Ischemická choroba srdeční

1. Ischemická choroba srdeční MUDr. D. Kačaras MD. PhD.

2. ICHS Ischemická choroba srdeční je onemocnění, při kterém se aterosklerotické pláty ukládají v koronárním řečišti, kde jsou příčinou sníženého průtoku krve v srdečním svalu - myokardu. Srdeční sval trpí nedokrevností - ischemií. Klinickým projevem tohoto nepoměru mezi dodávkou a poptávkou kyslíku je bolest na hrudi - angina pectoris (AP). Finálním stádiem je koagulační nekróza srdečního svalu - infarkt myokardu

3. Srdce je ústřední čerpací pumpa lidského těla, do které přichází žilami odkysličená krev z celého těla, v plicích se nasytí kyslíkem a takto okysličená proudí zpět do celého těla tepnami – arteriemi. Největší tepnou organismu je aorta, z níž odstupují větve, které rozvádějí krev do jednotlivých orgánů. Brzy po odstupu aorty ze srdce odstupují tepny, které zásobují okysličenou krví srdeční sval – myokard, který jako každý jiný sval potřebuje pro svou práci kyslík. Tyto tepny se nazývají věnčité neboli koronární tepny. Jsou dvě: levá koronární tepna se dál dělí na dvě hlavní větve: ramusinterventricularisanterior (zkratka RIA) a ramuscircumflexus (RC). Pravá koronární tepna – arteriacoronariadextra (ACD) – probíhá jako jedna tepna a na dvě větve se dělí až v periferii.

4. Koronární arterie

5. Co je to ischemická choroba srdeční? Ischemická choroba srdeční, známá pod zkratkou ICHS, je onemocnění věnčitých tepen, při kterém dochází k jejich zužování nejčastěji v důsledku aterosklerózy. To má za následek omezení přítoku krve do srdečního svalu (myokardu) za místem zúžení, a tím nedostatek tolik potřebného kyslíku. Tento stav se projevuje bolestmi za hrudní kostí – anginou pectoris. Tyto bolesti se dostaví až teprve tehdy, kdy se věnčitá tepna zúží o více než 70% průsvitu. Pokud se koronární tepna zúží úplně a náhle, vznikne akutní infarkt myokardu.

6. ETIOLOGIE ICHS Nemoc je většinou způsobena aterosklerózou věnčitých tepen. Při tomto chronickém onemocnění dochází k nahromaděním částic tuku, cholesterolu, vápníku a dalších látek na vnitřní straně stěny tepny, které způsobí její zužování. Ukázalo se, že takové hromadění tukových částic a vápníku usnadňují rizikové faktory, přičemž platí: Čím je jich více, tím větší je pravděpodobnost vzniku a rozvoje onemocnění. Je součástí kardiometabolického syndromu

7. Formy ICHS Akutní: IM, nestabilní AP, náhlá smrtchronická:stabilní ponámahová APstavy po přestálem IMsrdeční selháníněmá ischemie

8. Symmptomatologie a dg: Bolest lokalizovanou za hruní kostí stenokardii Svíravá, pálevá bolest za hrudní kostí s iradiacemi viz obrázek EKG: zcela normální či změny na ST-T

9. Symptomy

10. Infarkt myokardu – RIA.

11. Ateromový plát

12. Rizikové faktory: • 1.    Neovlivnitelné • věk - manifestace aterosklerózy stoupá s věkem • pohlaví - častěji muži než ženy (do menopauzy) • dědičné faktory - častěji jsou postiženi lidé, kteří mají v rodinné anamnéze výskyt předčasné aterosklerózy nebo akutního infarktu myokardu • 2.    Ovlivnitelné • hyperlipoproteinémie - zvýšená hladina krevních tuků (především cholesterolu), související s dietními návyky • kouření • hypertenze (vysoký krevní tlak) • diabetes mellitus – cukrovka urychluje vývoj aterosklerózy • obezita • nedostatek fyzické aktivity, sedavý způsob života • stres, psychosociální faktory

13. DIAGNOSTIKA  ICHS Kardiologie disponuje řadou vyšetřovacích metod ke stanovení diagnózy. Základním je zhotovení elektrokardiogramu (EKG) v klidu a při zátěži (např. na bicyklu – ergometrie). Podrobnější neinvazivní vyšetření se získávají za pomoci ultrazvuku. Základním invazivním vyšetřením nemocného srdce je koronarografie. Provádí se pomocí katétrů (tenkých dutých trubiček), které se při místním znecitlivění zavádějí nejčastěji z třísla (výjimečně z předloktí). Pacient je přitom v poloze na zádech, při plném vědomí a v kontaktu s lékařem. Cílem vyšetření je získat přesný obraz míst zúžení koronárních tepen pomocí kontrastní látky, nastříknuté do katétru.  Průběh se zaznamenává v reálném čase a lékařům poskytne přesný obraz míst zúžení, umožní posoudit závažnost onemocnění a získat další cenné informace pro určení dalšího postupu léčby.

