MALATTIE CISTICHE RENALI

1. MALATTIE CISTICHE RENALI

2. introduzione Le malattie cistiche dei reni sono caratterizzate da disordini strutturali, ad eziologia variabile, che compaiono sia nell’ adulto che nel bambino. La sintomatologia è variabile e può andare dall’ assenza di sintomi alla insufficienza renale cronica terminale. In diversi casi il disordine è sistemico perché oltre ai reni possono essere colpiti altri organi.

3. CISTI RENALI classificazione A) FORME GENETICHE Con trasmissione ereditaria che può essere: - autosomica dominante ( rene policistico dell’ adulto ) - recessiva (rene policistico del bambino ) B) FORME NON GENETICHE - disordini dello sviluppo ( rene multicistico, rene a spugna) - disordini acquisiti ( cisti renali semplici)

4. CISTI RENALI patogenesi Nella formazione delle cisti renali intervengono tre fattori: Aumento della proliferazione delle cellule tubulari Aumentata produzione di liquido cistico da parte delle cellule epiteliali tubulari (tendenza all’aumento di volume delle cisti) Alterazioni anatomiche della membrana basale del tubulo (alterata composizione dei proteoglicani) Nelle forme congenite esiste un’ alterazione della maturazione delle cellule tubulari che tendono, quindi, a riprodursi in maniera continua e più veloce.

5. CISTI RENALI Valutazione del paziente Di fronte ad una malattia cistica del rene è necessaria: • accurata anamnesi familiare • valutazione dell’ albero genealogico • consanguineità della malformazione (prescrivere a tutti i familiari una ecografia renale) • presenza di cisti in altri organi ( fegato, aneurismi del circolo cerebrale ) • controllo della pressione arteriosa e della funzione renale • Controllo delle infezioni

6. RENE POLICISTICO DELL’ADULTO E’ una malattia ereditaria con incidenza di circa 1/1000. E’ la causa di IRC nel 10% dei pazienti che si sottopongono a dialisi cronica. E’ caratterizzata da numerose cisti che interessano entrambi i reni. L’aumento di volume delle cisti determina distruzione del parenchima renale circostante con progressiva diminuzione della funzione renale.

7. RENE POLICISTICO DELL’ADULTO Mutazioni geniche Nel 85% dei casi vi è la mutazione del gene PKD1 presente nel braccio corto del cromosoma 16: codifica per la proteina “Policistina 1”. Nel 10% dei casi vi è la mutazione del gene PKD2 situato nel braccio lungo del cromosoma 4: codifica per la proteina “Policistina 2”. Nel 5% dei casi mutazione del gene PKD3.

8. RENE POLICISTICO DELL’ADULTO Ruolo delle Policistine La Policistina 1 e 2 formerebbero un complesso funzionale deputato all’ancoraggio delle cellule alla matrice intercellulare.

9. RENE POLICISTICO DELL’ADULTO patogenesi L’ anomalo ancoraggio delle cellule alla matrice determinerebbe un cambiamento della loro forma e della loro sensibilità ai fattori di crescita (cosiddetta “sdifferenziazione”), andando incontro, quindi ad un aumento della proliferazione cellulare.

10. RENE POLICISTICO DELL’ADULTO anatomia patologica La prima fase della formazione della cisti è la dilatazione del tubulo che colpisce tutti i nefroni. Seguono le alterazioni delle cellule tubulari, con perdita della normale funzione. Macroscopicamente i reni sono aumentati di volume ed hanno superficie irregolare per la presenza di numerose cisti di varie dimensioni. Microscopicamente le cisti sono rivestite di epitelio cubico; il parenchima circostante è caratterizzato da fibrosi peritubulare e segni di pielonefrite.

11. RENE POLICISTICO DELL’ADULTO Storia clinica Dal punto di vista clinico: • nei primi 10 anni di vita reni normali dal punto di vista anatomico e funzionale • dai 20 ai 30 anni ecografia positiva e paziente asintomatico • dai 30 ai 40 anni paziente sintomatico • dai 40 ai 50 anni alterazioni della funzione renale • dopo i 50 anni insufficienza renale cronica fino all’ uremia • E’ importante tenere sempre conto della variabilità delle manifestazioni cliniche, dell’età di insorgenza e del tipo di danno genetico.

