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ALLERGIE AUX PROTÉINES DU LAIT DE VACHE

ALLERGIE AUX PROTÉINES DU LAIT DE VACHE. Jean-Philippe Girardet. Septembre 2009. Allergie et intolérance alimentaires. allergie intolérance non allergique * réponse immunologique anormale * intoxication alimentaire (bactéries)

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ALLERGIE AUX PROTÉINES DU LAIT DE VACHE

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  1. ALLERGIE AUX PROTÉINES DU LAIT DE VACHE Jean-Philippe Girardet Septembre 2009

  2. Allergieet intolérance alimentaires allergie intolérance non allergique * réponse immunologique anormale * intoxication alimentaire (bactéries) - IgE médiée (type I) - non réaginique ( types III ou IV) * déficits enzymatiques (lactase,…) * aliments * déterminant antigénique alimentaire - à action histamino-libératrice (crustacés, fraises,…) - contenant histamine/sérotonine (choucroute, fromage) * psychologique (aversion)

  3. Mécanismes de la sensibilisation aux protéines alimentaires réactions hypersensibilité complexes hypersensibilité immunologiques immédiate immuns retardée Classification Type I Type III Type IV (Gell et Coombs) Médiateur principal IgE Compl. Immuns Lymphocytes T Début des troubles qq mn -> qq heures 4-12 heures 1-3 (jours) Anomalies Immunol.  IgE totales Anticorps TTL IgE spécifiques Activ. Complément Product.cytokines Infiltr.Muq.Intest Prédomine dans : Anaphylaxie Hémorragie digest. Diarrhée chronique Urticaire-eczéma Entéropathie exsudat. Malabsorption Asthme, rhinite Vascularite Vomisst.- diarrhée aiguë (d’après Bahna et Heiner)

  4. Allergénicité des différentes protéines du lait de vache Réponses Spécifiques Bahna Banha, Heiner Moneret-Vautrin Otani et al. (% de cas avec APLV) (1978) (1980) et al. (1982) (1989) Protéines solubles : - Béta-lactoglobuline 82 62-80 46 2 - Alpha-lactalbumine 41 56 31 6 - Albumine bovine 18 52 0 0 - Immunoglob. bovine 27 - - - Caséines : 43 56 23 - - Alpha-caséine - - - 76 - Béta-caséine - - - 35 - Kappa-caséine - - - 41

  5. Allergie aux protéines de lait de vacheIncidence n % J.W. GERRARD (1973) 59/ 787 7.5 I. JAKOBSSON (1979) 20/1079 1.9 A. HOSTE (1988) 39/1749 2.2

  6. Allergie aux protéines de lait de vacheFacteurs de risque • Antécédents familiaux d ’allergie : x 2 chez les nourrissons avec APLV (Gerrard 1973, Jakobsson 1978) • Exposition précoce aux PLV (Stintzing 1979, Hoste 1988) • Entérite infectieuse (Lyngarikan 1978, Walker Smith 1982)

  7. Allergie alimentaire : incidence dans la population générale : 6 à 8 % (Francis 1987) en cas d ’antécédents familiaux : - 1 parent : 26 % - 1 parent + 1 collatéral : 35 % - 2 parents : 47 %

  8. Diagnostic

  9. Allergie aux protéines du lait de vacheDélai d’apparition des troubles après introduction de L.V. Délai Gerrards Navarro-Fontaine Jakobsson 1973 1995 1979 1er jour 3 % 7 % 15 % Avant 7 jours 41 % - 70 % Avant 1 mois 68 % 95 % 80 % Avant 3 mois 93 % 100 % 95 % Avant 6 mois 100 %

  10. Allergie aux protéines du lait de vachePrincipaux symptômes cliniques Symptômes Kuitunen Navarro-Fontaine Hill Lebenthal (n = 54) (n = 42) (n = 100) Digestifs : diarrhée 100 % 93 % 61 % 88 % vomissements 62 % 71 % 53 % 44 % coliques - - - 39 % dénutrition - 12 % 22 % - Extra-digestifs : cutanés 22 % 9,5 % 51 % 46 % respiratoires 23 % - 35 % 31 % anaphylaxie - 12 % - 12 %

  11. Allergie aux protéines de lait de vachetableaux cliniques des formes entéropathiques tableau aigu :- vomissements - diarrhée aiguë -  pâleur, hypotonie, choc -  urticaire, rash formes chroniques : - diarrhée chronique avec malabsorption - autres : • entéropathie exsudative prédominante • proctocolite inflammatoire • anémie microcytaire profonde • coliques, gastropathie allergique

  12. Allergie aux protéines de lait de vache : diagnostic paraclinique 1- les tests cutanés: - Prick-tests - Patch- tests 2- les tests biologiques: - IgE spécifiques (RAST) 3- épreuve d’éviction - provocation