14. Koronarografie

15. LÉČBA ICHS Konservativně medikamentózní léčba Podávání léků, které příznivě působí na zlepšení zásobení srdečního svalu kyslíkem a zpomaluje další postup aterosklerózy.Tento způsob léčby je určen buďto pro nemocné s mírným stupněm zúžení věnčitých tepen a menším stupněm potíží (anginou pectoris) na straně jedné, nebo pro nemocného s nálezem závažných zúžení koronárních tepen povšechného (difuzního) typu, který není vhodný k žádnému druhu chirurgické nebo intervenční léčby.

16. Intervenční léčba Jmenuje se perkutánní transluminální koronární angioplastika) (PTA). Jde vlastně o katetrizaci srdce, která se provádí perkutánně (vpichem přes kůži), transluminálně (lékař pracuje uvnitř cévy), koronární znamená, že se týká věnčitých tepen a angioplastika označuje techniku, kterou lze roztahovat zúžené nebo uzavřené cévy.Ve velké většině případů se současně zavádí stentdo zúženého místa koronární tepny. Stent je ocelová pružinka, která umožňuje zlepšit výsledný efekt výkonu hlavně tím, že výrazně zvětší průsvit cévy a významně snižuje výskyt restenóz (opakované zúžení v místě původního rozšíření věnčité tepny).Pro tento druh léčby jsou vhodní nemocní, kteří mají zúžení nebo uzávěr jen v krátkém úseku tepny zvláště po odstupu koronární tepny z aorty a tepna je za tímto místem jen málo postižena dalším zúžením. Rozšířením původně zúženého místa se dosáhne zlepšení prokrvení srdečního svalu a tím zlepšení funkčního stavu pacienta - zlepšení až vymizení anginy pectoris.

17. Transluminálníkoronární angioplastika (PTCA).

18. Indikace ke koronární angioplastice - PTCA 1/ chronstab. AP s rezistetní léčbou: S prokázanou ischemii S normální nebo mírně sníženou funkcí LKS S postižením 2 tepen nebo 3 tepen Akutní IM komplikovaný nestabilní AP AP se stenozou AP s kontraindikací pro Ao- Co operací

19. Balónková angioplatika

20. Chirurgická léčba Jde o operační výkon na věnčitých tepnách, kde se překlene zúžené místo tepnou nebo žílou od téhož pacienta. Toto přemostění se běžně nazývá anglickým slovem by-pass.Tepnu lze odebrat uvnitř stěny hrudní (prsní neboli mammární tepna) nebo na předloktí vřetenní ( radiální tepna) bez toho, že se poškodí oběh krve v dané oblasti. Žíla pro bypass se nejčastěji odebírá z nohou, z bérce nebo stehna na vnitřní straně. Operační přístup k srdci se získá podélným protětím hrudní kosti (sternotomie).Chirurgickou léčbu doporučujeme tehdy, když se postiženo více věnčitých tepen významnými zúženími (stenózami), kdy je třeba užít více přemostění (bypassů) současně, nebo nález není vhodný pro intervenční léčbu.

21. Ao- Co Bypass

22. Indikace k Ao-Co bypassu 1/ stenoza hlavního kmene nad 50% s AP 2/ postižení 3 tepen s AP 3/ postižení 3 tepen bez AP, je-li mírně postižena LKS 4/ postižení více tepen při výrazné dysfunkci LKS

23. Ischemická choroba srdeční ve zkratce ET:Kardiometabolický syndrom Formy: 1/ Akutní: IM, nestabilní AP, náhlá smrt 2/ Chronická: stabilní AP, stavy po přestálém IM, srdeční selhání, němá ischemie

24. Chronická stabilní AP Etiologie: Vzniká pří významné stenoze 1,2,3 tepen koronárního řečiště, Stenoza je zpravdila aterosklerotického původu. Symtomatologie a diagnostika: 1/ Stenokardie + iradiace 2/ EKG změny 0 nebo s ST-T 3/ ergometrie pozitivní 4/ katetrizace srdeční spojená koronarografii a ventrikulografii – vhodnost pro angioplastiku či Ao-co bypass.

25. Therapie : • Nitrity – NTG subling. 0,3 – 0,6 mg do 30´min, Ca blokáatory, ACI inhibitory – při neúspěchu terapie PTCA nebo bypass • Indikace pro PTCA: • ICHS s prokázaná ischemií • ICHS s mírně sníženou funkcí LKS • ICHS s postižením více tepen • IM komplikovaný nestabilní AP či kariogenním šokem • AP se stenozou • Stavy po předchozí Ao-co operaci bypassu • Pro nenocné s AP a více stenozami přichází v úvahu revaskularizační výkon: AO-CO BYPASS. Žilní štěpy: povrchové žíly DKK, a. thoracica interna.

26. Indikace pro Ao-Co bypassu: • Stenozahlavného kmene nad 50= bez nebo s anginoupectoris • Postižení 3 tepen s AP • Postižení tepen s dysfunkcí LKS