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WORKSHOP sulle  MALATTIE CARDIOVASCOLARI

Linee guida e pratica clinica quotidiana nell’ipertensione arteriosa e nello scompenso cardiaco. WORKSHOP sulle  MALATTIE CARDIOVASCOLARI. Coordinatore nazionale Prof. Ettore Malacco. ARIANO IRPINO 25 NOVEMBRE 2006.

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WORKSHOP sulle  MALATTIE CARDIOVASCOLARI

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Presentation Transcript

  1. Linee guida e pratica clinica quotidiana nell’ipertensione arteriosa e nello scompenso cardiaco WORKSHOP sulle  MALATTIE CARDIOVASCOLARI Coordinatore nazionale Prof. Ettore Malacco ARIANO IRPINO 25 NOVEMBRE 2006 Il ruolo del Medico di Assistenza Primaria nella gestione del paziente iperteso complicato DR. SAVERIO GENUA FIDUCIARIO F.I.M.M.G. PRESSO LA ASL AV1

  2. Definizione di Ipertensione Arteriosa • “Quel valore di pressione arteriosa in corrispondenza del quale diagnosi e terapia fanno più bene che male” (E. J. Rose – 1971)

  3. Dimensioni del problema • Un MMG con 1500 assistiti ha una media di pazienti ipertesi oscillante tra 200 e 250 individui • Circa ¼ delle prestazioni del MMG è legato alla sfera cardiovascolare

  4. Che cosa deve valutare il MMGnel paziente iperteso? • Diagnosi di I.A. • Grado di I.A. (livello dei valori pressori) • Determinazione del rischio cardiovascolare globale del paziente • Opzione terapeutica

  5. Diagnosi • Anamnesi • Esame obiettivo • Esami di laboratorio • Esami strumentali

  6. TECNICHE DI MISURAZIONE • Valori di pressione arteriosa devono essere ottenuti a vari minuti dall’inizio della visita medica (media di almeno due misurazioni) • Dare eguale importanza sia alla diastolica sia alla sistolica perché rappresentano entrambe fattori di rischio cardiovascolari • P.A. misurata in posizione seduta • nella prima visita le rilevazioni andranno eseguite ad ambedue gli arti • Nei pazienti anziani è importante ottenere misurazioni anche in ortostatismo • Misurazioni clino ed ortostatiche sono comunque sempre opportune nel paziente in terapia farmacologica • Verifica della attendibilità dei misuratori

  7. solo il 25-30 % dei medici, nei sei mesi precedenti aveva provveduto alla taratura dello sfigmomanometro aneroide (o elettronico) e, negli ultimi dodici mesi di quello a mercurio; · solo un quarto dei medici utilizza bracciali adeguati per bambini ed obesi; · solo un quarto dei medici rileva più di una misura della pressione nel corso della visita; · l’ 81% approssima la lettura a 5 mmHg di mercurio e una piccola parte a 10 mmHg; • · in caso di divergenza tra diverse misure non viene considerata la media, ma : • – la più bassa nel 31% dei casi, • – la più alta nel 7% dei casi • · in caso di divergenza tra le misure dei due arti superiori, il 16% dei medici considera quella minore anziché quella più alta. Tombesi M. I fattori di rischio cardiovascolare in medicina generale CIS editore 1995 pag.19-81

  8. Diagnosi • Anamnesi • Esame obiettivo • Esami di laboratorio • Esami strumentali di primo livello

  9. INDAGINI NECESSARIE ALLA PRIMA PRESCRIZIONE

  10. Diagnosi • Anamnesi • Esame obiettivo • Esami di laboratorio: • Esami strumentali

  11. INDAGINI STRUMENTALI

  12. MARKERS DANNO CARDIOVASCOLARE

  13. diabete • sesso • abitudine al fumo pressione arteriosa • età • colesterolemia Stratificazione del rischio cardiovascolare