  13. Tests cutanés 1- les Prick tests : Diagnostic de l’allergie IgE médiée (réactions de type immédiat) 2- les Patch tests : Diagnostic de l’allergie non IgE médiée (réactions de type retardée): . dermatite atopique . troubles digestifs

  14. IgE spécifiques au cours de l ’APLV(Hill et Coll. J. Pediatr. 1986,109 : 270-76) Formes aiguës Formes retardées p RAST positifs 37/78 (47%) 4/19 (21%) < 0.01 Prick-tests positifs 23/44 (52%) 1/7 (14%)0.001

  15. Patch test 1- Mise en contact de l’allergène avec la peau pendant 48 h 2- Lecture à 72 heures (vs contrôle) : - érythème - infiltration - eczéma

  16. Critères diagnostiques des formes entéropathiques prédominantes d’APLV(E.S.P.G.A.N. 1992*) • Tableau clinique caractéristique • Réponse favorable au régime d ’exclusion • Épreuve de provocation orale : - unique - sous contrôle médical - critères de positivité : cliniques (* J. Pediat. Gastro enterol. Nutr. 1992, 14 : 108-12)

  17. Épreuve de provocation orale • Modalités : . ouverte . prudente . en milieu hospitalier . durée d ’observation suffisante • Age • Matériel alimentaire : . ALD standard . ALD sans lactose . P.L.V. purifiées • Critères de positivité : . cliniques

  18. Réactions lors d’un test de provocation orale Schéma thérapeutique 1- urticaire et/ou œdème :antihistaminique  corticoïde par voie orale 2- crise d’asthme :aérosol de salbutamol 3- choc anaphylactique :adrénaline IM ou SC antihistaminique corticoïde IV

  19. Traitement du choc anaphylactique 1- adrénaline IM, SC ou IV : 0,01 mg/kg - 1 ampoule à ¼ mg pour 25 kg - 1mg dans 10 ml sérum physiologique: 0,1ml/kg du mélange 2- polaramine IM, SC ou IV (ampoules à 5 mg) - < 1 an: 0,25 mg/kg (1/3 ampoule pour 6-7 kg) - 1-5ans : ½ à 1 ampoule - > 6ans : 1à 2 ampoules

  20. Traitement

  21. Alimentation et allergie au lait 1 – avant 6 mois

  22. Les hydrolysats poussés de protéines réduction de l’allergénicité

  23. Hydrolysats « poussés » de protéines A.A. libres 15 % Di et tri-peptides 40 % Peptides à 4 ou 5 A.A. 30 % Peptides à 6 A.A. 15 % [ P.M. des peptides  1500]

  24. Substituts du lait a base d’hydrolysats poussésde protéines du lait de vache • Alfare • Galliagene progress • Nutramigen • Peptijunior • Pregestimil Caractéristiques ►Hydrolyse poussée des PLV ► Minéraux, vitamines, apport énergétique identiques aux laits infantiles ► Lactose à l’état de traces ► Fraction lipidique enrichie en TCM ☺ Goût et odeur particuliers Par définition un hydrolysat est adapté au traitement de l’APLV lorsqu’il est toléré par 90% des enfantsallergiques* *ESPGAN Committee on Nutrition, Acta Paediatr 1993

  25. Les erreurs à éviter - Les laits HA - Les préparations infantiles à base de protéines de soja - Les laits de chèvre, jument etc.… - Les jus d’amandes, châtaigne etc.…

  26. Laits HA Caractéristiques ►Hydrolyse enzymatique partielle des PLV ► Persistance de peptides de poids moléculaire > 3500 daltons ► Composition par ailleurs conforme à la réglementation des laits infantiles

  27. Hydrolysats de protéines Résidus A.A. Hydrolysat «poussés» Laits «hypoallergéniques» A.A. libres 15 % 2 % Di / tripeptides40 % 5 % 4-5 A.A.30 % 20 % 6 A.A.15 % - 11 A.A.- 50 % > 11 A.A. - 23 % Poids moléculaire100% < 1500 daltons 73% > 1300 daltons 23% > 5000 daltons

  28. Préparations infantiles à base de protéines de soja Caractéristiques ► Préparations à base deprotéines entièresde soja ► Conformes à la réglementation des laits infantiles ► Absence de lactose (dextrine maltose et amidon)  Ne pas confondreavec les « jus de soja »liquides, inadaptés pour les enfants

  29. Le lait de chèvre ou de brebis n’est pas adapté aux nourrissons

  30. Allergie croisée entre PLV et protéines de lait de chèvre(Bellioni-Businco et al., J Allergy Clin Immunol 1999) 26 enfants ayant une forme IgE-médiée d’allergie aux PLV

