Logopedická péče u geriatrických pacientů

1. Logopedická péče u geriatrických pacientů Mgr. Jana Valová

2. Terminologické vymezení • Gerontologie – z řečtiny, nauka o lidském stáří, stárnutí organismů a chorobách stáří (Petráčková, Kraus, 1998). • Geriatrie – z řečtiny, obor gerontologie zabývající se diagnostikou a léčením chorob ve stáří (Petráčková, Kraus, 1998). • Logopedie – speciálněpedagogická věda zabývající se výchovou osob s narušenou komunikačné schopností a prevencí tohoto narušení (Lechta, 1990). • Logoped – odborník, jehož základní angažmá spočívá v prevenci, diagnostice, intervenci a organizaci péče a výzkumných aktivitách v oblasti poruch mezilidské komunikace (I.A.L.P., 1995). • Narušená komunikační schopnost – komunikační schopnost je narušena, působí-li jedna či více jazykových rovin interferenčně vzhledem ke komunikačnímu záměru (Lechta, 2003).

3. Mezioborová spolupráce • Pravidlo 3K – komunikace, kooperace, koordinace. • Spolupráce s medicínskými obory (neurologie, interní medicína, ORL a foniatrie, psychiatrie, stomatologie, neurochirurgie, …), s psychologickými obory, s technickými obory atd. • V rámci mezioborové spolupráce jsou členy terapeutického týmu – pacient a jeho rodina, lékař, logoped, zdravotní sestra a další zdravotnický personál, psycholog, fyzioterapeut, nutriční terapeut, …

4. Specifika stáří • Období stáří je je vymezeno od 65 až od 70 let a končí smrtí (Stuart – Hamilton, 1999). • Tělesné změny – zhoršení smyslového vnímání (zrak, sluch, …), ubývání fyzických sil, větší náchylnost k onemocněním, … • Psychické změny – snížená přizpůsobivost, klesá fluidní inteligence (tj. vpravování se do nových situací) a roste krystalizovaná inteligence (což jsou zkušenosti), zhoršuje se schopnost uchování nových informací, snižuje se intenzita emocí, často se objevuje egoismus, … (Stuart – Hamilton, 1999). • Umírání a smrt

5. Faktory ovlivňující logopedickou péči • Vnější – prostory ve kterých se pacient nachází, ostatní pacienti na pokoji, zdravotnický personál, rodina pacienta, počasí, … • Vnitřní – zdravotní stav pacienta, psychický stav pacienta (při pobytu ve zdravotnickém zařízení – ztráta intimity a soukromí, celkové psychické rozpoložení na něž mají vliv vnější faktory), …

6. Nejčastější příčiny NKS u geriatrických pacientů • CMP • Mozková traumata • Mozkové expanze • Degenerativní onemocnění mozku • Zánětlivá onemocnění mozku

7. CMP • Dle Traubnera (Cséfalvay, Traubner, 1996) je až 50% afázií způsobeno CMP. • Mozková tkáň potřebuje pro svůj metabolismus pravidelný přísun živin, zejména kyslíku a glukózy. Je velmi citlivá na jejich nedostatek a již při krátkodobějším přerušení přísunu těchto živin dochází k narušení buněk mozkové tkáně. Ačkoliv mozek představuje 2 % z celkové hmotnosti těla, spotřebuje až 20 % krvi na zabezpečení svých funkcí (Cséfalvay, Traubner, 1996).

8. CMP • Ischemické poškození mozku(encefalomalacie) tvoří přibližně 80 % všech cévních mozkových příhod (Nevšímalová, Růžička, Tichý et al., 2002). • Spontánní mozkové krvácení (hemoragia cerebri) tvoří 10-15 % cévních mozkových příhod (Kalina, 2001). • Subarachnoideální krvácení tvoří 6-8 % cévních mozkových příhod (Kalina, 2001).

9. Mozková traumata • Úrazy mozku jsou jednou z nejčastějších příčin poškození mozku hned po cerebrovaskulárních onemocněních. Až polovinu všech dopravních nehod provázejí úrazy mozku, u kterých asi v jedné třetině případů současně vznikne i porucha řeči (Cséfalvay, Traubner, 1996).

10. Traumata mozku • Primární poškození mozku traumatem • Otřes mozku (commotio cerebri) • Zhmoždění mozku (contusio cerebri) • Sekundární poškození mozku traumatem • Epidurální hematom • Subdurální hematom • Poúrazová subarachnoideální hemoragie

11. Mozkové expanze • Nitrolebeční nádory jsou častým a obvykle závažným onemocněním. Incidence primárních nitrolebečních nádorů se celkově pohybuje mezi 2 a 19 případy na 100 000 obyvatel za rok. Sekundární (metastatické) nitrolebeční nádory tvoří ¼ všech intrakraniálních nádorů, u 75 % případů jde o metastázy mnohočetné (Nevšímalová, Růžička, Tichý et al., 2002).

