o nervo óptico

1. o nervo óptico

2. o nervo óptico o reflexo pupilar é composto por um arco aferente ( o nervo óptico ) e eferente ( as fibras parassimpáticas que percorrem juntamente com o 3º par ), constituindo uma resposta miótica à luz a avaliação é realizada com um foco luminoso a incidir obliquamente na pupila ( evitando-se assim o reflexo constritor da acomodação ) observa-se então a contracção da pupila ipsilateral ( reflexo directo ) e a contracção da pupila contralateral ( reflexo consensual ) poder-se-á ainda comparar a velocidade e amplitude dos reflexos directos, tentando fazer sobressair um defeito relativo pupilar aferente a alteração do campo visual pode originar então vários tipos de defeitos, como por exemplo um escotoma central ( ex. nevrite óptica ), um defeito altitudinal inferior ( neuropatia isquémica ), um escotoma em anel ( glaucoma, retinite pigmentosa ), defeitos hemianópicos bitemporais ( compressão do quiasma por tumor hipofisário ), defeitos hemianópicos homónimos incongruentes ( ex. lesão vascular do tracto óptico ) ou congruentes ( ex. lesão vascular do lobo occipital ), defeitos quadrantanópicos homónimos ( ex. lesão do lobo temporal ou parietal ) ou ainda hemianópsias bilaterais ( ex. lesão vascular bilateral dos lobos occipitais ) ainda importante referir que um escotoma positivo é negro ou promove sensação de bloqueio ( aponta para doença coroidoretiniana ) enquanto um escotoma negativo implica ausência de visão ( aponta para doença do nervo óptico, ou posterior a este ) a alteração do reflexo pupilar traduz comprometimento das fibras parassimpáticas ( ex. lesão aneurismática que comprima o 3º par ) ou do nervo óptico um defeito pupilar relativo aferente indica então normalmente patologia do nervo óptico ( teria que ser uma doença corioretiniana extensa para promover este defeito ) está usualmente associado a perda de acuidade visual, discromatópsia e defeito de campo variáveis se neuropatia óptica bilateral e principalmente simétrica, não existirá defeito relativo pupilar aferente os campos visuais avaliam a visão central e a visão periférica a perimetria será o método de eleição para, de forma detalhada, pesquisar possíveis defeitos de campo outras manobras mais simples existem para fazer destacar defeitos eventualmente mais grosseiros…então, para avaliar a visão central, poder-se-á pedir ao doente para focar a face do observador e reparar se alguma zona da face está distorcida ou inexistente; poder-se-á ainda usar uma grelha de amsler para um efeito semelhante já para a visão periférica, um alfinete vermelho ou dedos da mão a abanar, provenientes dos quatro quadrantes, dirigem-se para o centro da visão, sendo pedido ao doente para que indique assim que os veja…finalmente pesquisar um eventual alargamento do ponto cego ( a 1m de distância, este terá sensivelmente 18 cms de altura e 12 cms de largura a acuidade visual está normalmente comprometida em lesões do nervo óptico ( ex. nevrite óptica, neuropatia isquémica, etc ), associando-se então frequentemente a defeito pupilar relativo aferente, discromatópsia e defeito de campo variáveis está normalmente conservada em lesões retinianas ( a não ser que toda a retina esteja envolvida ) e lesões retroquiasmáticas ( a não ser na rara ocorrência em que sejam atinjidas as fibras maculares bilateralmente ) quando a patologia é de origem ocular ( por exemplo, défices de refracção ), a acuidade visual melhora com óculos ou pinhole( o que não acontece em lesões do nervo óptico, mantendo-se o défice de acuidade, independentemente de qualquer correcção ) a acuidade visual permite discriminar finos detalhes de elevado contraste, sendo da responsabilidade do campo central da visão poderá ser avaliada com um cartão de bolso a 180 cms de distância, com a melhor correcção possível, ocluíndo o outro olho a linha em que mais de metade das letras for percepcionada corresponde à acuidade visual do doente se nem sequer a letra de maior dimensão for percepcionada, então pedir ao doente para contar os dedos da mão do observador se mesmo assim, estes não forem distinguidos, usar a luz da lanterna e perguntar se esta é percepcionada se não houver qualquer resposta, é considerado não haver percepção à luz no olho pesquisado a percepção da cor está frequentemente comprometida em lesões do nervo óptico, sendo o vermelho uma das primeiras cores a ser perdida; já nas lesões corioretinianas oculares, será o azul uma das primeiras cores a deixar de ser percepcionada dentro das lesões do nervo óptico, enquanto na neuropatia isquémica, a perda da percepção da cor é comparável à perda de acuidade visual, na nevrite óptica, a perda da percepção da cor é usualmente mais grave que a perda de acuidade visual a perda de percepção da cor está normalmente associada a defeito pupilar relativo aferente e a perda de acuidade visual a percepção da cor também é da responsabilidade do campo central da visão poder-se-á avaliar detalhadamente com cartões de ishihara ou, de forma mais simples, e principalmente para comparar os dois olhos, usando um alfinete de ponta vermelha, perguntando depois ao doente qual a cor que está a ser vistadespistando uma eventual discromatópsia subjectiva quando existe perda da percepção da cor, principalmente quando lesão do nervo óptico, o vermelho passa a laranja, depois a amarelo e depois a incolor a alteração do fundo ocular, no campo da neurologia passa principalmente por distúrbios que envolvam o disco óptico, entre eles, o papiledema ( edema do disco causado por hipertensão intracraneana, normalmente bilateral, com esbatimento dos bordos, hiperémia, apagamento dos vasos e hemorragias peripapilares ), o edema do disco ( por exemplo, no caso de neuropatia isquémica anterior, apresentando esbatimento dos bordos, apagamento dos vasos, hemorragias paripapilares, atenuação arteriolar, etc ), a atrofia óptica ( disco pequeno e pálido, normalmente consequência de uma nevrite ou neuropatia óptica prévia ) ou mesmo a constatação de de um disco normal em contexto de perda súbita de visão ( como é o caso de uma nevrite óptica posterior ) o fundo ocular é observado através de oftalmoscopia directa ou indirecta na última, usa-se para o efeito um oftalmoscópio ( usar a luz redonda de menor dimensão ) que percorre um trajecto na mão do observador, em direcção à pupila, 15º lateralmente e 15º para baixo, de modo a mais facilmente encontrar o disco óptico…poder-se-á também seguir um vaso retiniano no sentido do seu maior calibre para conseguir chegar ao disco óptico é normal encontrar o bordo temporal um pouco mais pálido e o bordo nasal um pouco menos definido depois, poder-se-á tentar onservar a mácula, pedindo ao doente que olhe directamente para a luz …e finalmente a retina

