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I CURSO DE CONDUTAS MÉDICAS NAS INTERCORRÊNCIAS EM PACIENTES INTERNADOS

I CURSO DE CONDUTAS MÉDICAS NAS INTERCORRÊNCIAS EM PACIENTES INTERNADOS. CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA CREMEC /Conselho Regional de Medicina do Ceará Câmara Técnica de Medicina Intensiva Câmara Técnica de Medicina de Urgência e Emergência FORTALEZA(CE) MARÇO A OUTUBRO DE 2012.

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I CURSO DE CONDUTAS MÉDICAS NAS INTERCORRÊNCIAS EM PACIENTES INTERNADOS

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  1. I CURSO DE CONDUTAS MÉDICAS NAS INTERCORRÊNCIAS EM PACIENTES INTERNADOS CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA CREMEC/Conselho Regional de Medicina do Ceará Câmara Técnica de Medicina Intensiva Câmara Técnica de Medicina de Urgência e Emergência FORTALEZA(CE) MARÇO A OUTUBRO DE 2012 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

  2. Paciente internado apresentou sódio baixo: qual a conduta médica? Distúrbios eletrolíticos agudos CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

  3. Distúrbios Hidroeletrolíticos • Sobre quais iremos comentar? • Hiponatremia • Hipernatremia • Hipopotassemia • Hiperpotassemia • Magnésio – pontos importantes • Cálcio – pontos importantes • Fósforo – pontos importantes CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

  4. HIPONATREMIA • Contextualização: • Íon mais importante do espaço extracelular; • Responsável pela manutenção do volume do líquido extracelular; • Estreita relação entre a água e o sódio; • Níveis normais: Na+ = 136 a 145 mEq/L. CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

  5. Hiponatremia • Conceito: • Na+ < 135 mEq/L • Fatores de risco: • Idade > 75 anos • Mulheres • Uso de múltiplos medicamentos • Múltiplas comorbidades • Insuficiência renal CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

  6. Hiponatremia • Quadro Clínico: • Assintomática – na maioria das vezes (até a concentração de 125 mEq/L); • Sinais e sintomas nos casos graves: • Inespecíficos • Primariamente neurológicos • Relacionados à rapidez na mudança da concentração plasmática de sódio CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

  7. Hiponatremia • Quadro Clínico: • Sintomas: letargia, apatia, desorientação, cãimbras musculares, anorexia, náuseas e agitação. • Sinais: sensório anormal, reflexos profundos deprimidos, respiração de Cheyne Stokes, hipotermia, reflexos patológicos, paralisia pseudobulbar e convulsões. CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

  8. Hiponatremia • Diagnóstico diferencial: • Pseudo hipo-Na+: Hipertrigliceridemia, MM; • Medicamentos: • Diuréticos tiazídicos • Antipsicóticos (clássicos e atípicos), benzodiazepínicos • Antidepressivos tricíclicos, tetracíclicos e atípicos, SSRI • Estabilizadores do humor e anticonvulsivantes (Lítio, Carbamazepina, Ác. Valpróico, Gabapentina, etc) • Opióides • Clorpropramida • Clofibrato CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

  9. Hiponatremia • Diagnóstico diferencial: • Estados edematosos: • Insuficiência cardíaca • Insuficiência hepática • Irrigação vesical com água destilada • Diarréia com desidratação • Síndrome cerebral perdedora de sal • Hipotireoidismo • Epilepsia, Tumor cerebral, AVC • Insuficiência renal • Síndrome nefrótica CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

  10. Hiponatremia • Diagnóstico diferencial: CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

  11. Hiponatremia • Exames complementares: • Sódio sérico e urinário • Função renal • Glicemia • Medida da osmolaridade plasmática • Colesterol total e frações • Eletroforese de proteínas • Raio X de tórax • TC de crânio CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

  12. Hiponatremia • Conduta Terapêutica: • Suporte clínico • Tratar causa base • Aumentar sódio sérico com muita cautela, mediante fórmula de correção do sódio • Restrição hídrica associada ou não a diuréticos de alça – causas edematosas • Soro fisiológico – pctes desidratados • Evitar complicações – síndromes de desmielinização osmótica CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

