Tolérance des médications pour l’aide à l’arrêt du tabac

1. Tolérance des médications pour l’aide à l’arrêt du tabac

2. Section Tolérance Chair Neal Benowitz University of California San Francisco, USA Carolyn Dresler Arkansas Department of Health, USA Steve S Hecht University of Minnesota, USA John Hughes University of Vermont, USA Anne M Joseph Minneapolis VA Medical Center, USA Jacques Le Houezec Freelance consultant (France), and University of Nottingham, UK Cheryl Oncken University of Conneticut, USA Maxine Stitzer Johns Hopkins University, USA

3. Nicotine vs. fumée de tabac • Le principal effet indésirable de la nicotine est d’entretenir la dépendance au tabac1-2 • D’autres substances toxiques que la nicotine, présentes dans la fumée de tabac, sont responsables de la majorité des effets néfastes sur la santé3,4 • > 4000 produits chimiques différents • goudrons, monoxyde de carbone, gaz irritants et oxydants • > 80 carcinogènes (11 carcinogènes de groupe 1)5 • La dépendance à la nicotine conduit à une exposition continue aux substances toxiques de la fumée de tabac 1 USDHHS. The Health Consequences of Smoking: Nicotine Addition. 1988. 2 Royal College of Physicians. London: 2008. 3 Benowitrz. In Nicotine Safety and Toxicity; pp 185–195 NY: OUP. 4 Hoffman and Hoffman. J Toxicol Environ Health 1997; 50: 307–64. 5 Smith et al. Food Chem Toxicol 2003; 41: 807–817.

4. Nicotine et cancer • En soi, la nicotine n’est pas une cause de cancer connue1-2 • Le risque de cancer provoqué par un TNS est négligeable par rapport au risque lié à un tabagisme persistant • Les autres constituants de la fumée de tabac sont principalement responsables des cancers3,4 1 US Department of Health and Human Services, Bethesda, MD, 2001. 2 Surgeon General's report 2010 3 Hoffman and Hecht. IN Handbook of Experimental Pharmacolgy, pp 63–102; 1990 Heidelberg: Springer-Verlag 4 Hecht J Natl Cancer Inst 1999;91:1194–1210.

5. Nicotine et cancer • Des études menées sur des rongeurs ont montré que, dans des conditions normales, la nicotine n’est pas carcinogène1 • Des nitrosamines cancérigènes dérivées de la nicotine peuvent se former dans le corps dans certaines conditions2–4 • les niveaux seraient faibles et représenteraient un risque insignifiant en cas d’utilisation de TNS à court terme • d’autres recherches sont nécessaires pour établir tout risque associé à l’utilisation à long terme de TNS • La nicotine peut inhiber l’apoptose (mort cellulaire) et induire une angiogenèse dans des systèmes expérimentaux (cellulaires et animaux)5-9 • En théorie cela peut induire la dissémination de cancers. Cependant, ce risque n’a pas été démontré chez l’Homme 5 Porubin et al. J Agric Food Chem, 2007; 55: 7199-7204. 6 Stepanov et al. Cancer Res. 2009; 69: 8236-8240. 7 Cooke. Life Sci, 2007; 80: 2347-2351. 8 West et al. J Clin Invest, 2003; 111: 81-90. 9 Dasgupta et al. Proc Natl Acad Sci USA, 2006; 103: 6332-6337. 1 US Department of Health and Human Services, Bethesda, MD, 2001. 2 Benowitz et al. J Pharmacol Exp Ther 1994; 268: 296–303. 3 Hecht et al. Proc Natl Acad Sci USA. 2000; 97: 12493-12497. 4 Carmella et al. Carcinogenesis 1997; 18: 101–106.

6. Tabagisme et maladies cardiovasculaires • Le tabagisme augmente le risque de maladies CV • Les facteurs liés au tabagisme contribuant au risque CV comprennent : • thrombogenèse accrue • monoxyde de carbone • dommages oxydants • hyperlipidémie • L’arrêt du tabac réduit de façon significative ce risque dans un délai de 1-3 ans1-2 • L’arrêt du tabac par utilisation d’un TNS a un effet favorable sur ces facteurs contributifs3 1 Rosenberg et al. N Engl J Med. 1990; 322: 213–217. 2 Rosenberg et al. N Engl J Med. 1985; 313: 1511–1514. 3 Ludviksdottir et al. J Intern Med. 1999; 246: 61–66.

