Choroba wrzodowa żołądka oraz dwunastnicy a zakażenie Helicobacter pylori

1. Choroba wrzodowa żołądka oraz dwunastnicy a zakażenie Helicobacter pylori

2. Definicja choroby wrzodowej Zespół zmian miejscowych i ogólnoustrojowych, których głównym objawem jest nisza wrzodowa o stosunkowo dużej nawrotowości. Owrzodzenie to jest ubytkiem ściany przekraczającym warstwę mięśniową błony śluzowej i sięgającym do błony podśluzowej lub głębiej

3. Epidemiologia choroby wrzodowej • Jedna z najczęściej występujących chorób • Około 10 – 15% populacji • Zmienne: • Częstość występowania • Umiejscowienie niszy • Przewaga płci • Występowanie geograficzne

4. Czynniki ochronne: Błona komórkowa Odnowa komórkowa Śluz Węglowodany Ukrwienie Pasaż treści pokarmowej Czynniki destrukcyjne: Kwas solny Pepsyna Helicobacter pylori Żółć NLPZ – ty i inne tabletki Stres Palenie tytoniu, wolne rodniki Patogeneza niszy wrzodowej

5. Najczęstsze przyczyny w Polsce • Helicobacter pylori • Niesterydowe leki przeciwzapalne • Nisza wrzodowa stresowa • Hipersekrecja patologiczna (np. gastrinoma)

6. Rzadkie powody niszy • Hiperkalcemia • Choroba Crohna • Ciało obce • Chłoniak • Rak, rakowiak, mięsak • Marskość wątroby • Niewydolność nerek • Cukrzyca (żołądek) • Choroba trzewna (dwunastnica) • HIV i inne choroby z obniżoną odpornością

7. 3 podstawowe badania • Wywiad • NLPZ – ty i inne leki • Choroby towarzyszące • Diagnostyka infekcji Hp (najszybciej to Helicotest itp.) • Endoskopia (+ biopsja)

8. 1 leczenie 1/ eradykacja Helicobacter pylori 2/ redukcja HCL: A/ PPI (inhibitory pompy protonowej): - pantoprazol (Controloc) - omeprazol - lansoprazol - esomeprazol - rabeprazol

9. 2 leczenie B/ H2 – blokery: - ranitydyna - famotydyna - cymetadyna 3/ leki gastroprotekcyjne: - bizmut koloidalny - sukralfat - analogi prostaglandyn (Mizoprostol)

10. 3 leczenie 4/ leczenie uzupełniające: I – leki prokinetyczne II – leki uspakajające i przeciwdepresyjne (działające na ośrodkowy układ nerwowy) III – dostępne na żądanie środki neutralizujące (Malox, Manti itp.)

11. 1 - Helicobacter pylori - Mikroaerofilna - Występuje w warstwie śluzu i podśluzowej błony podśluzowej przewodu pokarmowego człowieka i niektórych zwierząt - Zależność od poziomu socjalno – ekonomicznego - Zakażenie przeważnie w dzieciństwie

12. 2 – Helicobacter pylori - Przenoszenie zakażenia głównie w rodzinie (matka – dziecko, rodzeństwo) - Droga oralno – oralna i oralno – fekalna (woda) - Narażenie zawodowe - M = K - Samoistne ustąpienie infekcji (0,3% rocznie)

13. 3 – Helicobacter pylori

14. Helicobacter pylori – cz.kolonizacja - produkcja dużej ilości ureazy - poruszanie się (4 wici) - produkcja czynników modyfikujących wydzielanie żołądkowe - zdolność bakterii do przylegania do błony śluzowej (receptory nabłonkowe dla adhezyn bakteryjnych, np. antygen Lewis b – jeden z determinantów grupy krwi O)

15. Helicobacter pylori – cz.przetrwania - oporność na fagocytozę - katalaza - dysmutaza nadtlenkowa - ureaza

16. 1-Hp –działanie na błonę śluz. (1-7) 1/adhezja: - uwalnianie IL – 8 i GM – CSM przez komórki nabłonkowe - zmiany morfologiczne komórek nabłonkowych - uwalnianie substancji toksycznych 2/enzymy toksyczne: - Fosfolipaza A2 i C, hemolizyna, ureaza

17. 2-Hp –działanie na błonę śluz. (1-7) 3/ cytotoksyna wakuolizująca kodowana przez gen vacA 4/wyspa patogeniczności cag kodowana przez regon cag genomu (gen cagA, cagB i cagC): • Większa patogenność • Większe prawdopodobieństwo rozwoju wrzodów • Większy stopień zmian zapalnych i zanikowych • Silniejsze pobudzanie syntezy inteleukin (Il – 8)

18. 3-Hp –działanie na błonę śluz. (1-7) 5/ Lipopolisacharydy (LPS): • Modyfikacja struktury śluzu żołądkowego • Pobudzanie wydzielania pepsynogenu, gastryny i Il – 8 przez komórki nabłonkowe • Mechanizm molekularny (LPS – antygeny grup krwi Levis x i Levis y na komórkach okładzinowych 6/ Aktywacja granulocytów obojętnochłonn.: • Reakcja zapalna • Stres oksydacyjny (wolne rodniki)