  14. STRATEGIE TERAPEUTICHE

  15. LE CARTE DEL RISCHIO CARDIOVASCOLARE NO DIABETE DIABETE

  16. LE CARTE DEL RISCHIO CARDIOVASCOLARE • devono essere usate dal medico • sono valide se i fattori di rischio vengono misurati seguendo la  metodologia indicata • sono utilizzabili perdonne e uomini che non hanno avuto precedenti eventi cardiovascolari • possono essere usate su persone di età compresa fra 40 e 69 anni • non possono essere applicate nelle donne in gravidanza • non possono essere applicate per valori estremi dei fattori di rischio: pressione arteriosa sistolica superiore a 200mmHg o inferiore a 90mmHg e colesterolemia totale superiore a 320mg/dl o inferiore a 130mg/dl • Al fine della valutazione del rischio cardiovascolare, i valori degli esami clinici di glicemia e colesterolemia sono utilizzabili se eseguiti da non più di tre mesi. SPECIFICITÀ 95% SENSIBILITÀ 20%

  17. INDICATORI PER INCREMENTARE LA SENSIBILITÀ DELLA VALUTAZIONE DEL RISCHIO CARDIOVASCOLARE • Lipoproteina(a) -> fattore genetico • Omocisteina -> fattore genetico • ApoB -> stima LDL piccole e dense • Microalbuminuria -> indice di nefropatia incipiente e di rischio CV (danno endoteliale) • PCR HS ->indicatore di danno endoteliale • ABI (indice caviglia braccio) -> arteriopatia periferica • Circonferenza addominale -> con Col HDL e TGL per la diagnosi di sindrome metabolica • Questionario lief-5 -> disfunzione erettile • ECG -> (IVSx cardiopatia ischemica silente) • ECODOPPLER TSA -> (spessore miointimale)

  18. QUALI LE MAGGIORI DIFFICOLTÀ DEL MANAGEMENT?

  19. QUANTI FARMACI USI?

  20. QUALI DIFFICOLTÀ PER LA POLITERAPIA?

  21. MODIFICAZIONI DELLA DIETA E ATTIVITA’ FISICA • La riduzione dell’apporto di sale (da 10 a 5 g al giorno -> di 5-10 mm di Hg specialmente negli anziani e in chi parte da livelli pressori maggiori (grado A) • Riduzione del peso corporeo (5-10 kg -> 8-10 mmHg) • Limitazione dell’apporto di alcool • aumento del consumo di frutta e verdure, soprattutto se associato alla riduzione dei grassi saturi (4 porzioni di frutta al dì -> 3-6 mmHG) • attività fisica regolare (30 minuti x 4 volte a settimana -> 4-8 mmHG) British Hypertension Society: Giudeline for management of hypertension, 2000

  22. MONOTERAPIA E TERAPIA COMBINATA? MENO DELLA META’ DEI PAZIENTI E’ CONTROLLATA DA UNA MONOTERAPIA • farmaci di classi diverse che hanno meccanismi d’azione diversi hanno effetto additivo : • diutetici e beta-bloccanti • diuretici e ACE-inibitori • beta-bloccanti con calcio-antagonisti • calcio-antagonisti e ACE-inibitori • come terza linea si possono associare: • diuretici, ACE-inibitori e beta-bloccanti • diuretici, beta-bloccanti e calcio-antagonisti • associare alfa-bloccanti

  23. TERAPIA FARMACOLOGICA DELL’I.A.

  24. L’AMBULATORIO DEDICATO ALLA GESTIONE DEL PAZIENTE IPERTESO AMBULATORIO DEDICATO • Miglioramento della sensibilità diagnostica per il problema con individuazione di pazienti che precedentemente erano ignorati • Prevenzione efficace delle complicanze • Utilizzazione più appropriata delle risorse diagnostiche • specialistiche (SHARED-CARE) • Riduzione dei ricoveri e degli accessi impropri alle • prestazioni diagnostiche specialistiche con riduzione dei costi di gestione

  25. RUOLO DELLA CARTELLA CLINICA INFORMATICA NEL MANAGEMENT DEL PAZIENTE IPERTESO

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