7. TNS et maladies cardiovasculaires • Le TNS peut être utilisé en toute sécurité par la majorité de patients souffrant de maladies CV, même en cas de tabagisme concomitant1–3 • Les méta-analyses indiquent qu’il n’y a aucune différence dans le taux d’IM aigu entre un patch de nicotine et un placebo4-6 • N.B. la majorité des études ont exclu à l’inclusion les patients avec une maladie CV • Les bénéfices du TNS sont de loin très supérieurs aux risques qui lui sont associés, même chez les patients atteints de maladie cardiovasculaire7–9 5 Mills et al. Tob Induc Dis. 2010; 8: 8. 6 Hays & Ebbert. Drugs. 2010; 70: 2357-2372. 7 Benowitz. Prog Cardiovasc Dis. 2003; 46: 91-111. 8 Joseph & Fu. Prog Cardiovasc Dis. 2003; 45: 429-441. 9 Hubbard et al. Tob Control. 2005; 14: 416–21. 1 Joseph et al. N Engl J Med. 1996; 335:1792–1798. 2 Tzivoni et al. Cardiovasc Drugs Ther. 1998; 12:239–244. 3 Working Group. Arch Intern Med. 1994; 154:989–995. 4 Greenland et al. Drug Saf. 1998; 18: 297–308.

8. Tabagisme, TNS et grossesse • Le tabagisme de la femme enceinte est associé à des complications pendant la grossesse et l’enfance1–5 • De nombreuses toxines présentes dans la fumée de tabac peuvent en être responsables • La nicotine est un agent tératogène fœtal potentiel • La nicotine peut contribuer à des complications obstétriques chez les femmes enceintes et au syndrome de mort subite du nourrisson6,7 • Les avantages du TNS dépassent les risques liés au tabagisme pendant la grossesse:8 • réduction ou suppression de l’exposition du fœtus à d’autres toxines présentes dans la fumée de tabac • réduction de la quantité et de la durée globale de l’exposition à la nicotine 5 Romano et al. Pediatrics, 2006; 117: 2101-2110. 6 Slotkin et al.. Brain Res Bull. 1995; 38: 69-75. 7 Slotkin et al. Neuropsychopharmacology. 2006; 31: 2462-2475. 8 Benowitz & Dempsey. Nicotine Tob Res. 2004; 6 Suppl 2: S189-202. 1 USDHHS. Surgeon General's Report. 2001. 2 Steyn et al. Paediatr Perinat Epidemiol. 2006; 20: 90-99. 3 Fried et al. Neurotoxicol Teratol. 1998; 20: 293-306. 4 Jacobsen et al. Neuropsychopharmacology. 2007; 32: 2453-2464.

9. Traitement nicotinique de substitution • Le TNS délivre de la nicotine sans les substances toxiques du tabac1 • Le TNS aide à combattre les symptômes de sevrage2 • La dose de nicotine obtenue par TNS est plus faible et administrée plus graduellement que lors de la consommation de tabac, diminuant la possibilité de dépendance1,3 1 Benowitz & Gourlay. J Am Coll Cardiol. 1997; 29: 1422-1431. 2 Silagy et al. Cochrane Database Syst Rev. 2004; (3): CD000146. 3 Le Houezec. Int J Tuberc Lung Dis. 2003; 7: 811-819.

10. Nicotinémies après cigarette ou TNS 14 12 10 8 Cigarette Gomme 4 mg Gomme 2 mg Inhaleur Spray nasal Patch Nicotinémie ( ng/ml ) 6 4 2 0 5 10 15 20 25 30 Minutes Source: Balfour DJ & Fagerström KO. Pharmacol Ther. 1996; 72: 51-81.