  13. Hiponatremia • Conduta Terapêutica: • Δmáx do Na+ = 0,5 a 1 mEq/L/hora ou 12 mEq/24h CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

  14. Hiponatremia • Conduta Terapêutica: CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

  15. Hiponatremia • Modelo de prescrição: Paciente femenina, 64 anos, s/ comorbidades, apresenta rebaixamento do nível de consciência e sódio de 112 mEq/L. Peso: 69Kg. 1) Calcular água corporal total: 69 x 0,5 = 34,5 2) Quantidade de Na+ na solução: NaCl 3% = 513 3) Aplica-se a fórmula: Δ estimada de Na+ = 513 – 112 (que se altera c/ 1L de solução) 34,5 + 1 R.: 11,29 mEq de sódio. CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

  16. Hiponatremia • Modelo de prescrição: 4) Aplica-se, então, uma regra de 3: 1L NaCl 3% --- 11,29 mEq de Na+ x --- 12,00 mEq de Na+ x = 1,062 ml 5) Como preparar a solução de NaCl 3%: 1x NaCl 20% + 9x NaCl 0,9% CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

  17. Hiponatremia • Modelo de prescrição: 6) Prescrevendo: Reposição de sódio, para 24h de infusão: NaCl 3%, 2 fases, A=B, 500ml, IV, BIC, 42ml/h Cada fase = NaCl 20% 50ml + SF 0,9% 450ml CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

  18. HIPERNATREMIA • Contextualização: • É menos freqüente do que a hiponatremia • Mais comum em pacientes: • muito jovens ou muito velhos • muito doentes, que não têm condição de ingerir líquido em resposta ao aumento de osmolalidade, o que provoca sede, devido a sua incapacidade física • Reposição inadequada de Na+ ou NaHCO3 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

  19. Hipernatremia • Conceito: • Sódio plasmático > 145 mEq/L • Principais causas: • Medicamentos: furosemida, lítio, anfo-B • Alterações eletrolíticas: Ca++ ou K+  • Diurese osmótica por hiperglicemia • Doença renal intrínseca, fase poliúrica da NTA • Vômitos, diarréia, fístulas, SNG em aspiração • Perdas insensíveis – grandes queimados CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

  20. Hipernatremia • Quadro clínico: • Agitação, letargia e irritação espasmos musculares, hiperreflexia, tremores, ataxia • fraqueza muscular e cãibras são comuns • memória alterada, confusão e alucinações podem estar presentes • Hipernatremia aguda é mais grave do que a crônica CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

  21. Hipernatremia • Diagnóstico diferencial: • Doença neurológica (inviabilizando ingesta de água em respota ao reflexo de sede) • Doença atual grave (sepse, pneumonia, hipercalcemia, hiperglicemia) • Doença neurológica ativa (AVC, encefalites) • Diabetes insipidus • Central – redução do ADH • Nefrogênico – incapacidade de concentrar urina CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

  22. Hipernatremia • Exames complementares: • Sódio sérico Outros exames devem ser solicitados de acordo com a hipótese clínica. • Osmolaridade sérica e urinária • Função renal • Glicemia • K+ e Ca ++ séricos • TC de crânio CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

  23. Hipernatremia • Conduta terapêutica: • Tratar a causa base (!) • Objetivos básicos: • Hidratação do paciente (pesar o doente) • Manutenção da volemia • Correção de instabilidades hemodinâmicas • Não permitir redução rápida/brusca do Na+ CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

  24. Hipernatremia • Conduta terapêutica: • Pesar o paciente + Tratar a doença primária • Após estabilização hemodinâmica: Hidratação com NaCl 0,45% Água potável por sonda nasogástrica • Como preparar 500ml dessa solução: SF 0,9% 250ml + AD 250ml ou NaCl 20% 10ml + AD 490ml (0,40%) • Aplica-se, então, a mesma fórmula. CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

  25. Hipernatremia Paciente femenina, 64 anos, s/ comorbidades, apresenta rebaixamento do nível de consciência e sódio de 168 mEq/L. Peso: 69Kg. • Aplica-se a fórmula: Δ estimada de Na+ = 77 – 168 (que se altera c/ 1L de solução) 34,5 + 1 R.: - 2,56 mEq de Na+ CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

