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ATLS. SERGIO CERVERA BONILLA CIRUGIA GENERAL. 1. PREPARACION. A. FASE PREHOSPITALARIA MANTENIMIENTO DE VIA AEREA CONTROL DE HEMORRAGIAS EXTERNAS Y SHOCK INMOVILIZACION ADECUADA TRASLADO INMEDIATO. 1. PREPARACION. FASE INTRAHOSPITALARIA Area específica para trauma

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Presentation Transcript

  1. ATLS SERGIO CERVERA BONILLA CIRUGIA GENERAL

  2. 1. PREPARACION • A. FASE PREHOSPITALARIA • MANTENIMIENTO DE VIA AEREA • CONTROL DE HEMORRAGIAS EXTERNAS Y SHOCK • INMOVILIZACION ADECUADA • TRASLADO INMEDIATO

  3. 1. PREPARACION • FASE INTRAHOSPITALARIA • Area específica para trauma • Equipo adecuado: vía aérea, líquidos endovenosos, monitorización • Protección para contraer enfermedades infectocontagiosas

  4. 2. TRIAGE DEFINICION: “Método de selección y clasificación de pacientes basado en sus necesidades terapéuticas y recursos disponibles para su atención” • a. Múltiples lesionados • b. Accidentes masivos o desastres

  5. 3. REVISION PRIMARIA • REVISION PRIMARIA RAPIDA, RESUCITACION Y RESTAURACION DE SUS FUNCIONES VITALES • MANTENIMIENTO DE VIA AEREA Y CONTROL DE COLUMNA CERVICAL • RESPIRACION Y VENTILACION • CIRCULACION CON CONTROL DE HEMORRAGIA • DEFICIT NEUROLOGICO • EXPOSICION – CONTROL AMBIENTAL

  6. A. VIA AEREA – COLUMNA CERVICAL • Mantener protección adecuada de médula espinal con fijación de dispositivos adecuados • Evitar movimientos excesivos • Sospecha de columna cervical: • Alteración del estado de conciencia • Trauma multisistémico • Traumatismo cerrado encima de clavícula

  7. A. VIA AEREA • Perfusión inadecuada a estructuras vitales: factor importante. Oxigeno suplementario en Tx • INTUBACION ENDOTRAQUEAL • ASEGURAR LA VIA AEREA • SUMINISTRAR OXIGENO SUPLEMENTARIO • APOYO VENTILATORIO • EVITAR ASPIRACION CONTENIDO GASTRICO Succión inmediata y rotación en bloque hacia la posición lateral

  8. A. VIA AEREA • TRAUMATISMO MAXILOFACIAL • FX. FACIALES: hemorragia: aumento de secreciones y caída de dientes • Obstrucción de vía aérea: se presenta en posición supina. • Fx. Mandíbula bilateral: pérdida de soporte normal

  9. A. VIA AEREA • TRAUMATISMO DEL CUELLO • Desplazamiento y obstrucción de vía aérea. • Ruptura de la laringe o de la tráquea: vía aérea definitiva • TRAUMATISMO DE LARINGE • Ronquera, enfisema subcutáneo, fractura palpable • Un intento de intubación  vía aérea quirúrgica

  10. A. VIA AEREA • SIGNOS DE OBSTRUCCION AEREA: RESPUESTA VERBAL POSITIVA = VIA AEREA PERMEABLE • Agitación: hipoxia • Estupor: hipercapnia • Ronquidos, gorgoreo, estridor, disfonía

  11. A. VIA AEREA - MANEJO • TECNICAS DE MANTENIMIENTO: desobstrucción de hipofaringe. • Elevación del mentón • Levantamiento mandibular • Cánula orofaringea: no en paciente conciente. • Cánula nasofaringea: mejor tolerada en concientes

  12. A. VIA AEREA - MANEJO • VIA AEREA DEFINITIVA: “presencia en la tráquea de un tubo con balón inflado, conectado a alguna forma de ventilación asistida rica en oxígeno” • Tres tipos: tubo orotraqueal, nasotraqueal y vía aérea quirúrgica

  13. A. VIA AEREA - MANEJO • Indicaciones: • Presencia de apnea • Incapacidad de mantener v.a. permeable por otros medios • Protección de aspiración de vómito o sangre • Presencia de lesión craneoencefálica (glasgow <8) • Compromiso inminente o potencial • Incapacidad de oxigenación adecuada

  14. A. VIA AEREA - MANEJO • CONTRAINDICACIONES: • OROTRAQUEAL - Fractura maxilofacial severa - Hemorragia orofaríngea severa, edema de glotis • NASOTRAQUEAL - Paciente en apnea - Fractura de tercio medio facial - Fractura de base de cráneo

  15. A. VIA AEREA - MANEJO • VIA AEREA QUIRURGICA 1. Cricotiroidotomia con aguja: • Catéter 12-14 F • Oxigeno a 15 litros minuto • Conector en Y o orificio lateral • Insuflación intermitente obstruyendo con el pulgar durante 1 seg. y liberando por 4 seg. • Oxigenación adecuada por 30-35 minutos

  16. A. VIA AEREA - MANEJO 2. Cricotiroidotomía quirúrgica: • Incisión en membrana cricotiroidea • Cánula de traqueotomía (5-7 mm) • Fijación del dispositivo Complicaciones: aspiración, laceración, estenosis, hemorragia, perforación, etc.