11. Potentiel addictif du TNS • L'incidence d'usage abusif ou de dépendance est nulle (patch) ou très faible (<10% gomme, spray nasal, inhaleur)avec les TNS actuels1 • Ce potentiel est probablement plus grand avec les produits qui délivrent la nicotine le plus rapidement, mais inférieur à celui des cigarettes2–4 • Même si une dépendance au TNS se développe, il est probable qu'on obtienne un bénéfice global pour la santé si l'individu ne fume plus 1 West et al. Psychopharmacology. 2000; 149: 198-202. 2 Stitzer & de Wit. In: Benowitz, NL. Nicotine Safety and Toxicity. pp. 1998 119-131 New York, Oxford University Press. 3 Henningfield & Keenan. J Consult Clin Psychol. 1993; 61: 743-750. 4 Hughes. In Nicotine Safety and Toxicity, 1998; pp. 147-157. New York: OUP

12. Tolérance du bupropion • Le bupropion est généralement bien toléré par les fumeurs • Les bénéfices attendus du bupropion pour l'arrêt du tabac sont supérieurs aux risques chez la plupart des fumeurs1–3 • Les essais cliniques du bupropion chez les fumeurs atteints de maladies CV n’ont pas démontré d’effets indésirables significatifs4-5 • Les données chez la femme enceinte sont insuffisantes • Le bupropion ne semble pas présenter de potentiel addictif6–9 6 Peck et al. Br J Clin Pharmacol. 1979; 7: 469-78. 7 Miller & Griffith. Psychopharmacology. 1983; 80: 199-205. 8 Margolin et al. Drug Alcohol Depend. 1995; 40: 125-31. 9 Rush et al. Exp and Clin Psychopharmacol. 1998; 6: 32-44. 1 Hurt et al. N Engl J Med. 1997; 337: 1195-1202. 2 Jorenby et al. N Engl J Med. 1999; 340: 685-691. 3 Cox et al. J Gen Intern Med. 2004; 19: 828-834. 4 Joseph & Fu. Prog Cardiovasc Dis. 2003; 45: 429-441. 5 Tonstad et al. Eur Heart J. 2003; 24: 946-955.

13. Tolérance de la varénicline • La varénicline est généralement bien tolérée par les fumeurs1-3 • Les effets indésirables les plus fréquents sont les nausées (30-40%), et parfois les vomissements4-6 • La varénicline peut être prescrite chez tout fumeur de plus de 18 ans, sauf ceux présentant une pathologie rénale sévère, ainsi que les femmes enceintes et allaitantes • Des précautions d’emploi sont nécessaires, car plusieurs cas de trouble de l’humeur, d’idées suicidaires, voire de tentatives de suicide ont été rapportés, mais n'ont pas été observés dans les études7-8 5 Jorenby et al. JAMA. 2006; 296: 56-63. Erratum in: JAMA, 2006; 296: 1355. 6 Tonstad et al. JAMA. 2006; 296: 64-71. 7 Gunnell et al. BMJ. 2009; 339: b3805. 8 Stapleton et al. Addiction. 2008; 103: 146-154. 1 Williams et al. Curr Med Res Opin. 2007; 23: 793-801. 2 Cahill et al. Cochrane Database Syst Rev. 2011; (2): CD006103. 3 Stapleton et al. Addiction. 2008; 103: 146-54. 4 Gonzales et al. JAMA. 2006; 296: 47-55.

14. Tolérance des autres médications • Les antidépresseurs, nortriptyline et moclobémide, et la clonidine ont démontré une bonne tolérance chez des fumeurs en bonne santé au cours d'essais cliniques, aux doses autorisées pour le traitement de la dépression ou de l'hypertension1-5 • Ils ne sont pas approuvés par les autorités de régulation pour cette indication • Tous ces médicaments sont associés à une forte toxicité en cas de surdosage 1 Hughes et al. Cochrane Database Syst Rev. 2007; (1): CD000031. 2 Hughes et al. Nicotine Tob Res. 2005; 7: 491-499. 3 Berlin et al. Clin Pharmacol Ther. 1995; 58: 444-452. 4 Gourlay et al. Cochrane Database Syst Rev. 2004; (3): CD000058. 5 Fiore. Respir Care. 2000; 45: 1200-1262.

