64 éves férfi – Előzmények 1.

1. 64 éves férfi – Előzmények 1. • 2005. jobb oldali térdműtét • 2007. január: belgyógyászati kezelés • fulladás, palpitáció → pitvarfibrilláció → Concor, Syncumar • TEE: 6 cm pitvarok, bal fülcsében spontán echokontraszt • tCa: 2,18 mmol/l, kreat: 94 µmol/l, vizelet: negatív • 2007. március-április: kardiologiai kezelés • TEE: negatív → Cordarone telítés hatástalan → sikeres elektromos cardioversio, de másnap ismét pitvarfibrilláció → Cordarone, Syncumar tovább • tProt: 60 g/l, kreat: 81 µmol/ • otthon létráról leesett, bordáit beütötte – rtg: borda-, gerinc- vagy medencefractura nincs

2. 64 éves férfi – Előzmények 2. • 2007. május-szeptember: INR ellenőrzések • 2007. október: pulmonologiai és belgyógyászati ambuláns kezelések • fullad, köhög • mko. alszárödéma, jo-on hydrothorax, máj 3 hu-jal nagyobb → cardialis decompensatio → diureticum • szív UH: EF: 55%, JK nyomás: 65 Hgmm • Egy hét múlva: jobban van, jelentős pleuralis folyadék nincs • Majd újabb egy hét múlva: • jo-on 3 hu hydrothorax→ punkció: 800 ml szalmasárga • Cytologia: sejtszegény, lymphocyták, mesothel sejtek, malignitas nincs

3. 64 éves férfi – Előzmények 3. 2007. nov.08-14. : sürgős belgyógyászati kezelés • Mrtg: kezdődő tüdőödéma, jo. hydrothorax, bo-on infiltrátum • We: 10 mm/h, CRP: 1,7-15 mg/l, kreat: 98-113 µmol/l, Hgb: 123 g/l, Fvs: 19-13 G/l, neut: 55%, eos: 1,5-0,1%, vizelet prot: 0,3 g/l • Punkció: 1800 ml szalmasárga, cytologia: negatív • Mellkas CT: Embolia pulm. nincs, jo-on kp. szabad folyadék, mko. nagy kiterjedésű alveolaris fedettség levegő bronchogrammal, drug indukálta alveolitis?→ steroid 120 mg/nap + Avelox, Cordaron kihagyása

4. Pulmonologiai kivizsgálás 1. 2007. november 14-26.: • Bronchoscopia: negatív • Mellkas CT: alveolaris fedettségben majdnem teljes regressio, infiltrátum, góc, kóros nyirokcsomó nincs • Teljes has CT: • deformalt hólyagot nagyobb prostata domborítja, a tok megvastagodott, egyenetlen, a periprostaticus zsírszövet infiltrált→ tu. prostatae susp. • csigolyákban, bordákban, mk. csípőcsontban, mk. femurfejben számtalan, szabálytalan 1-2-cm-es lyticus góc→ multiplex csont met. susp.

5. Pulmonologiai kivizsgálás 2.

6. Átvétel Nephrologiai Osztályra 2007. november vége – december • Sürgős HD kezelés hyperhydratio miatt • Na: 125 mmol/l, K: 6.0 mmol/l, tCa: 1.93 mmol/l, tProt: 51 g/l,kreat: 527µmol/l, Alp: 216 U/l, vizelet prot: 0.2 g/l • Acut tubularis necrosisoka valószínűleg a bisphosphonat • Átmeneti diuresisfokozódás után ismét oliguria, tartósan magas salakanyagszintek → heti 3x HD • Csontmetastasisok miatt irradiatio • Prostata biopsia: szövettan negatív, de klinikailag prostata tu. valószínű, kísérőbetegségek miatt újabb biopsiát nem végzünk, TAB indítása javasolt