  17. B. RESPIRACION Y VENTILACION • “PERMEABILIDAD DE VIA AEREA NO ASEGURA UNA VENTILACION SATISFACTORIA”: TORAX EXPUESTO • IDENTIFICACION DE LESIONES QUE ALTERAN DE FORMA AGUDA: • Neumotórax a tensión • Hemotórax masivo • Neumotórax abierto • Tórax inestable con contusión pulmonar EN LA REVISION SECUNDARIA: • Neumotórax simple • Hemotórax simple • Fracturas costales • Contusión pulmonar

  18. B. RESPIRACION Y VENTILACION • AFECTADA POR OBSTRUCCION AEREA O MECANICA VENTILATORIA: • Trauma costal  dolor, hiperventilación, hipoxemia • Tx. Intracraneal, lesión medular C3-C4: respiración abdominal, parálisis de m. intercostales • SIGNOS DE VENTILACION INADECUADA: • Asimetría de movimientos respiratorios • Presencia de ruidos respiratorios • Oximetro de pulso

  19. TRAUMA DE TORAX • MORTALIDAD DEL 10 % • MENOS DEL 10% DEL TX CERRADO Y DEL 15 AL 30% DE LESIONES PENETRANTES REQUIEREN DE TORACOTOMIA • FP HIPOXIA, HIPERCAPNIA Y ACIDOSIS

  20. TRAUMA DE TORAX – REVISION PRIMARIA • VIA AEREA • Lesiones de parte superior: luxación esternoclavicular  obstrucción vía aérea • Estridor, signos de trauma en cuello • Tto: establecer vía aérea con intubación endotraqueal • Reducción cerrada con extensión hacia atrás de hombros

  21. TRAUMA DE TORAX – REVISION PRIMARIA B. RESPIRACION • NEUMOTORAX A TENSION: • “Pérdida de aire en una lesión que funciona como válvula de una sola vía, en el pulmón o en la pared torácica” • Desplazamiento de mediastino, con disminución del retorno venoso y compresión pulmonar contralateral • Causa mas frecuente: barotrauma con lesión de pleura visceral • Dolor torácico, disnea, taquicardia, hipotensión, distensión venosa, cianosis (tardía) • Hiperresonancia y disminución de ruidos respiratorios • Tto: descompresión inmediata, con posterior reevaluación rápida

  22. TRAUMA DE TORAX – REVISION PRIMARIA 2. NEUMOTORAX ABIERTO • Gran defecto en la pared torácica, 2/3 del diámetro de la tráquea • Trauma penetrante de alta energía • Equilibrio entre la Pr. Intratorácica y la Pr. Atmosférica  hipoxia e hipercapnia • Tto: oclusión del defecto con vendaje estéril en 3 lados, posterior tubo de tórax

  23. TRAUMA DE TORAX – REVISION PRIMARIA 3. TORAX INESTABLE • Segmento de la pared torácica pierde continuidad ósea con el resto de caja torácica: Fracturas costales múltiples • Gravedad directamente proporcional a severidad de lesión parénquima pulmonar • Dolor asociado a limitación de tórax y lesión pulmonar  hipoxia • Signos externos de trauma, segmento paradójico • Tto: oxigenación, control de dolor, limpieza árbol traqueobronquial • IOT: PaO2 < 60 o PaCO2 > 35, imposibilidad control de dolor, dificultad manejo de secreciones, aumento trabajo respiratorio

  24. C. CIRCULACION Y CONTROL DE HEMORRAGIA • Causa mas importante de muerte secundaria a trauma • Valoración rápida de volumen sanguíneo: • Estado de conciencia • Color de piel • Pulso: femoral o carotideo • Hemorragia externa vs. Oculta • Cavidad toracoadominal • Espacio retroperitoneal por fractura de pelvis • Herida penetrante en torso • Tejidos blandos por fx. Hueso largo