15. Tabagisme concomitant • L'usage concomitant de TNS, de bupropion, ou de varénicline avec la consommation de cigarette est bientoléré1–7 • Le nombre de cigarettes fumé est probablement inférieur à la consommation d’origine • Ceci pourrait avoir pour conséquence une réduction des dangers pour la santé • Cela doit encore être prouvé de façon scientifique • La réduction de consommation associée à la prise de TNS augmente les chances d’arrêt ultérieur8-11 7 Jorenby et al. JAMA. 2006; 296: 56-63. 8 Bolliger et al. BMJ. 2000; 321: 329-333. 9 Wennike et al. Addiction. 2003; 98: 1395-1402. 10 Batra et al. Clin Pharmacol Ther. 2005; 78: 689-696. 11 Rennard et al. Nicotine Tob Res. 2006; 8: 555-564. 12 Kralikova et al. BMC Public Health. 2009; 9: 433. 1 Benowitz et al. J Pharmacol Exp Ther. 1998; 287: 958-962 2 Bjornson-Benson et al. Addict Behav. 1993; 18: 491-502. 3 Hurt et al. N Engl J Med. 1997; 337: 1195-202. 4 Jorenby et al. N Engl J Med. 1999; 340: 685-91. 5 Zevin et al. Clin Pharmacol Ther. 1998; 64: 87-96. 6 Gonzales et al. JAMA. 2006; 296: 47-55.

16. Les cigarettes à “risque réduit” • Il s’agit des cigarettes «légères» et à faible rendement en goudrons, et les nouveaux produits délivrant de la nicotine avec une combustion de tabac minimale • Il n’a pas été démontré que les cigarettes à faible rendement en goudrons réduisent considérablement les dangers liés au tabagisme. En revanche, elles fournissent suffisamment de nicotine pour prolonger la dépendance1-6 • Certains nouveaux produits semblent à même de réduire l'exposition aux toxiques, mais certains émettent plus de CO. Il n’a pas été démontré qu’ils réduisent les risques liés au tabagisme, ni ne facilitent l’arrêt7-9 • Les médications d’aide à l’arrêt du tabac sont sans aucun doute plus sûres que n'importe quelle cigarette à «risque réduit» 1 NCI Monograph 13. 2001. 5 Bernert et al. Nicotine Tob Res. 2005; 7: 729-738. 2 NCI Monograph 7. 1996. 6 Blackford et al. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2006; 15: 1799-1804. 3 Hecht et al. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2005; 14: 693-698. 7 Fagerström et al. Tob Control. 2000; 9: 327-333. Erratum in: Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2006; 15: 1568. 8 Pauly et al. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 1998; 7: 967-979. 4 Benowitz et al. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2005; 9 Buchhalter & Eissenberg. Nicotine Tob Res. 2000; 2: 39-43. 14: 1376-1383.

17. Tabac sans fumée • Le tabac à priser ou à chiquer a été suggéré comme une aide potentielle à la réduction du risque tabagique ou à l’aide à l’arrêt du tabac1 • Cependant, on sait que de tels produits provoquent des cancers buccaux2–3 • La composition des produits tabagiques sans fumée varie en fonction des pays, ainsi que leur toxicité4–7 • Le tabac sans fumée induit une dépendance et n’est pas recommandé pour l’aide à l’arrêt du tabac • La tolérance et l’efficacité du TNS, du bupropion, et de la varénicline ont été davantage démontrées 1 Radical strategies for prevention and harm reduction in nicotine addiction. Royal College of Physicians; 2008. 2 International Agency for Research on Cancer. IARC Monographs Vol. 89. Smokeless Tobacco and Some Tobacco-specific N-Nitrosamines. 2007. 3 US Surgeon General. Public Health Service, Bethesda, MD, NIH Publ. No. 86-2874, 1986 4 Hecht. Chem Res Toxicol. 1998; 11: 559-603. 5 Hoffmann et al. J Natl Cancer Inst. 1995; 87: 1832-1869. 6 Osterdahl. International Agency for Research on Cancer Scientific Publications 105, 235-237, 1991. 7 Stepanov et al. Nicotine Tob Res. 2008; 10: 1773-1782.

18. Pharmacothérapie à long terme • Le but de la pharmacothérapie à long terme est de remplacer le tabagisme1-3 • L’utilisation à long terme de TNS, de bupropion, ou de varénicline est probablement bien plus sûre que le tabagisme, mais l’efficacité n’en a pas encore été démontrée4-7 • L’expérience de l’utilisation à long terme du bupropion pour la dépression suggère qu’il est bien toléré6 • Un risque persistant existe, même en cas de réduction de consommation prolongée8 1 Anderson & Hughes. Addiction. 2000; 95 Suppl 1: S9-11. 2 IOM report. Clearing the Smoke: Assessing the Science Base for Tobacco Harm Reduction. Washington DC, 2001. 3 Radical strategies for prevention and harm reduction in nicotine addiction. Royal College of Physicians; 2008. 4 Stead & Lancaster. Cochrane Database Syst Rev. 2007; (3): CD005231. 5 Murray et al. Chest. 1996; 109: 438-445. 6 Cox et al. J Gen Intern Med. 2004; 19: 828-834. 7 Tonstad et al. JAMA. 2006; 296: 64-71. 8 Godtfredsen et al. J Epidemiol Community Health. 2003; 57: 412-416.