  31. Les jus de végétaux: Châtaigne Noisettes amandes Soja Fenouil Riz……….

  32. L’utilisation de substituts à base de végétaux chez le nourrisson est la cause de catastrophes nutritionnelles

  33. Alimentation et allergie au lait 2 – après 6 mois: La diversification alimentaire

  34. Risques de manifestations allergiques à 1 an en cas de diversification précoce (Zeiger et al., J Allergy Clin Immunol 1989) diversification à % 30 30 6 mois (n=103) p = 0,04 diversification à 20 4 mois (n=185) 10 0

  35. La diversification alimentaire Âge: 6 mois Modalités: - retarder les aliments les plus allergisants (?) - introduction des aliments 1 par 1 Les risques: - insuffisance d’apport en calcium - allergies alimentaires multiples

  36. Supplémentation en calcium des enfants allergiques aux PLV • Apports conseillés en calcium • 500 mg/j • Contenu en calcium des hydrolysats • 54 à 78 mg/100ml (moy: 64 mg/100ml) • Supplémentation en calcium • si < 750 ml d’hydrolysat par jour

  37. Conclusion L’alimentation des enfants avec APLV - Est facile jusqu’à l’âge de 6 mois: sous réserve d’utiliser exclusivement des formules à base : * d’hydrolysats poussés de protéines ou * d’acides aminés libres - Est plus délicate lors de la diversification alimentaire en raison des risques: * d’insuffisance d’apport calcique * de déséquilibre alimentaire et d’insuffisance d’apport calorique en cas d’évictions alimentaires multiples

  38. Évolution

  39. Allergie aux protéines de lait de vacheévolutionPourcentage d’enfants acquérant une tolérance aux PLV I. JAKOBSSON et Coll. (1979) 65% (n = 20) L. BUSINCO et Coll. (1985) 67% (n = 41) M. BISHOP et D.J. HILL (1990) 80% (n = 97) J. NAVARRO et J.L. FONTAINE (1975) 100% (n = 42)

  40. Evolution des enfants avec APLV (JP Chouraqui et al J Ped Gastroenterol Nutr 2000)

  41. Allergies alimentaires multiples chez les enfants avec APLV I Jakobsson JM Bishop JL Fontaine (Acta Paediatr 1979)(J Pediatr 1990)(Arch Fr Pediatr 1975) Nombre patients 20 97 61 APLV seule 8 25 30 Autres aliments responsables: soja 35% 47% 33% œuf 20% 58% - poisson 15% 13% 2% orange 30% 35% - arachide 5% 34% - bœuf - 15% 8% riz - - 3%

  42. Répartition des allergènes dans l’ allergie alimentaire de l’enfant378 enfants âgés de 1 mois à 15 ans, 525 aliments(F. Rancé et coll. Arch Pediatr 1999) Œuf 52 % Arachide 34 % 82 % des cas Lait de vache 12 % Moutarde 9 % Poisson7 % Crevette 3.9 % Noisette 3.9 % 6 % des cas Kiwi 2.5% Blé 2.5 % Boeuf, porc, poulet, crabe Noisette, amande, sésame 9 % des cas Pois, lentille, soja, fenouil Pomme, cerise

  43. Allergie aux protéines du lait de vachePrévalence des manifestations atopiques au cours de l ’évolution Durée du Asthme Rhinite Eczéma suivi allergique J.M. BISHOP 5 ans 40% 43% 21% (1990) L. BUSINCO 10 ans 34% - 37% (1989)

  44. Prévention

  45. Incidence de l’atopie en fonction de l’alimentation initiale (C. Chandra, Ann. All. 1991,67:129)

  46. Incidence de l’atopie en fonctionde l’alimentation initiale (jusqu’à l’âge de 60 mois)(C. Chandra, J Pediatr Gastroenterol Nut, 1997) Incidence de l’asthme en fonction de l’âge et de l’alimentation initiale Incidence de la dermatite atopique en fonction de l’âge et de l’alimentation initiale Incidence cumulée % Incidence cumulée % Age (mois) Age (mois)

  47. 22,5% * * * 14,9% * * * Incidence cumulée de la dermatite atopique selon l’alimentation 1363 nouveau-nés à risque (A Von Berg et al; JACI 2007) % - 40% (p=0,02).

  48. En l’absence d’allaitement maternel, - la prévention repose sur l’utilisation prolongée d’un hydrolysat (partiel ou extensif) en choisissant un de ceux dont l’efficacité a été démontrée par des études contrôlées - les formules à base de soja n’ont aucune place en prévention

  49. CONCLUSION • L ’APLV est une affection fréquente du jeune nourrisson • Sa symptomatologie est dominée par les troubles digestifs • Son diagnostic nécessite des critères rigoureux basés sur l ’épreuve d ’exclusion – provocation • L ’APLV est transitoire mais son évolution est marquée par la fréquence des multisensibilisation alimentaires et des manifestations atopiques • Elle justifie des mesures diététiques préventives dès la naissance chez les enfants à risque.

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