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CANCER DE OVARIO: QT INTRAPERITONEAL NORMOTERMICA

CANCER DE OVARIO: QT INTRAPERITONEAL NORMOTERMICA. Dr Alejandro Castillo Galeazzi 23.09.2014. PERITONEO. PERITONEO. Un órgano Latín pertonaeum Griego peritonaion. “extenderse alrededor”. Anatomía de Grey para estudiantes Elsevier . 2010. COMPONENTES.

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CANCER DE OVARIO: QT INTRAPERITONEAL NORMOTERMICA

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  1. CANCER DE OVARIO:QT INTRAPERITONEAL NORMOTERMICA Dr Alejandro Castillo Galeazzi 23.09.2014

  2. PERITONEO

  3. PERITONEO • Un órgano • Latín pertonaeum • Griego peritonaion “extenderse alrededor” Anatomía de Grey para estudiantes Elsevier. 2010

  4. COMPONENTES Flessner M F Am J Physiol Renal Physiol2005;288:F433-F442

  5. FISIOLOGIA PERITONEAL Poros pequeños Poros grandes Ultraporos Final del lumen venular capilar Final del lumen arteriolar capilar Endotelio Permite solo el paso de pequeñas moleculas de agua Osmosis cristaloides y coloides solo en agua Macromoleculas Mesotelio El mesotelio es mas permeable que el endotelio porque el Gap intra peritoneal es mas largo. Ofreciendo mucha resistencia al transporte de solutos pequeños y grandes Cavidad Peritoneal Flessner M F Am J Physiol Renal Physiol2005;288:F433-F442

  6. BASES DE MANEJO IP

  7. CARCINOMATOSIS 1931 Sampson • Diseminación regional del cáncer en el carcinoma ovárico • “Forma de diseminación del cáncer sobre la superficie del peritoneo.” Sugarbaker PH. Peritonectomy Procedures. Ann Surg 1995; 221: 29-42•

  8. CONCEPTOS CLAVE Sugarbaker PH. Int J Hyperthermia. 2007; 23 (5): 431-442

  9. CITORREDUCCION +50% SG The Oncologist 2009;14:683–694 Bristow RE, Tomacruz RS, Armstrong DK et al. J ClinOncol 2002;20:1248 –1259.

  10. EFECTOS DE LA CITORREDUCCION Nat. Rev. Clin. Oncol. 7, 108–115 (2010) Frangioni J V JCO 2008;26:4012-4021

  11. FARMACOCINETICA IP • 3 parámetros a considerar: • DOSIS • CONCENTRACION • TIEMPO DE EXPOSICION PENETRACIÓN: 3 – 5 mm Limitado a Enf. Residual ˂ 1cm Nat. Rev. Clin. Oncol. 7, 108–115 (2010)

  12. AGENTES CITOTOXICOS IP Droga Peso Molecular Dalton Dosis Intraperitoneal (mg∕m2) AUC tiempo-concentracion Distancia de la penetración de la droga Mejora termica Nat. Rev. Clin. Oncol. 7, 108–115 (2010)

  13. QT IP EN CA OVARIO

  14. ANTECEDENTES 1744 Nat. Rev. Clin. Oncol. 7, 108–115 (2010) CurrentclinicalOncology. Maurice Markman. Intraperitonealcancertherapy. 2007: 11 - 29

  15. GOG 104 • Primer estudio FASE III – SWOG + GOG + ECOG • Objetivo: Comparar efectos de QT IV vs QT IP en sobrevida • 1986-1992 • 654 pacientes – 546 elegibles • Edad promedio 56 -59 años Alberts DS et al. N Engl J Med 335:1950-1955, 1996

  16. GOG 104 GOG – 111 (1996): Cambia régimen estándar en CEO CISPLATINO + CISPLATINO + CICLOFOSFAMIDA PACLITAXEL Al comparar CDDP IV vs IP, la terapia intraperitoneal significativamente MEJORA SG (49 vs 41 meses) con MENORES EFECTOS TOXICOS en pacientes con CEO EC III con enfermedad residual <2cm TIPO DE QT ENF. RESIDUAL Microscóp. QT IP <0.5cm SG % SG % >0.5 - 2cm QT IV Alberts DS et al. N Engl J Med 335:1950-1955, 1996