3. papiledema o papiledema é causado por hipertensão intracraneana ( ex. tumor ), podendo existir cefaleia de predomínio matinal, vómitos, obscurações transitórias de visão e parésia do 6º par bilateral associados, de forma variável no início do quadro, poderá haver queixa de visão nebulada, mas classicamente não existem alterações da acuidade visual, passando-se o mesmo com a cor e reflexos pupilares existirá sim um alargamento do ponto cego ( corresponde à emergência do nervo óptico ) e, na oftalmoscopia poder-se-ão observar hiperémia e edema do disco, esbatimento dos bordos, apagamento dos vasos e hemorragias peripapilares

4. nevrite óptica a nevrite óptíca constitui uma inflamação do nervo óptico, normalmente posterior ( ex. esclerose múltipla ) o quadro inicia-se normalmente por perda subaguda de acuidade visual, associada a dor ocular aquando do movimento do olho ( oculodinia ), sendo ojectivável uma redução da acuidade visual, uma ainda maior redução da percepção da cor, defeitos de campo variáveis como o exemplo do escotoma cecocentral, um defeito pupilar relativo aferente ( a velocidade e amplitude do reflexo directo é menor no olho afectado ) e, na oftalmoscopia, sendo normalmente um processo posterior, não é de admirar que se apresente com fundos oculares normais…a acuidade visual provavelmente irá melhorar