12. Mozkové expanze • Nádor (tumor, novotvar) je abnormální masa tkáně, která se vyskytuje asi u 0,3–2,6 % všech neurologických pacientů. Jako všechny nádorové procesy i neurologické se dělí na benignía maligní. Všechny intrakraniální nádory svou přítomností a expanzivním růstem představují nebezpečí, protože kromě lokálního edému hrozí vznik okcipitálního nebo temporálního konusu, které ohrožují život (Cséfalvay, Traubner, 1996).

13. Degenerativní onemocnění mozku (demence) • „Demence je jedním z nejčastějších zdravotních problémů stáří. Její celková prevalence v populaci dosahuje 1 %, u osob starších 65 let činí 10 %, přičemž s rostoucím věkem se výskyt dále zvyšuje a u osob starších 80 let postihuje demence již více než 30 %“ (Nevšímalová, Růžička, Tichý et al., 2002, s. 187).

14. Degenerativní onemocnění mozku (demence) • Jde o organicky podmíněný, nezvratný pokles intelektu provázený poruchami chování a změnami osobnosti. Porucha omezuje kognitivní, funkční a behaviorální schopnosti a v důsledku toho je narušena sociální a ekonomická aktivita. Nemocný se stává nesamostatným, je odkázán na pomoc druhých. Demence se vyskytuje spolu s velkým množstvím chorob, proto je často vnímána jako příznak nebo syndrom (Seidl, Obenberger, 2004).

15. Degenerativní onemocnění mozku(demence) • Alzheimerova choroba je příčinou 50 % všech demencí. Do 45 let je toto onemocnění vzácné. U pacientů do 65 let užíváme termín Alzheimerova demence, po 65. roce věku senilní demence Alzheimerova typu (Seidl, Obenberger, 2004).

16. Degenerativní onemocnění mozku(demence) • Demence vaskulárního typu je po Alzheimerově chorobě druhým nejčastějším typem demence. Vzniká v důsledku mnohočetných malých mozkových infarktů. Začátek bývá poměrně rychlý většinou po 60. roce. Celkový stav se zhoršuje ve skocích, vždy po dalším malém infarktu. Osobnost zůstává dlouho zachována a dotyčný udržuje společenské návyky. Často se objevuje lítostivost, nepotlačitelná plačtivost, tyto osoby si uvědomují svůj stav. Porozumění řeči ztěžují i malé odchylky v nářečí nebo podobnost jazyka, jako je např. čeština a slovenština (Pfeiffer, 2007).

17. Degenerativní onemocnění mozku(demence) • Pickovu chorobu charakterizuje vývoj demence s atrofickým postižením jednotlivých mozkových laloků, proto se označuje jako Pickova lobární atrofie. Většinou nastává poškození Wernickeho arey a frontálního laloku (Cséfalvay, Traubner, 1996).

18. Degenerativní onemocnění mozku(demence) • Demence v důsledku alkoholismu V poslední době se více vyskytuje poškození mozku v souvislosti s nárůstem požívání drog a vyšší konzumace alkoholu. Objevují se poškození vlivem otravy centrální nervové soustavy jedovatými plyny (např. oxidem uhelnatým). Vlivem intoxikace těmito látkami dochází nejen k poruchám komunikace, ale i k deterioraci celé osobnosti jedince (Čecháčková in Škodová, Jedlička, 2003).

19. Degenerativní onemocnění mozku(demence) • Demence v důsledku hypoxie Vyskytuje se většinou v kombinaci s chronickými respiračními chorobami kombinovanými se srdečními chorobami a anémií. Demence se často rozvine po infarktu myokardu spojeném se zástavou srdce a delším bezvědomím, po strangulaci a dlouhodobé resuscitaci, po tonutí a delším kříšení (Pfeiffer, 2007).

20. Degenerativní onemocnění mozku(demence) • Demence při epilepsii „Dnes je již poměrně vzácná díky dobré antiepileptické terapii. Jde o kombinaci více faktorů. Vzniká po opakovaných těžkých záchvatech grand mal s dlouhou závěrečnou apnoickou fází. Typické jsou četné komoce mozku při pádech při záchvatu. Těžko hodnotitelný vliv může mít i dlouhodobé podávání nezbytných tlumivých antiepileptických léků“ (Pfeiffer, 2007, s. 200).

21. Diagnostika demence u geriatrických pacientů • Ve většině geriatrických zařízení u nás se k posouzení stavu kognitivních funkcí užívá Test kognitivních funkcí Mini-Mental State Examination (MMSE). • Tento test provádí po zaškolení psycholog, logoped, lékař, zdravotní sestra či sociální pracovnice.