  25. SHOCK: “anormalidad del sistema circulatorio con una perfusión orgánica inadecuada y falta de oxigenación tisular” a. Reconocimiento del paciente en shock: - Taquicardia - Vasoconstricción cutánea - Otros: frecuencia respiratoria, circulación en piel, presión de pulso (PAS – PAD) b. Determinación clínica del shock - Hemorrágico - No hemorrágico: a. Cardiogénico b. Neumotórax a tensión c. Neurogénico d. Séptico C. CIRCULACION Y CONTROL DE HEMORRAGIA

  26. C. CIRCULACION Y CONTROL DE HEMORRAGIA • Hemorragia: “pérdida aguda del volumen sanguíneo circulante” • Hemorragia grado I: • Pérdida de hasta 15% • Mínimos síntomas clínicos • Diuresis > 30 cc/hora • No requiere restitución de volumen • Mecanismo compensatorio de restablecimiento de volumen en 24 hrs 2. Hemorragia grado II: • Pérdida entre 15 y 30% • Taquicardia (>100), taquipnea (20-30) y disminución del pulso • SNC: ansiedad, miedo, hostilidad • Diuresis 20 a 30 cc/hora • Restitución con cristaloides

  27. C. CIRCULACION Y CONTROL DE HEMORRAGIA 3. Hemorragia grado III: • Pérdida de 30 y 40% (aprox 2000 cc) • Taquicardia (>120) y taquipnea (30-40) severas • Alteración del estado mental: confusión • Restitución con cristaloides y sangre 4. Hemorragia grado IV: • Pérdida de mas de 40% • Riesgo inminente de muerte • FC: >140 FR >40, Pr. Diastólica indetectable • SNC: letargia, depresión mental • Restitución con sangre y cristaloides • Pérdidas de mas de 50% da lugar a pérdida de conciencia, del pulso y la tensión arterial

  28. C. CIRCULACION Y CONTROL DE HEMORRAGIA TRATAMIENTO INICIAL DEL SHOCK 1. Oxigenación mayor a 95% 2. Accesos venosos: 2 catéteres periféricos calibre #16 (mínimo) en antecubitales y antebrazo 3. Soluciones isotónicas: lactato de ringer. Bolo inicial de 1 a 2 litros o 20 cc/kg en niños. “Regla del 3:1” por 1 ml del sangre se repone 3 ml de cristaloides. 4. Evaluar respuesta: estado de conciencia, diuresis y perfusión periférica.

  29. TRAUMA DE TORAX – REVISION PRIMARIA C. CIRCULACION 1. HEMOTORAX MASIVO • Acumulación masiva de 1500 cc o 200 cc/h por 2 a 4 horas • Heridas penetrantes de vasos sanguíneos o hiliares • Dx. Estado de shock, ausencia de murmullo ventilatorio, matidez • Tto: restitución de volumen y descompresión inmediata; autotransfusión • Toracotomía temprana: volumen de drenaje, requiere continuar con transfusiones

  30. TRAUMA DE TORAX – REVISION PRIMARIA 2. TAPONAMIENTO CARDIACO • Ppal causa: lesiones penetrantes • Escaso volumen: 15-20 cc • Dx: triada de Beck: aumento de presión venosa, disminución de tensión arterial, ausencia de ruidos cardiacos • Tto: pericardiocentesis, ventana pericárdica, toracotomía abierta • LEV, monitorización (elevación de onda T)

  31. D. DEFICIT NEUROLOGICO • Establecer el nivel de conciencia, reacción y tamaño pupilar del paciente • AVDI vs. Glasgow A: alerta V: respuesta a estimulo verbal D: respuesta a dolor I: inconciente • Alteración del estado de conciencia : oxigenación – perfusión, o trauma directo • Descartado compromiso por hipoxia o hipovolemia  lesión traumática del SNC 6/6: Respuesta motora 5/5: Respuesta verbal 4/4: Apertura ocular

  32. E. EXPOSICION – CONTROL AMBIENTAL • Desvestir totalmente al paciente • Cubrir con cobertores tibios  evitar HIPOTERMIA – Complicación potencialmente letal AUXILIARES DE LA REVISION PRIMARIA: • Monitorización electrocardiográfica y fisiológica • Catéteres urinarios y gástricos • Rayos X y estudios diagnósticos

  33. 4. REVISION SECUNDARIA • Iniciar una vez haya sido terminada la revisión primaria • Revisión de “cabeza a pies” 1. Historia: mecanismo de la lesión, eventos del paciente: A: alergias M: medicamentos P: patología previa L: últimos alimentos E: eventos y ambiente relacionados con el trauma

  34. 4. REVISION SECUNDARIA 2. Examen físico: • Cabeza • Maxilofacial • Cuello • Tórax • Abdomen • Periné / recto / vagina • Musculoesquelético