7. További kórlefolyás 2008. január: • HD kezelés heti 3x • 01. 21. Állapotromlás miatt ismételt felvétel • tCa: 2.82-2,65mmol/l, kreat: 302 µmol/l, TP: 52 g/l, alb:36 g/l, Alp: 285 U/l, CRP: 5,2 mg/l • fullad → 1000 ml pleuralis folyadék lebocsátás • naponta ultrafiltrációk, szárazsúlycsökkentés • anaemia miatt transzfúzió • ismételt irradiatio • 01.27. fokozódó kisvérköri decompensatio → kamrafibrilláció → sikertelen resuscitatio

8. Bisphosphonátok metabolizmusa KÜLÖNBSÉGEK • Fehérjéhez kötődés • ibandronate 87% • zolendronate 56% • pamidronate 54% • „Vese-féléletidő” • zolendronate 150-200 nap • ibandronate 24 nap AZONOSSÁGOK • nem metabolizálódnak • nem kerülnek kapcsolatba a P450 cytokróm rendszerrel • változatlanul ürülnek a glomerularis filtrációval, tubularis secretioval • beszűkült vesefunkció csökkenti a kiválasztást → emelkedett szérum- (és csont) szint → fokozott toxicitás

9. Collapsing FSGS – pamidronat(?) • nephrosis sy • leggyakoribb a collapsing FSGS • kanyargós GBM • visceralis epithel hypertrophia, hyperplasia • diffúz tubularis károsodás, a tubuláris sejtek cystas degeneratioja J Am Soc Nephrol 2001; 12:1164-1172

10. ATN – zolendronate(?) • akut tubularis necrosis • kefeszegély károsodása • irregularis luminalis szegély • cytoplasma hypereosionphilia • megnagyobbodott, hyperchrom sejtmag • desqumalt apoptoticus sejtek • diffúz interstitialis oedema és fibrosis Kidney International, Vol. 64 (2003), pp. 281–289

11. A vesekárosítás mechanizmusa • direkt podocyta és tubularis epithelkárosítás • farnesyl diphosphat synthase gátlás – terápiás hatás az osteoclaston, toxicus az epithelen? • gyógyszer indukálta mitochondrialis toxicitás? J Am Soc Nephrol 2001; 12:1164-1172 Am J Kidney Dis 2006; 47:1075-1080

12. Klinikai vizsgálatok és felügyeleti szervek tapasztalatai • A nephrotoxicitás függ a dózistólés az infúzió sebességétől • Osteoporosis terápia során nem észleltek nephrotoxicitást • Az ibandronat nem okozott vesekárosodást • Rizikófaktorok: • előrehaladott tumoros folyamat • megelőző bisphosphonat kezelés • egyéb nephrotoxicus terápia (pl.: NSAID) • időskor • exsiccosis

13. A vesekárosodás megelőzése • minden intravénás bisphosphonat dózis előtt vesefunkció-ellenőrzés • más okkal nem magyarázható azotémia (>44 μmol kreat. emelkedés vagy normális induló vesefunkció esetén 124 μmol abszolút kreat. szint) esetén a bisphosphonat felfüggesztése • a terápia újraindítása csak 3-4 hét után, ha a vesefunkció normalizálódott • myeloma multiplex esetén 3-6 havonta a proteinuria mértékének kontrollja J Clin Oncol 2007; 25:2464-2472.

14. Volt-e hajlamosító tényező? Boncolási szövettan: • Csontvelő: a sejtes elemek túlnyomó része excentricus magvú, kerékküllő kromatinú myelomasejt, amely a normal haemopoesist visszaszorítja; ezen sejtek CD138 és lambda könnyűlánc pozitívak • Prostata: Hyperplasia nodosa med. grad. prostatae, prostatitis chr.

15. Összegzés • Az intravénás bisphosphonátok hatékony szerek az osteoporosis, a tumorokhoz társuló hypercalcaemia és az osteolyticus csontmetastasisok kezelésében. • A nephrotoxicitas dózis- és infúziósebesség-függő. • A vesekárosodás veszélye csökkenthető szoros vesefunkció-ellenőrzéssel, szükség esetén a dózis és az infúziósebesség módosításával.

16. Köszönöm a figyelmet!