương pháp chuẩn và phương pháp mới Giả thuyết : Phân tích gần đúng : chọn phân phối chuẩn gần đúng với phân phối nhị thức

32. Yêu cầu : gọi α = 5% = 1 – khả năng ở Giả sử phương pháp chuẩn cho 90% “thành công” và phương pháp mới cho 95% thành công tức là (cải thiện 5%) là khả năng của trắc nghiệm và chúng ta muốn (tức là chúng ta muốn có 90% chắc chắn phát hiện sự cải thiện 5%). Ta có

33. Vì Nên số thống kê là với Và ta bác bỏ H0 ở α = 5% nếu với H0) (nên nhớ Công thức tổng quát : Tổng cộng thí nghiệm cần 1360 bệnh nhân

34. Số liệu định lượng • Phương pháp chuẩn có trung bình , phương pháp mới có trung bình Sử dụng trắc nghiệm t 2 mẫu. Giả sử 2 mẫu có độ lớn là n và có phương sai bằng nhau. Độ lớn mẫu : • Trắc nghiệm 1 mẫu • a/ Tỉ lệ b/ Trung bình

35. Phối hợp các thử nghiệm • Có 2 thử nghiệm • Thử nghiệm 1 • Có vẻ như placebo tốt hơn ? Thử nghiệm 2 Có vẻ như placebo tốt hơn ?

36. Khi phối hợp 2 thử nghiệm trên có vẻ nghiệm thức tốt hơn ( rất có ý nghĩa ) Đây là sự mâu thuẩn Simpson

37. Trắc nghiệm Mantel – Haenszel Một cách phối hợp số liệu của các thử nghiệm trên là dùng trắc nghiệm Mantel – Haenszel Thí dụ : có 2 thử nghiệm với kết quả như sau: Thử nghiệm 1 Thử nghiệm 2 Phối hợp số liệu của 2 thử nghiệm trên và dùng trắc nghiệm Mantel – Haenzsel với MINITAB

42. Results for: Sheet1 Tabulated statistics: CN, benh, TN Results for TN = 1 Rows: CN Columns: benh no yes All no 2 8 10 yes 7 3 10 All 9 11 20 Cell Contents: Count Pearson Chi-Square = 5.051, DF = 1, P-Value = 0.025 Likelihood Ratio Chi-Square = 5.300, DF = 1, P-Value = 0.021 * NOTE * 2 cells with expected counts less than 5 Fisher's exact test: P-Value = 0.0697785

43. Results for TN = 2 Rows: CN Columns: benh no yes All no 3 7 10 yes 6 4 10 All 9 11 20 Cell Contents: Count Pearson Chi-Square = 1.818, DF = 1, P-Value = 0.178 Likelihood Ratio Chi-Square = 1.848, DF = 1, P-Value = 0.174 * NOTE * 2 cells with expected counts less than 5 Fisher's exact test: P-Value = 0.369850

44. Results for all 2x2 tables Common odds ratio 0.183673 MHCstatistic DF P-Value 4.70202 1 0.0301272

45. . So sánh các phương pháp đo lường Có 2 phương pháp 1. Biểu đồ Bland & Altman

46. Đường thẳng không phải là đường hồi qui, mà là đường đồng đẳng (line of equality)

47. Trung bình của hiệu số là -9,9 với độ lệch chuẩn là 36,54 như vậy khỏang tin cậy 95% của hiệu số là (-28,7 ; 8,8) Các giới hạn của sự phù hợp = trung bình của hiệu số ± 2x độ lệch chuẩn của hiệu số

48. 2. Số thống kê Kappa đối với các biến thứ hạng Giả sử 2 nhà nghiên cứu xếp hạng các vật . Số thống kê kappa dựa trên sự so sánh tỉ lệ phù hợp được quan sát ( AOBS) giữa 2 nhà nghiên cứu với tỉ lệ phù hợp được dự đóan ( AEXP) thuần túy do ngẫu nhiên K > 0,75 : rất phù hợp 0,40 < K < 0,75 : khá phù hợp K < 0,40 : kém phù hợp

49. Thí dụ 1: 179 người được xếp hạng về tâm lý qua 2 lần khảo sát 59,7 = (93x115) / 179 30,7 = (86x115) / 179 AOBS = (76 + 47) / 179 = 0,687 AEXP = (59,7 + 30,7) / 179 = 0,505 K = (0,687 – 0,505) / (1 – 0,505) = 0,37 : khá phù hợp

50. Thí dụ 2 : AOBS = (76 + 0 + 15 + 11) / 179 = 0,57 AEXP = (59,7 + 0,1 + 6,9 + 0,2) / 179 = 0,407 K = (0,57 – 0,407) / (1 – 0,407) = 0,27 : kém phù hợp