  35. TRAUMA DE TORAX – REVISION SECUNDARIA • LESIONES TORACICAS QUE PONEN EN PELIGRO LA VIDA • Neumotórax simple • Hemotórax • Contusión pulmonar • Lesion arbol traqueobronquial • Lesiones cardiacas cerradas • Ruptura traumática de la aorta • Lesiones traumáticas del diafragma • Lesiones que atraviesan el mediastino

  36. TRAUMA DE TORAX – REVISION SECUNDARIA • NEUMOTORAX SIMPLE • Entrada de aire al espacio virtual entre pleura visceral y parietal • Tx. Cerrado: laceración pulmonar • Dx. Sonido disminuido en lado afectado con hiperresonancia • Tto: colocación de tubo de tórax 4-5 EIC línea axilar anterior

  37. TRAUMA DE TORAX – REVISION SECUNDARIA • HEMOTORAX: • Causa mas frecuente: laceración pulmonar o ruptura de vaso intercostal o mamaria interna • Tto: tubo de tórax • Valoración de drenaje a través del tubo

  38. TRAUMA DE TORAX – REVISION SECUNDARIA • CONTUSION PULMONAR: • Lesión potencialmente letal más frecuente • Hipoxia significativa requiere de intubación y ventilación • Asociación con otras entidades médicas: EPOC, insuficiencia renal. • Monitoreo estricto

  39. TRAUMA DE TORAX – REVISION SECUNDARIA • LESION DE ARBOL TRAQUEOBRONQUIAL • Son raras, pero potencialmente fatales • 2-3 cm de la carina; mueren en lugar del accidente • Sg: hemoptisis, enfisema subcutáneo, neumotórax a tensión con desviación del mediastino • Dx. confirmatorio: broncoscopia • Tto: cirugía inmediata.

  40. TRAUMA DE TORAX – REVISION SECUNDARIA • LESION CARDIACA CERRADA • Contusión de miocardio, ruptura valvular. • Signos de taponamiento cardiaco • Dx. Inspección directa del miocardio lesionado; alteración en EKG, hipotensión • RUPTURA TRAUMATICA DE AORTA • Causa de muerte súbita en accidentes en auto o caída de grandes alturas • Laceración cerca de ligamento arterioso • Rx de tórax - aortograma

  41. TRAUMA DE TORAX – REVISION SECUNDARIA • Ensanchamiento de mediastino • Obliteración de botón aortico • Desviación traquea a la derecha • Obliteracion de ventana aortopulmonar • Depresión bronquio fuente izquierdo • Ensanchamiento franja paratraqueal • Gorra apical • Hemotórax izquierdo • Fractura de 1-2 costilla o del omoplato

  42. TRAUMA DE ABDOMEN • Mecanismo de lesión a. Trauma cerrado: - Ruptura de órganos sólidos o huecos; por desaceleración (órganos sólidos) - Bazo (40-55%), hígado (35-45%), hematoma retroperitoneal (15%) b. Trauma penetrante: - HPACP: Hígado (40%), intestino delgado (30%), diafragma (20%) y colon (15%) - Arma de fuego: intestino delgado (50%), colon (40%), higado (30%), vasos abdominales (25%)

  43. TRAUMA DE ABDOMEN • Examen Físico: • Inspección, auscultación, percusión, palpación • Evaluación de heridas: explorarla para valorar profundidad y si la cavidad peritoneal ha sido penetrada • Estabilidad pélvica: valorar solo una vez; maniobra de “compresión-distracción” • Valorar signos de ruptura uretral, examen rectal.

  44. TRAUMA DE ABDOMEN • ESTUDIOS EN TRAUMA CERRADO 1. Lavado peritoneal diagnóstico • Sensibilidad del 98% en caso de sangrado intraperitoneal • Paciente hemodinámicamente inestable ante las siguientes indicaciones: a). cambios en estado de conciencia b). cambios en la sensibilidad c). lesión de estructuras adyacentes d). examen físico dudoso • Positivo: > 100000 eritrocitos/mm3 o >500 leucocitos, gram con presencia de bacterias • Si se aspira sangre, contenido intestinal, fibras vegetales o bilis: laparotomía

  45. LAVADO PERITONEAL DIAGNOSTICO

  46. TRAUMA DE ABDOMEN 2. Ultrasonido diagnóstico: • Detecta presencia de hemoperitoneo • Rápido, no invasivo y seguro • Exploración de saco pericárdico, fosa hepatorrenal, fosa esplenorrenal y pelvis. • Segundo control a los 30 minutos. • Sensibilidad de 86-97% 3. Tomografía axial computarizada: • Uso en pacientes hemodinámicamente estables • Sensibilidad de 92-98% • Costoso, consume tiempo

  47. TOMOGRAFIA

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