19. 4-Hp –działanie na błonę śluz. (1-7) 7/ zaburzenie prawidłowego funkcjonowania żołądka w odpowiedzi na Hp.: • Wzrost wydzielania pepsynogenu • Wzrost wydzielania gastryny (kom. G) • Wzrost wydzielania somatostatyny (kom. B) • Wzrost wydzielania HCl

20. 1- Odpowiedź gospodarza na Hp.(1-3): 1/ Reakcje nieswoiste (pobudzenie fagocytów: neutrofilii i makrofagów, a przez to wzrost enzymów i wolnych rodników co w efekcie powoduje uszkodzenie złącz komórkowych) 2/Reakcje swoiste (I – V): I – humoralna (IgG, IgA, IgM) miejscowa i ogólna (krew i ślina)

21. 2- Odpowiedź gospodarza na Hp.(1-3): II – komórkowa (limfocyty T helper CD4 i komórki cytotoksyczne CD8) III – pobudzenie subpopulacji Th1 (produkcja IL – 2, TNF α; aktywacja makrofagów; przetrwanie i nasilenie się zapalenia) IV – pobudzenie subpopulacji Th2: produkcja przeciwciał i interleukin przeciwzapalnych (IL – 3, 4, 5, 10)

22. 3- Odpowiedź gospodarza na Hp.(1-3): IL – 8: • Wydzielana przez komórki nabłonkowe i odpornościowe • Pobudza rekrutację neutrofili, a przez to wzrasta ilość wolnych rodników • Zwiększa przepuszczalność naczyń • Wydzielanie jej jest istotnie większe u osób zakażonych szczepami Cag A (+)

23. 1 - Helicobacter pylori a przewlekłe zapalenie błony śluzowej (1 – 3) • Helicobacter pylori jest czynnikiem etiologicznym 90% przewlekłych zapaleń żołądka • U około 20% zakażonych dochodzi do rozwoju choroby wrzodowej

24. 2 - Helicobacter pylori a przewlekłe zapalenie błony śluzowej (1 – 3) • Zapalenie w części przedodźwiernikowej błony śluzowej żołądka: • Hipergastrynemia i hiperchlorchydria • Metaplazja żołądkowa dwunastnicy • Zwiększone ryzyko wrzodu dwunastnicy

25. 3 - Helicobacter pylori a przewlekłe zapalenie błony śluzowej (1 – 3) • Postęp zapalenia w kierunku trzonu • Hiperchlorhydria • Zanik błony śluzowej żołądka • Większe ryzyko wrzodu żołądka • Metaplazja jelitowa • Większe ryzyko raka żołądka

26. Ewolucja zmian zapalnych żołądka jest heterogenna ponieważ: • Wiek, w którym doszło do zakażenia • Szczep bakteryjny • Właściwości obronne gospodarza (czynniki genetyczne i immunologiczne) • Czynniki środowiskowe (dieta)

27. Helicobacter i nisza w XII – cy • 95% pacjentów Hp (+) z wrzodem XII – cy • U pozostałych 5% {Hp (-)} należy rozważyć inną etiologię: NLPZ lub gastrinoma lub choroba Crohna • Wzrost wydzielania HCl i pepsynogenu • Spadek wydzielania dwuwęglanów w soku dwunastniczym • Przyśpieszone opróżnianie żołądkowe

28. 1/Helicobacter i nisza w żołądku • Ponad 90% pacjentów po wykluczeniu etiologii polekowej (NLPZ) • Powstaje na podłożu przewlekłego, wieloogniskowego zapalenia żołądka • Osłabienie integralności błony żołądkowej • Zmniejszenie wydzielania śluzu żołądkowego

29. 2/Helicobacter i nisza w żołądku • Uszkodzenie błony komórkowej komórek nabłonkowych • Zaburzenie czynności ruchowej, refluks dwunastniczo – żołądkowy • Zmniejszenie wydzielania prostaglandyn • Zaburzenia mikrokrążenia krwi

30. Czynniki ryzyka powstania niszy • Nadmierne przyjmowanie soli i nieprawidłowa dieta • Nikotynizm • Osoby z grupą krwi A i niewydzielacze grup krwi • Wiek, w którym doszło do zakażenia

31. Zakażenie Helicobacter pylori • Jest najważniejszym, początkowym ogniwem, które prowadzi do zaburzenia równowagi między czynnikami obrony i agresji błony śluzowej • Częstość infekcji Helicobacter pylori: 95% - nisza w dwunastnicy 90% - przewlekłe zapalenie żołądka >80% - rak żołądka 80% - - nisza w żołądku

32. 1/ diagnostyka Hp (1 – 3): 1/metody bezpośrednie wymagają badania endoskopowego z pobraniem biopsji • TEST UREAZOWY: czułość 90 – 95%, swoistość 98% • Badanie histopatologiczne: czułość 98%, swoistość 98% • Hodowla (+ antybiogram): czułość 90 – 95%, swoistość 100%