12. RENE POLICISTICO DELL’ADULTO Sedi extrarenali Si possono riscontrare: - cisti in altri organi come fegato ( che non portano sintomi di insufficienza epatica ), ovaio, pancreas, testicoli, tiroide e milza - aneurismi intracranici che possono andare incontro a rottura tra i 30 ed i 40 anni - anomalie delle valvole cardiache e aneurismi dell’aorta addominale

13. RENE POLICISTICO DELL’ADULTO sintomi Dolore al fianco di tipo gravativo dovuto ad aumento di peso del rene, stiramento del peduncolo vascolare, distensione della capsula. Diagnosi differenziale con: - colica renale da calcolosi reno-ureterale semplice - pielonefrite acuta B) Ipertensione arteriosa (da attivazione locale del sistema renina-angiotensina-aldosterone) C) Ematuria macroscopica e microscopica per rottura di vasi nelle cisti, calcoli, infezioni, tumori D) Infezioni delle vie urinarie

14. RENE POLICISTICO DELL’ADULTO Diagnosi strumentale La diagnosi strumentale si avvale della ecografia e della TC. Si evidenza la presenza di reni aumentati di volume caratterizzati da numerose cisti, di diverse dimensioni, ripiene di liquido. Angio-RM per la ricerca di eventuali aneurismi intracranici. CRITERI ECOGRAFICI < 30 anni: almeno 2 cisti unilaterali o bilaterali 30-59 anni: almeno 2 cisti in ciascun rene > 60 anni: almeno 4 cisti in ciascun rene

15. RENE POLICISTICO DELL’ADULTO Terapia 1 Le strategie terapeutiche comprendono: A) Rallentamento della progressione del danno renale • - controllo dell’ipertensione arteriosa (preferibilmente utilizzando ACE-inibitori e sartanici) • controllo delle infezioni delle vie urinarie (frequenti urinocolture ed utilizzo di antibiotici) • assunzione di statine (oltre all’effetto sul metabolismo lipidico influenzano la produzione di sostanze vasoattive, hanno effetto anti-ossidante ed anti-proliferativo) • B) Terapia analgesica ( paracetamolo)

16. RENE POLICISTICO DELL’ADULTO Terapia 2 • C) Terapia chirurgica • In presenza di fenomeni ostruttivi sull’uretere può essere indicata l’aspirazione percutanea delle cisti. • L’ematuria è generalmente controllata con il riposo a letto. In caso di emorragie severe può essere attuata l’embolizzazione percutanea dell’arteria sanguinante. • - In situazioni limite (infezioni ricorrenti e gravi, ematuria severa con frequente ricorso a trasfusioni, ostruzione cavale da parte dei reni ingranditi, dolore intrattabile) può essere indicata la nefrectomia.

17. RENE POLICISTICO DEL BAMBINO E’ una malattia autosomica recessiva, con incidenza di 1/10000 nati. I reni sono aumentati di volume, a superficie irregolare. L’eziologia è sconosciuta. Recentemente è stata individuata una alterazione genica potenzialmente responsabile della malattia: anomalia del gene PKHD1, localizzato su braccio corto del cromosoma 6, che codifica per la proteina fibrocistina-poliduttina.

18. RENE POLICISTICO DEL BAMBINO 2 Nei casi più severi i neonati sopravvivono per pochi giorni a causa della concomitante ipoplasia polmonare. In caso di superamento del primo mese di vita i maggiori problemi derivano dalla presenza di scompenso cardiaco e ritardo di crescita. Dopo il primo anno di vita il problema maggiore è la fibrosi epatica irreversibile.

19. RENE MULTICISTICO E’ una delle cause più frequenti di massa addominale nel neonato. Le forme unilaterali sono spesso silenti. Le forme bilaterali sono incompatibili con la vita. Non è ereditaria ma congenita. Il normale parenchima renale è sostituito da cisti e tessuto fibroso.

20. RENE MULTICISTICO 2 La patogenesi è legata ad alterazioni del tubulo collettore. Spesso si associano segni di infezioni, calcoli e ipertensione. La diagnosi si attua con l’ecografia indicata dopo un reperto obiettivo di massa addominale palpabile, mobile e con superficie irregolare.

21. RENE A SPUGNA MIDOLLARE E’ una malattia congenita, bilaterale, trasmessa con tratto autosomico-dominante, caratterizzata da ectasia cistica dei dotti collettori papillari. Spesso si associa a reflusso vescico-ureterale, con possibile danno del rene controlaterale per infezione.

22. CISTI RENALI ACQUISITE • Distinguiamo due tipologie principali di cisti acquisite: • Cisti renali semplici • Cisti renali nei pazienti uremici cronici • Le cisti renali semplici sono molto frequenti nell’adulto, con incidenza che aumenta con l’età. • Possono essere mono-bilaterali, generalmente asintomatiche ed evidenziate casualmente durante una procedura strumentale (ecografia, TC) attuata per altra indicazione. • Raramente micro-macroematuria.