5. neuropatia isquémica a neuropatia isquémica é causada por uma causa arterítica ou não arterítica ( disk at risk e / ou aterosclerose ), normalmente anterior o quadro inicia-se normalmente por perda aguda de acuidade visual, sem dor ocular aquando do movimento do olho, sendo ojectivável uma redução da acuidade visual, uma proporcional redução da percepção da cor, defeitos de campo variáveis como o exemplo do defeito altitudinal inferior , um defeito pupilar relativo aferente e, na oftalmoscopia, sendo normalmente um processo anterior, não é de admirar que se apresente com disco óptico hiperémico ou pálido, com bordos esbatidos, com hemorragias peripapilares e atenuação arteriolar…a perda da acuidade visual provavelmente ir-se-á manter

6. atrofia óptica a atrofia óptica é a consequência óbvia que surge após um insulto do nervo óptico ( inflamatório, isquémico, etc ), cerca de 3 a 4 semanas após o evento, por degeneração retrógrada para além do grau variável de alterações sequelares, como sejam a perda de acuidade visual, a redução da percepção da cor, defeitos de campo ou um defeito pupilar relativo aferente, na oftalmoscopia será evidente um disco pequeno e pálido esta atrofia poderá ser segmentar ( se apenas do lado temporal, poderá sugerir uma lesão inflamatória prévia, enquanto que se predominantemente superior e inferior, poderá sugerir uma lesão isquémica prévia )

7. lesão quiasmática a compressão do quiasma óptico ( ex. tumor hipofisário ), promove uma redução progressiva incongurente dos campos temporais, primeiro nos quadrantes superiores, progredindo depois para os inferiores, podendo até ultrapassar o meridiano vertical...a perda da acuidade visual depende do maior ou menor atingimento das fibras maculares, assim como a existência de um possível defeito relativo pupilar aferente os fundos oculares não apresentam normalmente alterações, podendo raramente haver atrofia óptica segmentar em banda associadamente poderá existir diabetes insípida, hipopituitarismo

8. tracto óptico a lesão do tracto óptico ( ex. enfarte vascular ), promove defeitos de campo homónimos incongruentes incompletos contralaterais frequentemente não existem alterações da acuidade visual ou da percepção da cor…raramente poderá existir um defeito relativo pupilar aferente contralateral ( pressupondo que grande parte das fibras maculares cruzaram no quiasma óptico para o lado comprometido ) os fundos oculares não apresentam alterações ( raramente atrofia em banda no olho contralateral ) associadamente poderá existir uma parésia do 3º par ipsilateral, eventual hemiparésia contralateral e sinais hipotalâmicos

9. gânglio geniculado lateral a lesão do gânglio geniculado lateral ( ex. enfarte vascular ), promove defeitos homónimos contralaterais que poderão já não ser incongruentes, não afectando a acuidade visual ou a percepção da cor neste particular caso, um defeito relativo pupilar aferente já não é frequente, embora a atrofia segmentar em banda no olho contralateral ainda possa existir associadamente poderão existir hemiparésia e / ou hemipostesia contralaterais, devido à proximidade do tálamo

10. lobo temporal a lesão do lobo temporal ( ex. tumor ), promove defeitos incompletos incongruentes quadrantanópicos superiores a acuidade visual, percepção da cor, reflexos pupilares e fundos oculares estarão poupados associadamente poderão existir por exemplo, alucinações visuais complexas

11. lobo parietal a lesão do lobo parietal ( ex. enfarte vascular ), promove defeitos incompletos congruentes quadrantanópicos inferiores a acuidade visual, percepção da cor, reflexos pupilares e fundos oculares estarão poupados existe normalmente uma assimetria do nistagmo optocinético associadamente poderão existir por exemplo, neglect e eventual anosognosia