33. 2/ diagnostyka Hp (1 – 3): 2/metody pośrednie: A/ SEROLOGICZNE: • Wykrywanie przeciwciał IgG metodą ELISA czułość 95%, swoistość 95% • Testy oparte na reakcji aglutynacji lub immunoenzymatycznej UWAGA: po eradykacji negatywizacja miana przeciwciał następuje w czasie od 6 miesięcy do dwóch lat

34. 3/ diagnostyka Hp (1 – 3): B/ test oddechowy z użyciem mocznika znakowanego węglem promieniotwórczym C13 czułość 95 - 98%, swoistość 95 - 98% C/ PCR (polimerazowa reakcja łańcuchowa) – biopsja, stolec, ślina – polega na wykrywaniu fragmentu DNA bakterii, czułość około 95%

35. Kontrola eradykacji • Najwcześniej 28 dni po zakończenia leczenia antybiotykiem • 1/metody bezpośrednie (test ureazowy, badanie histopatologiczne, hodowla) • 2/lub z metod pośrednich PCR lub test oddechowy

36. 1997 1/Stanowisko Polskiej Grupy Roboczej do leczenia zakażeń Hp I/ wskazania bezwzględne (pewne): 1/ choroba wrzodowa żołądka i/lub XII – cy • Niezależnie od obecności niszy wrzodowej • Również przy pierwszym epizodzie • Przebyte operacyjne leczenie choroby wrzodowej 2/ zapalenie z nasilonymi zmianami histopatologicznymi (zanik błony śluzowej, metaplazja jelitowa w żołądku, dysplazja)

37. 1997 2/Stanowisko Polskiej Grupy Roboczej do leczenia zakażeń Hp 3/ chłoniak żołądka typu MALT (wyłącznie w ośrodkach specjalistycznych) 4/ stan po resekcji żołądka z powodu raka II/ wskazania względne (niepewne): 1/ rak w rodzinie (do II stopnia pokrewieństwa) 2/ choroba refluksowa przełyku przy planowanym długotrwałym leczeniu PPI 3/dyspepsja czynnościowa

38. Dodatkowe wskazania do leczenia według Maastricht + I/ wskazania bezwzględne (pewne): • Przewlekłe leczenie NLPZ + II/ wskazania względne (niepewne): • Pacjenci bezobjawowi • Inne chorzenia, niezwiązane z przewodem pokarmowym

39. Leki w terapii zakażenia (1): I/ GRUPA: • PPI: pantoprazol 40 2x1; omeprazol 20 2x1; lansoprazol 30 2x1 • Ranitydyna 150 – 300mg 2x1 • Cytrynian bizmutu 120mg 4x1

40. Leki w terapii zakażenia (2): II/ GRUPA = antybiotyki 1/ amoksycylina 2/ klarytromycyna 3/ metronidazol Są różne schematy 3 i 4 elementowe

41. PPI • Ułatwiają działanie antybiotyków przez wzrost pH i zmniejszenie objętości soku żołądkowego • W dużych dawkach działają bakteriobójczo • Hamują działanie ureazy • Powodują wzrost wydzielania dwuwęglanów w soku dwunastniczym

42. Objawy niepożądane leczenia Hp • Efekty uboczne samych zastosowanych leków, jak: • Metaliczny smak w ustach • Rzekomobłoniaste zapalenie jelit • Odczyny alergiczne • Powstanie antybiotykooporności u bakterii

43. Objawy po eradykacji: • U części pacjentów utrzymują się lub pojawiają objawy dyspeptyczne i refluksowe: 1/ w ciągu 3 lat refluksowe zapalenie przełyku: • U 25% pacjentów po eradykacji • U 12% pacjentów z istniejącym zakażeniem 2/ czynniki predysponujące: • Płeć męska • Wzrost masy ciała • Osoby z wyjściowo bardziej nasilonymi zmianami zapalnymi w trzonie żołądka

44. Powody dyspepsji po eradykacji • Spadek pH (efekt odbicia, regresja zmian zapalnych • Spadek pojemności buforującej kwas przez leki antysekrecyjne, zwłaszcza PPI po eradykacji • Dyfuzja zwrotna kwasu przez uszkodzoną barierę śluzówkową

45. Korzyści z eradykacji Hp • Brak nawrotów wrzodów (prawdziwa nawrotowość 2 – 4% rocznie) • Przyśpieszone gojenie się niszy wrzodowej • Normalizacja fizjologii żołądka • Regresja zmian zapalnych błony śluzowej • Zmniejszenie ryzyka powikłań (krwawienie, perforacja) • Zmniejszenie kosztów leczenia w aspekcie społecznym

46. Stan aktualny w Europie Zachodniej • Jedynie 53% pacjentów z chorobą wrzodową w wieku >65 lat jest diagnozowanych w kierunku zakażenia Helicobacter pylori • Jedynie 67% spośród pacjentów Helicobacter pylori dodatnich otrzymuje właściwe leczenie

47. Przyczyny nieskuteczności eradykacji • Złe schematy leczenia stosowane przez lekarzy • Brak dyscypliny w przyjmowaniu leków przez pacjentów • Oporność na antybiotyki: -- klarytromycyna 8 – 10% -- metronidazol 50 – 70%