23. CISTI RENALI ACQUISITE 2 Cisti renali acquisite di tipo semplice possono comparire frequentemente nel soggetto affetto da IRC ed aumentano di numero e volume nei pazienti in trattamento dialitico cronico. In casi molti rari all’interno di una delle cisti si può sviluppare un carcinoma renale; il sospetto viene posto in presenza di cisti sepimentate e/o con contenuto a densità variabile. E’ consigliabile un controllo ecografico annuale delle cisti renali nei soggetti in trattamento dialitico cronico.

24. GESTOSI GRAVIDICA

25. Introduzione La gestosi gravidica o preeclampsia è un quadro clinico che può insorgere nel terzo trimestre di gravidanza e che è caratterizzato da edema associato a proteinuria e ipertensione arteriosa. L’ edema isolato non ha valore patologico. La presenza di convulsioni configura il quadro della sindrome eclamptica.

26. GESTOSI GRAVIDICA I criteri IPERTENSIONE P.diastolica > 90 mmHg in 2 misurazioni a distanza di 4 ore o > 110 mmHg in unica misurazione P. sistolica > 140 mmHg (indipendentemente dai valori della pressione diastolica) PROTEINURIA > 300 mg/24 ore

27. GESTOSI GRAVIDICA epidemiologia E’ presente nel 6-8% delle gravidanze, nel 85% dei casi compare alla prima gravidanza. E’ presente con maggiore frequenza in: • Parto gemellare • Diabete • Età avanzata • Malattie renali precedenti • Ipertensione arteriosa • Malattie autoimmuni precedenti

28. GESTOSI GRAVIDICA Emodinamica 1 La gravidanza normale è caratterizzata da: • Iperfiltrazione glomerulare • Ipotensione arteriosa per ridotta risposta dei recettori all’angiotensina II • Ritenzione di sodio e acqua legata ad aumentata attività del sistema renina-angiotensina-aldosterone con conseguente aumento del riassorbimento di sodio • Riduzione delle resistenza periferiche da aumentata produzione di sostanze vasodilatatrici

29. GESTOSI GRAVIDICA Emodinamica 2 Nella paziente con ipertensione gestazionale, la situazione emodinamica è caratterizzata da: • ipovolemia • Aumento delle resistenze periferiche legato a : • Riduzione della produzione di sostanze vasodilatatrici e aumento di sostanze vasocostrittrici • Maggiore risposta dei recettori all’angiotensina II • Danno endoteliale

30. GESTOSI GRAVIDICA clinica I sintomi sono: • Ipertensione arteriosa • Proteinuria da danno glomerulare • Edemi periferici da ritenzione di sodio e acqua La pre-eclampsia è considerata di grado lieve quando la P.diastolica è di circa 100 mmHg e la proteinuria è < 1gr/24h. E’ grave quando la P.diastolica è > 110mmHg e la proteinuria è maggiore di 1gr/24h. Si può associare cefalea,disturbi visivi, oliguria ed insufficienza renale.

31. La sindrome HELLP Una espressione particolare della gestosi è la sindrome HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes, low platelet count) caratterizzata da: • Anemia emolitica da microangiopatia • Aumento della bilirubina indiretta • Riduzione di aptoglobina • Aumento degli enzimi cellulari (LDH; CPK; transaminasi ossalacetica e piruvica) • Piastrinopenia

32. GESTOSI GRAVIDICA Gravidanza ed IRC Nelle donne con PA normale e funzione renale normale o lievemente ridotta (creatinina superiore a 1,5 nell’ uomo e 1.4 mg/dl nella donna) la gravidanza può procedere normalmente Nelle pazienti con IRC lieve ( creatinina tra 1.5 e 3mg/dl), si può osservare un peggioramento della funzione renale, talvolta irreversibile Nelle pazienti con IRC avanzata ( creatinina superiore a 3 mg/dl ) la gravidanza va sconsigliata Un’aumento della frequenza della gestosi si può verificare nelle malattie autoimmuni nel diabete e nell’ipertensione

33. GESTOSI GRAVIDICA Anatomia patologica La biopsia renale può mostrare: • Rigonfiamento delle cellule endoteliali con occlusione dei lumi dei capillari glomerulari • Presenza di materiale proteico e aumento della matrice mesangiale

34. GESTOSI GRAVIDICA terapia A) Riposo a letto (miglioramento della perfusione utero-placentare e renale) B) terapia medica anti-ipertensiva  - nifedipina (in genere 40 mg/die) - labetalolo ( 400 mg/die) NON i diuretici! Riducono ulteriormente il volume plasmatico. C) Dieta con 1800-2200 Kcal, 1gr/Kg di proteine, normale apporto di sodio e acqua In caso di mancato controllo del quadro ipertensivo e/o insoddisfacenti condizioni fetali (dal monitoraggio) l’unico provvedimento valido è l’ESPLETAMENTO DEL PARTO tramite taglio cesareo.