12. lobo occipital a lesão do lobo occipital ( ex. enfarte vascular ), promove defeitos completos congruentes hemianópicos homónimos é normalmente poupada a acuidade visual, tendo em conta a extensa representação da mácula no lobo occipital e a sua rica vascularização se lesão bilateral, poderá existir cegueira da cor, estando os reflexos pupilares e fundos oculares poupados aqui haverá uma assimetria do nistagmo optocinético já não existirá anosognosia, a não ser que exista uma lesão extensa bilateral, podendo sim haver dor retro ocular ipsilateral e eventual hemipostesia e / ou hemiparésia

13. o nervo óptico o défice de acuidade visual é característico de lesões maculares e do nervo óptico e raramente em lesões quiasmáticas e occipitais bilaterais a congruência dos defeitos hemianópicos vai aumentando à medida que se caminha do lobo temporal para o lobo occipital a atrofia óptica é característica de lesões do nervo óptico podendo raramente ocorrer em lesões quiasmáticas, do tracto óptico ou mesmo do gânglio geniculado lateral um defeito relativo pupilar aferente é característico de lesões do nervo óptico e raramente do tracto óptico contralateral

14. ainda sobre a pupila o reflexo pupilar é composto por um arco aferente ( o nervo óptico ) e eferente ( as fibras parassimpáticas que percorrem juntamente com o 3º par ), constituindo uma resposta miótica à luz a avaliação é realizada com um foco luminoso a incidir obliquamente na pupila ( evitando-se assim o reflexo constritor da acomodação ) observa-se então a contracção da pupila ipsilateral ( reflexo directo ) e a contracção da pupila contralateral ( reflexo consensual ) poder-se-á ainda comparar a velocidade e amplitude dos reflexos directos, tentando fazer sobressair um defeito relativo pupilar aferente também é importante a avaliação do reflexo pupilar enquanto componente da resposta de acomodação e convergência, na medida em que existirão patologias em que existirá uma dissociação entre a resposta à luz ( eventualmente comprometida ) e a resposta à acomodação ( normalmente preservada ) serão exemplos desse fenómeno a pupila tónica, a pupila siflítica, etc, enquanto numa parésia do 3º par, em ambos os estímulos a resposta estará comprometida finalmente haverá todo o interesse em observar a resposta pupilar na penumbra, onde ocorrerá uma progressiva dilatação, principalmente nos primeiros 5 segundos então em entidades como o síndrome de horner, que constitui uma disfunção simpática, poderá ocorrer um atraso pupilar, enquanto na anisocória fisiológica, a velocidade da dilatação será simétrica nos dois olhos

15. anisocória fisiológica na anisocória fisiológica ( provável disfunção parassimpática ), será sempre útil olhar para fotografias antigas, no sentido de despistar uma assimetria prévia de qualquer modo, será característica a normal reactividade pupilar em todas os estímulos, ou seja, perante a luz, a acomodação e a penumbra, as pupilas reagirão simetricamente, apesar de manterem sempre a anisocória

16. síndrome de horner no síndrome de horner ( disfunção simpática ), a pupila comprometida estará miótica… associadamente existirão ptose palpebral e anidrose então, se por um lado haverá normal reactividade pupilar à luz e acomodação, na penumbra ocorrerá um atraso da dilatação

17. parésia do 3º par numa lesão do 3º par ( principalmente se etiologia compressiva ), a pupila encontra-se arreactiva à luz e acomodação, havendo uma normal dilatação na penumbra associadamente haverá um grau variável de ptose palpebral e parésia dos músculos extraoculares também inervados pelo 3º par

18. pupila tónica na pupila tónica ( provável degeneração do gânglio ciliar ), numa primeira fase haverá dilatação pupilar ao contrário de uma lesão do 3º par, na pupila tónica estará preservada a resposta à acomodação associadamente poderão existir arreflexia aquiliana, patelar e corneana, sem qualquer indício de doença sistémica, o que constitui o síndrome de holmes adie

19. aos senhores walsh e hoyt