19. Tolérance chez les adolescents • Nombre d’adolescents sont dépendant de la nicotine1 • Il y a peu de raisons de croire que le risque associé au TNS, au bupropion, ou à la varénicline soit plus important chez les adolescents que chez les fumeurs adultes • L’efficacité du TNS ou du bupropion chez les adolescents est incertaine2-10 • L’efficacité de la varénicline chez les adolescents n’a pas été étudiée 6 Monuteaux et al. J Clin Psychiatry. 2007; 68: 1094-1101. 7 Moolchan et al. Pediatrics. 2005; 115: e407-e414. 8 Muramoto et al. Arch Pediatr Adolesc Med. 2007; 161: 1068-1074. 9 Roddy et al. Tob Control. 2006; 15: 373-376. 10 Upadhyaya et al. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2004; 43: 199-205. 1 USDHHS. A Report of the Surgeon General. 1994. 2 Colby & Gwaltney. JAMA. 2007; 298: 2182-2184. 3 Hanson et al. Nicotine Tob Res. 2003; 5: 515-526. 4 Hanson et al. Drug Alcohol Depend. 2008; 95: 164-168. 5 Killen et al. J Consult Clin Psychol. 2004; 72: 729-735.

20. Recommandations • Les TNS, le bupropion, ou la varénicline devraient être proposés comme aide à l'arrêt du tabac à tous les fumeurs, y compris ceux atteints de maladies cardio-vasculaires. • Les femmes enceintes doivent être encouragées à arrêter de fumer, en utilisant dans un premier temps des méthodes éducationnelles ou comportementales, avant d'utiliser les méthodes pharmacologiques. Si de tels essais sont infructueux, les risques et les bénéfices de l'utilisation de la pharmacothérapie devraient être considérés par le médecin, et expliqués à la femme enceinte. La décision d'utiliser la pharmacothérapie doit être prise individuellement après une discussion entre la femme enceinte et son médecin.

21. Domaines de recherche • La tolérance des médications nicotiniques et autres médications pour le sevrage tabagique des fumeuses enceintes, y compris l’impact sur la santé et le développement des nouveaux-nés de mère ayant reçu une médication lors de la grossesse. • Etudes pré-cliniques et cliniques sur le rôle de la nicotine par rapport aux autres toxiques du tabac dans l’étiologie de la mort subite du nourrisson. • La tolérance du bupropion chez les groupes à hauts risques (grossesse, abus d’alcool, antécédents d’accidents vasculaires cérébraux ou de toute autre lésion cérébrale). • La tolérance de la varénicline chez les groupes à hauts risques (troubles psychiatriques, maladie cardiovasculaire, alcoolisme et toxicomanie, grossesse). • La tolérance du TNS et des autres médications dans le cadre du sevrage tabagique des adolescents.

22. Domaines de recherche • Les effets sur la santé des nouveaux produits délivrant de la nicotine, y compris leur potentiel à encourager l’initiation tabagique (chez les adolescents), à augmenter la dose totale de nicotine absorbée en prenant en compte l’utilisation concomitante de cigarettes, et les effets néfastes potentiels sur le sevrage tabagique (changer de produits au lieu d'arrêter). • Le développement de biomarqueurs ou de substituts de marqueurs de l’exposition tabagique pour tester les effets sur la santé du tabac et de la nicotine. • La tolérance de l’utilisation à long terme du TNS ou de toute autre médication dans le but de réduire la consommation ou maintenir l'abstinence tabagique. • Le potentiel de dépendance des produits et des systèmes d’administration de nicotine et d’autres médications dans le cadre d’un sevrage tabagique pour les produits en vente libre (sans la supervision d’un médecin), y compris l’initiation au produit chez les adolescents et autres non-fumeurs. • La tolérance et l’efficacité des produits du tabac non fumé (ex: snus) en terme de sevrage tabagique.