  17. GOG 114 • Objetivo: Comparar SG Y SLP en CEO con residual pequeño volumen tx QT IV vs QT IP. • 1992 – 1995 • 523 px – 462 elegibles Markman M, et al. J ClinOncol. 2001; 19(4): 1001-1007

  18. GOG 114 SG PLE QT IP El esquema experimental CBP IV + CDDP IP + TAXOL IV logra una MEJORA SIGNIFICATIVA en SG y SLP comparado con el estándar QT IV QT IP QT IV Primero en reportar SG >5 años Markman M, et al. J ClinOncol. 2001; 19(4): 1001-1007

  19. GOG 172 • 1998-2001 • 429 pacientes PO citorreducción con residual <1.0cm • 415 ELEGIBLES • Se valoró CALIDAD DE VIDA Armstrong DK, et al. N Engl J Med 2006;354:34-43.

  20. GOG 172: SOBREVIDA LIBRE DE ENF. 1.0 CDDP (IP) Paclitaxel (IP + IV) (n = 205) 0.8 0.6 24 vs 18 mos PFS Supervivencialibre de progresion 0.4 CDDP (IV) Paclitaxel (IV) (n = 210) 0.2 0 0 12 24 36 48 60 Meses en estudio Armstrong D, et al. N Engl J Med. 2006;354:34-43.

  21. GOG 172: SOBREVIDA GLOBAL 1.0 CDDP (IP) Paclitaxel (IP + IV) (n = 206) Mejoró SG por15.9 meses 0.8 RedujoRiesgoMuerte: 25% 0.6 Supervivencia Global CDDP (IV) Paclitaxel (IV) (n = 210) 0.4 66 vs 50 meses SG 0.2 0.0 0 12 24 36 48 60 Meses del estudio Armstrong D, et al. N Engl J Med. 2006;354:34-43.

  22. GOG 172: Cicloscompletados 100 % Recibidos 92 • QT IP utilizó dosis más altas y frecuentes • Toxicidad mayor en QT IP • Mejora PLE y SG en QT IP • La SG 65.6 meses en QT IP es lo más largo reportado en un ensayo clínico 90 80 74 70 59 60 52 Pacientes(%) 47 50 42 40 30 20 8 10 0 0 1 2 3 4 5 6 CiclosCompletados Walker JL, et al. GynecolOncol. 2006;100:27-32.

  23. ESTUDIOS ALEATORIZADOS QT INTRAPERITONEAL 1a LÍNEA CON PLATINOS Demostraron mejoría en el PLE y SG: 19 – 25 % Nat. Rev. Clin. Oncol. 7, 108–115 (2010) Int J Gynecol Cancer 2010;20: S14YS16

  24. TIEMPO DE MUERTE ESTUDIOS DE ALTA CALIDAD IP IV Jaaback K, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2011

  25. TIEMPO DE RECURRENCIA ESTUDIOS DE ALTA CALIDAD IP IV Jaaback K, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2011

  26. FIEBRE FATIGA GI INFECCION METABOLICO DOLOR HIPOACUSIA Jaaback K, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2011

  27. CALIDAD DE VIDA GOG-172 • CONCLUSIONES: • Se ha demostrado en diversos estudios (incluidos fase III) mejorías en SG del esquema combinado IV+IP al compararse con el estándar • Mayores complicaciones con esquema IP (mayoría relacionadas con catéter) • Calidad de vida disminuye con esquema IP pero se «normaliza» a los 12 meses en comparación con IV • Mayor debilidad: Todos los estudios han utilizado diferentes regímenes de QT IP y agentes 3-6 semanas post-tx: QoL: IP < IV Dolor: IP > IV 1 año post-tx: QoL: IP ~IV Dolor: IP ~IV Jaaback K, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2011

  28. 01.05.2006

  29. NCCN Practice Guidelines. 2014

  30. NCCN Practice Guidelines. 2014

  31. QT IV + IP vs QT IV/IP • Retrospectivo 2001-2011 • 224 pacientes EC III y IV • Citorreducción primaria • Residual <1cm Suidan RS, et al. Gyn Oncol 2014 (in press)