  26. Hipernatremia • Conduta terapêutica: Aplica-se, então, a regra de 3: 1L NaCl 0,45% --- 2,56 mEq de Na+ x --- 12,00 mEq de Na+ x = 4.687 ml Prescrevendo: Água potável, 150ml por SNG, de 3/3h NaCl 0,45% 4.500ml, IV, BIC, 188ml/h CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

  27. POTÁSSIO • Contexto: • É o principal cátion intracelular • Os níveis séricos normais de potássio oscilam entre 3,5 a 5 mEq/l. • Necessário para: • formação do glicogênio; • síntese protéica; • correção do desequilíbrio acidobásico CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

  28. HIPOPOTASSEMIA • Conceito: • K+ < 3,5 mEq/L • Causas: • Perdas Gastrintestinais – diarréia, vômitos • Perdas Geniturinárias – acidose tubular renal e outras doenças renais, doença de Cushing, uso de diuréticos • Ingestão insuficiente – desnutrição • Desvio iônico – alcalose metabólica. CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

  29. Hipopotassemia • Sinais e Sintomas: • Neuromusculares: fraqueza muscular, parestesias • Renais – concentração prejudicada, poliúria • Gastrintestinais – náuseas, íleo adinâmico • SNC – irritabilidade, letargia, coma • Cardíacos – arritmias: bigeminismo e/ou trigeminismo, onda U ao ECG CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

  30. Hipopotassemia • Conduta terapêutica: A reposição do K+ se faz de maneira empírica. Um esquema usual é a reposição de 40 a 60 mEq/L por via EV em velocidades não maiores do que 30-40mEq/hora. • VO – preferível em K+ leve, e paciente estável: KCl xarope, K efervescente ou em comprimidos • EV – preferível em K+ severa, ou paciente grave: KCl 10% 03 FA + SF 0,9% 370ml, EV, infundir em BIC, em 03 horas. CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

  31. HIPERPOTASSEMIA • Definição: • K+ > 5,0 mEq/L • Causas: • IRA / Acidose • Doença de Addison • Transfusões e hemólise • Lesões por esmagamento de membros e outras causas de degradação de proteínas • Grande ingestão de K+ + Insuf. renal CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

  32. Hiperpotassemia • Alterações eletrocardiográficar em K+: CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

  33. Hiperpotassemia • Sintomas cardiovasculares ≈ K+: • Se K > 7 mEq: Bradicardia,  PA, FV, PCR • Se K ~ 5.8 mEq = T pontiaguda • Se K ~ 6,8 mEq = QRS alargado • Se K ~ 7.6 mEq = PR alargado CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

  34. Hiperpotassemia • Conduta terapêutica: • Estabilizar a membrana celular quanto aos efeitos do K+: Gluconato de cálcio 10% 10 ml + SG 5% 100ml, IV, infundir em 30min. • Eliminação do potássio: • Resinas de troca iônica: Sorcal ½ envelope + água potável 200ml, VO ou por SNG 6/6h • Diuréticos de alça: Furosemida 20mg, 01 ampola EV de 6/6h • Diálise. CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

  35. Hiperpotassemia • Conduta Terapêutica: • Redistribuição do potássio: • Solução polarizante (insulina + glicose): Glicose 50% 10 ampolas + Insulina Regular 10 UI, ev, infundir em 30 minutos • ß2-adrenérgicos: NBZ com fenoterol 10gts + SF 0,9% 03ml, agora e de 4/4h • Reposição de NaHCO3: • Fórmula de Ash: Peso x BE x 0.3 • Metade do déficit deve ser reposto via EV em 15 a 20 min, e o restante em 24h. CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

  36. MAGNÉSIO • 2º cátion intracelular mais abundante • [] sérica normal varia de 1,5 a 2,4 mg/dL • Hipermagnesemia (Mg2+ > 2,4mg/dL) é rara • Causas de hipermagnesemia: • insuficiência renal • administração exógena de laxativos, antiácidos que contenham magnésio • Tratamento de eclampsia Obs: hipermagnesemia leve diminui o limiar convulsivo CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

  37. Magnésio • Mg – sintomas: • náusea, vômitos, letargia, diminuição de reflexos tendinosos, hipotensão bradicardia e alterações eletrocardiográficas (aumento da duração do intervalo PR e do QRS) • Se Mg grave: • parada respiratória, bloqueios AV, insuficiência cardíaca e óbito CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