25. Hodnocení MMSE 27 – 30 bodů – normální stav 25 – 26 bodů – hraniční nález, možnost demence 10 – 24 bodů – patologický nález, demence mírného až středně těžkého stupně 6 – 9 bodů – demence středně těžkého stupně 0 – 6 bodů – demence těžkého stupně

26. Zánětlivá onemocnění mozku • Při zánětu mozku se jedná většinou o akutně probíhající onemocnění. Postihuje nejen mozkovou tkáň (encefalitida), ale současně i mozkové pleny (meningoencefalitida). Původcem zánětlivých onemocnění mozku je nejčastěji virus, ale může se vyskytnout i jako sekundární onemocnění po středoušním zánětu nebo příušnicích (Čecháčková in Škodová, Jedlička, 2003). „Zánětlivá onemocnění postihující nervový systém dělíme podle jejich lokalizace a odezvy v likvoru (encefalitidy, myelitidy, polyradikuloneuritidy, memingitidy, meningoencefalitidy, meningoencefalomyelitidy) a podle příčin (bakteriální, parazitární, virové)“ (Nevšímalová, Růžička, Tichý et al., 2002, s. 235).

27. Nejčastější typy NKS u geriatrických pacientů • Afázie • Agrafie • Alexie • Agnozie • Apraxie • Dysartrie • Dysfagie • Neurogenní poruchy řeči při degenerativním onemocnění

28. Afázie • Afázie je neschopnost rozumět jazykovým symbolům a neschopnost užívat je. Obecně užívaný termín pro ztrátu naučených schopností dorozumívat se řečí (mluvenou, čtenou, psanou) organického původu, hlavně jako důsledek ložiskové léze korových a podkorových oblastí mozku (Dvořák, 2001).

29. Afázie - symptomatologie • Poruchy fluence a prozodie řeči • Anomie • Řečové automatismy • Perseverace • Agramatismus • Parafázie • Poruchy porozumění řeči • Poruchy psaní a čtení • Parafrázie • Logorhea • Gerstmanův syndrom - agnozie prstů ruky, porucha pravo-levé orientace, agrafie, porucha kalkulie (pouze u Olomoucké klasifikace)

30. Klasifikace afázie • Bostonská klasifikace • Kimlova klasifikace • Lurijova klasifikace • Hrbkova klasifikace • Olomoucká klasifikace

31. Agrafie • Částečná nebo úplná ztráta naučené schopnosti psát, způsobená poškozením určité oblasti mozkové kůry při zachovalé inteligenci a motorice (Dvořák, 2001). • Agrafie totální • A. disociovaná – zánik jen některých výkonů psané řeči (např. psaní na diktát). • A. amnestická – obtíže při vybavování písmen či slov.

32. Agrafie • A. konstrukční – neschopnost nakreslit přímku či křivku. • Grafická perseverace • Paragrafie (Čecháčková in Škodová, 2003).

33. Alexie • Částečná nebo úplná ztráta naučené schopnosti číst, způsobená poškozením určité oblasti mozkové kůry při zachovalé inteligenci a motorice (Dvořák, 2001). • Paralexie • Globální čtení • Syndrom alexie bez agrafie – nepřečte vlastní napsaný text (Čecháčková in Škodová, 2003).

34. Agnozie • Agnozie je ztráta nebo porucha poznávání reality. • Agnozie optická - ztráta schopnosti identifikovat předměty, obličeje, barvy, děje vnímané zrakem při zachovaném optickém vnímání (prosopagnozie – ztráta schopnosti poznávat obličeje rodinných příslušníků nebo známých osob). • Agnozie akustická – ztráta schopnosti poznávat akustické vjemy při zachovaném sluchovém vnímání (Čecháčková in Škodová, 2003).

35. Agnozie • Somatognozie • Neglect syndrom

36. Apraxie • Ztráta nebo porucha schopnosti provádět životní praxí osvojené pohybové výkony nebo napodobovat pohyby předvedené jinou osobou. • Konstrukční apraxie – obtíže při kresbě a psaní. • Motorická a. – neobratné pohyby. • Ideomotorická a. – záměny pohybů, chybné pohyby jsou překvapivě přesné, provede spontánně pohyb, který na výzvu neprovede. • Ideativní a. – zcela jiný pohyb (Čecháčková in Škodová, 2003).

37. Dysartrie • Dysartrie – motorická porucha řeči,narušena schopnost tvořit artikulovanouřeč,ale užití jazyka jako systémunarušeno není (Dvořák, 2001). • Anartrie – pacient není schopen tvořitartikulovanou řečvůbec.