  32. QT IV + IP vs QT IV/IP • CEO EC III/IV con residual <1cm: • Manejo con QT IV/IP es mejor que QT IV + IP • SG + 21 meses (78.8 vs 57.5) • SLE + 4meses (23.7vs19.7) – no significativo 78.8m 23.7m 57.5m SG SLE 19.7m Suidan RS, et al. Gyn Oncol 2014 (in press)

  33. FACTORES PRONOSTICO EN QT-IP • Basados en GOG-114 y GOG-172 • 845 pacientes (428 IP) • 57 años (49-64) Landrum LM, et al. Gyn Oncol 2013; 130: 12-18

  34. FACTORES PRONOSTICO EN QT-IP ENFERMEDAD RESIDUAL HISTOLOGIA NO RESIDUAL GOG 114 = 83.8m GOG 172 = 127.6m NO RESIDUAL GOG 114 = 41.1m GOG 172 = 60.4m • FACTORES PRONOSTICOS INDEPENDIENTES: • EDAD • HISTOLOGIA • ENFERMEDAD RESIDUAL Landrum LM, et al. Gyn Oncol 2013; 130: 12-18

  35. FACTORES PRONOSTICO EN QT-IP • EFECTO DE QT-IP EN ENFERMEDAD RETROPERITONEAL 1.BRAZO IP: GL +/- SIN AFECCION SIGNIFICATIVA A SG Y SLE 2. BRAZO IV: GL (+) MENOR SG QUE GL (-) 3. DATOS SUGESTIVOS DE PATRON DE RECURRENCIA MODIFICADO EN BRAZO IP Linfadenectomía– 59% pacientes GL (+) – 52% pacientes Landrum LM, et al. Gyn Oncol 2013; 130: 12-18

  36. PATRONES DE RECURRENCIA • OBJETIVO: Paciente con adyuvancia IP tendrán mayor cantidad de recurrencias iniciales extraperitoneales que las pacientes con adyuvancia IV • Memorial Sloan-KetteringCancer Center • Estudio retrospectivo caso-control • Criterios: • CEO EC IIIC • Seroso papilar alto grado • Citorreducción <1cm 1º recurrencia: Abdomen inferior o Pelvis: QT-IV > QT-IP Abdomen superior o GL extraabdominales: QT-IV < QT-IP ESTOS DATOS SUGIEREN QUE LA QT-IP ES ALTAMENTE EFECTIVA EN AREAS ANATÓMICAS DE DISTRIBUCIÓN PERITONEAL Tanner EJ, et al. Gyn Oncol 2012; 124: 59-62

  37. SUSPENSION DE QT IP CommunOncol 2010;7:67–72

  38. ACTUALIDAD • Retrospectivo 2003-2008 • 3 centros oncológicos EUA • CEO EC II-IV • 288 px elegibles IP o IV • IV: 252px • IP: 36 px • Pb razones para bajo uso de QT IP: • Rehuso del médico tratantepor toxicidad o complejidad de administración • No hay entrenamiento adecuado en su aplicación • Paciente sin condiciones para recibir IP • Paciente no acepta manejo IP 18.9% 20.4% 27.4% Front in Oncol. 2014; 4(43): 1-6

  39. CONCLUSIONES – QT IP • “Opción terapéutica para el manejo de CARCINOMATOSIS PERITONEAL” • Util en pacientes seleccionados: • CEO EC III • Citorreducción PRIMARIA óptima (<1cm) • Buen estado funcional • Comprometidos a tratamiento (incluido cuidados de catéter)

  40. ESTUDIOS EN PROCESO

  41. QT IP «CONSOLIDACION» «GANADOR» Mackay HJ, et al. Current Oncology 2011; 18(2) 84-90

  42. QT IP «CONSOLIDACION» Mackay HJ, et al. Current Oncology 2011; 18(2) 84-90

  43. QT IP + DOSIS DENSAS Phase III Clinical Trial of Bevacizumab With IV Versus IP Chemotherapy in Ovarian, Fallopian Tube, and Primary Peritoneal Carcinoma: GOG 252 Seamon LG, et al. ClinObstGyn 2012; 55(1): 131-155

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