  38. Magnésio • Conduta terapêutica – Mg: • Cloreto de cálcio 0,5 a 1g em 5 a 10 minutos, em cateter central • Gluconato de cálcio 1 a 3 g (gluconato de cálcio 10% 1 ampola = 1g), endovenoso em 3 a 10 minutos (acesso pode ser periférico) • Diurético de alça • Hemodiálise casos refratários CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

  39. Magnésio • Principais causas de Mg: • Desnutrição, diarréia, Sd. do intestino curto, fístula intestinal, malabsorção, etilismo, pancreatite aguda • Hipercalcemia, hipopotassemia • Nefropatia intersticial, poliúria pós necrose tubular, diurese pós-obstrução, uso de diuréticos tiazídicos ou de alça, uso de aminoglicosídeo, ciclosporina, cisplatina, secreção inapropriada de ADH, distúrbios renais genéticos. • Hipertireoidismo, hiperparatireoidismo, hiperaldosteronismo • Intoxicação por digoxina • Diabetes mellitus CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

  40. Magnésio • Conduta terapêutica – Mg: • Reposição com MgSO4 50% • Soluções eletrolíticas, contendo magnésio (10 a 40 mEq/l/dia, durante o período de maior gravidade, seguindo-se manutenção com 10 mEq/dia). CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

  41. CÁLCIO • Cálcio sérico < 8,5 mg/dL ou cálcio ionizado menor que os limites da normalidade. • Mantém-se principalmente no extracelular • Regulado por hormônios: paratormônio (PTH), vitamina D e calcitonina • Manifestações neuromusculares e cardiológicas • Tratamento da causa base não deve ser postergado CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

  42. Cálcio • Ca ≈ a tetania, convulsões, FA secundária, etc. • Chvostek e Trosseau • Dosagem de Ca sérico e cálcio ionizado são mandatórios • + albumina, PTH, fósforo e calcitriol CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

  43. Cálcio • Tratamento da hipercalcemia: • Hidratação vigorosa • Furosemida 20 – 40 mg EV • Predinisona 60 mg VO/dia • Sais de fosfato – Pamidronato 90 mg +SF 0,9% 100 ml 1 X por semana; ou ác. zolendrônico 4 mg em 50 ml de solução salina EV em 15 min. • Calcitonina 4 a 8 UI/Kg SC ou IM de 12 em 12 h • Diálise • Suspender tiazídicos e outras drogas indutoras de hipercalcemia CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

  44. Cálcio • Tratamento: • Infusão lenta de 0,5 a 1,5 mg/Kg por hora, • Gluconato de cálcio 10% - 10 ampolas + SF0,9% ou SG5% 900ml (≈ 1mg/ml). • Dosar Ca 4/4 h + monitorização cardíaca CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

  45. FÓSFORO • Fosfato é o 6º elemento mais abundante do corpo e o principal anion intracelular • Fósforo sérico varia de 2,7 a 4,5 mg% • Importante no metabolismo do cálcio e nas reações do equilíbrio ácido-básico • Ausente IRenal, a principal causa de hiperfosfatemia é hipoparatireoidismo • Tto P: restrição na dieta + quelantes CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

  46. Fósforo • Hipofosfatemia severa é mais freqüente em: • Alcoólatras crônicos • Recuperação da cetoacidose diabética • NPT prolongada • Desnutridos no período de realimentação • Doenças degenerativas da idade e envelhecimento. CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

  47. Fósforo • Tratamentos dependem diretamente do mecanismo de base da doença: • A hiperfosfatemia grave e aguda com hipocalcemia sintomática requer tratamento imediato com cálcio intravenoso • Se houver insuficiência renal, utilizar a diálise peritoneal ou hemodiálise • Na hipofosfatemia moderada (1 a 2 mg %): fosfato por VO ou SNG, 1 a 2 g do elemento p/ dia divididas em 3-4 vezes/dia CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

  48. Dúvidas, Críticas, Sugestões CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

  49. Obrigada! “Estudar o fenômeno da doença sem livros é como navegar sem mapa, mas estudar em livros sem ver pacientes é como não navegar” William Osler CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

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