38. Dysartrie - symptomatologie Narušení: • respirace • fonace • artikulace • nosní rezonance • faciokineze – faciální svalová činnost • prozódie (tempo řeči, rytmus, frázování, pauzy, přízvuk) • diadochokineze – přesnost opakování pohybů • reflexy – dávivý, polykací, kašlací

39. Klasifikace dysartrie • Vrozená • Získaná (Neubauer, 2007) Dysartrie flakcidní (periferní) D. spastická (centrální) D. Ataktická (cerebelární) D. hypokinetická (extrapyramidová) D. hyperkinetická (extrapyramidová) D. smíšená

40. Dysfagie • Porucha polykání při neurologických onemocněních (CMP, Parkinsonova chorova, nervosvalová onemocnění) • Méně časté jsou tumory, zánětlivá onemocnění, choroby jícnu • Polykací akt má 4 fáze – přípravná, orální, faryngeální , ezofaryngeální (Kaulfussová in Škodová, 2003).

41. Dysfagie - symptomatologie • Bolestivé polykání (odynofagie) • Aspirace • Penetrace • Reflux • Drooling – vypadnutí tekutiny nebo pevného sousta (Kaulfussová in Škodová, 2003).

42. Demence • Demence je syndrom, který vznikl následkem onemocnění mozku (chronického či progresivního). Dochází k narušení vyšších korových funkcí, včetně paměti, myšlení, orientace, schopnosti řeči, učení a úsudku, přitom vědomí není zastřené. Dále se objevuje zhoršení kontroly emocí, sociálního chování nebo motivace (Pidrman, 2007).

43. Demence - symptomatologie • Narušení kognitivních funkcí • Narušení aktivit denního života • Poruchy chování • Další symptomy: poruchy intelektu, paměti, orientace, abstraktního myšlení, chápání, pozornosti a motivace, korových funkcí (apraxie, afázie), emotivity, chování, ztráta soběstačnosti, poruchy osobnosti, psychotické příznaky (Pidrman, 2007).

44. Zásady kontaktu se seniorem s NKS • Je nutné uvědomit si, že nemocný slyší a mnohdy, ačkoli sám nemluví, všemu rozumí. Proto kontrolujeme své chování i chování pracovníků u lůžka, rozhovor o nemocném a závažnosti jeho postižení nikdy nevedeme u lůžka, ale mimo pokoj nemocného. Nemluvíme na něj jako na dítě, ani o něm nemluvíme ve třetí osobě, jako by nebyl přítomen nebo nebyl schopen myslet (Čechová et al., 2001).

45. Zásady kontaktu se seniorem s NKS • Reakce afatika především v akutním stádiu onemocnění jsou latentní a jeho výkony jsou kolísavé (Mlčochová, 2004). Musíme tedy chápat, že když řekne osoba s afázií jednou nějaké slovo, nepůjde automaticky na ten samý podnět vyslovit vždy (Richterová, 2002). • Vytváříme klidné komunikační prostředí. Rušivě působí zvukové pozadí, např.hlasitá konverzace, televize, rozhlas apod., které zhoršuje schopnost porozumění řečenému (Mlčochová, 2004).

46. Zásady kontaktu se seniorem s NKS • Mluvíme vlídně, pomalu a jasně. Zdůrazňujeme klíčová slova, která můžeme napsat na kartičky. Důležité věci opakujeme a ujistíme se, že nám klient rozumí. Ptáme se klienta „co“ nám rozumí, nikoliv „zda“ nám rozumí (Mlčochová, 2004). • Tváříme se vlídně a pečlivě sledujeme reakce na naše slova (Richterová, 2002).

47. Zásady kontaktu se seniorem s NKS • Klademe jednoznačné, krátké otázky s možnými odpověďmi ano/ne. Při nemožnosti artikulované odpovědi, může klient reagovat neverbálně (mimika, pohyb hlavy, gesta rukou) nebo lze využít kartičky, pomocí nichž ukáže rukou odpověď (Čechová et al., 2001). • Podporujeme klienta v komunikaci a motivujeme jej k další spontánní mluvě. Dáváme mu čas na vyjádření a působíme trpělivým dojmem (Mlčochová, 2004).

48. Zásady kontaktu se seniorem s NKS • V projevu se často vyskytují nesrozumitelná slova, a také automaticky opakované výrazy, které mohou mít formu neslušných výrazů. Nesmíme se nad těmito symptomy pohoršovat (Mlčochová, 2004). • Nemluvíme za klienta, trpělivě jej necháme dokončit sdělení. Pouze v případě neúspěchu lze nabídnout slovo nebo větu, která by mohla vyjadřovat obsah toho, co mělo být sděleno (Richterová, 2002).

49. Zásady kontaktu se seniorem s NKS • O možnostech komunikace s nemocným informujeme i příbuzné a jeho okolí, vedeme je k hledání cesty k dorozumění se s nemocným (Čechová et al., 2001).

50. Děkuji Vám za pozornost a přeji krásný zbytek dne.